PSORIASIS

WAT IS PSORIASIS?

Psoriasis is een veelvoorkomende niet-besmettelijke huidaandoening met rode en schilferende plekken, vooral op de ellebogen, de knieën en het behaarde hoofd. Bij het ontstaan speelt erfelijke aanleg een belangrijke rol. Daarnaast kunnen andere factoren, zoals infecties, beschadiging van de huid en medicijnen, de ontwikkeling van psoriasis beïnvloeden. Psoriasis kan door behandeling aanzienlijk verbeteren, maar geen enkele therapie kan de huidziekte definitief genezen.

HOE ONTSTAAT PSORIASIS ?

De precieze oorzaak van psoriasis is niet bekend, maar een erfelijke aanleg is zeker belangrijk. Zo komt psoriasis vaker voor bij familieleden van mensen die zelf ook psoriasis hebben. Bij mensen met deze aanleg kunnen diverse zogeheten omgevingsfactoren psoriasis laten uitbreken of een bestaande psoriasis verergeren. Voorbeelden hiervan zijn beschadiging van de huid, infecties, geneesmiddelen, blootstelling aan zonlicht, hormonale factoren, psychologische stress, alcohol en roken.

WAT ZIJN DE VERSCHIJNSELEN ?

De eerste afwijkingen van psoriasis kunnen op elke leeftijd ontstaan. Er zijn twee leeftijdscategorieën waarin psoriasis relatief vaak opkomt: van 16-21 jaar en van 57-60 jaar. De meest voorkomende vorm van psoriasis wordt plaque psoriasis genoemd. Kenmerkend hiervoor zijn rode schilferende plekken met een scherpe begrenzing. De mate van schilfering wisselt en de kleur is zilverwit. De plekken variëren in grootte van 1 tot enkele centimeters. Door samenvloeien ontstaan soms grote plakkaten die ronde of andere, soms bizarre, vormen kunnen aannemen (psoriasis figurata). Het aantal plekken varieert van 1 tot meer dan 100. De psoriasisplekken kunnen op elke plaats voorkomen, maar vooral op de ellebogen, de knieën, het behaarde hoofd, en de huid onderop de rug (het sacrum).
Op het behaarde hoofd kunnen gewone psoriasisplekken voorkomen, maar ook kan het hoofd helemaal onder de schilfers zitten. Een enkele keer kan het haar daardoor wat uitvallen. Psoriasis in de plooien (liezen, oksels, bilspleet, navel, plooi onder de borsten, buikplooi, plooi achter de oren) heet psoriasis inversa. De schilfering is daarbij meestal aanzienlijk minder of afwezig. Pijnlijke kloven komen vooral in de bilspleet voor. Op de handpalmen en voetzolen kan psoriasis gepaard gaan met zeer pijnlijke kloven.
Bij 25-50% van alle mensen met psoriasis doen ook de nagels mee in het proces. Een nagelpsoriasis kan zich op diverse manieren uiten, maar meestal als putjes in de nagelplaat, oranje-gele vlekken onder de nagel en loslating van de nagels aan de uiteinden (onycholysis).
Bij een aantal mensen met psoriasis (de schattingen variëren tussen de 5 en 30%) kunnen er gewrichtsontstekingen ontstaan, vooral van de kleine gewrichtjes van de handen en de voeten. Dit heet artritis psoriatica.
Daarnaast zijn er nog enkele andere vormen van psoriasis: psoriasis guttata, psoriasis pustulosa en psoriasis erytrodermie. Bij psoriasis guttata ontstaat in een korte periode een uitslag van kleine psoriasisplekjes, vooral bij kinderen en jonge volwassenen en meestal na een keelinfectie.
Psoriasis pustulosa is een vorm van psoriasis waarbij pustels (etterpuistjes) voorkomen. Bij psoriasis erytrodermie is (nagenoeg) de gehele huid aangedaan met psoriasis.

HOE WORDT DE DIAGNOSE GESTELD ?

De diagnose kan meestal worden gesteld op de kenmerkende afwijkingen. In een enkel geval zal onder plaatselijke verdoving een stukje huid weggenomen worden voor microscopisch onderzoek (een biopt).

WAT IS DE BEHANDELING ?

Er zijn 3 vormen van behandeling:

1. Lokale therapie.

Hierbij worden medicijnen, meestal in de vorm van een crème of zalf, op de psoriasisplekken aangebracht. Tot deze geneesmiddelen voor lokaal gebruik horen de vitamine D3-afgeleiden calcipotriol en calcitriol, de cortico-steroïden (bijnierschorshormonen), ditranol (= cignoline), koolteer en salicylzuur.

2. Lichttherapie.

Hierbij wordt gebruik gemaakt van ultraviolet licht, soms in combinatie met medicijnen. Tot deze behandelingen behoren UVB en PUVA.

3. Systemische therapie.

Hierbij worden de geneesmiddelen als tabletten of capsules door de mond ingenomen of in de huid ingespoten. Tot de systemische therapieën behoren methotrexaat, ciclosporine, acitretine, fumaraten en de biologische geneesmiddelen etanercept en efalizumab.

De meeste mensen met psoriasis worden behandeld met lokale therapie. Helpt dit onvoldoende, dan kan UVB therapie worden toegevoegd. PUVA therapie en systemische behandelingen kunnen soms aanleiding geven tot ernstige bijwerkingen. Daarom komen deze behandelingen alleen in aanmerking voor mensen met ernstige en uitgebreide psoriasis. Er worden bij deze vormen van therapie diverse maatregelen getroffen (bijvoorbeeld regelmatige bloedcontrole) om ernstige bijwerkingen te voorkomen.

LOKALE THERAPIE

Vitamine D3-afgeleiden
In Nederland zijn de vitamine D3-afgeleiden calcipotriol (merknaam Daivonex) en calcitriol (merknaam Silkis) beschikbaar. Deze middelen moeten tweemaal per dag worden aangebracht en hebben bij psoriasis een goede effectiviteit, maar de plekken blijven soms wel wat rood. Deze behandeling wordt vaak gecombineerd met corticosteroïden. Er is ook een combinatiepreparaat beschikbaar dat beide componenten (calcipotriol en corticosteroiden) bevat (merknaam Dovobet). De meest voorkomende bijwerking is irritatie van de huid, die optreedt bij 20% van de mensen, vooral op het gezicht en in de plooien. Wanneer er te veel van de zalf of crème gebruikt wordt, dan kan het geneesmiddel in het bloed terecht komen en dan problemen veroorzaken. Dat kan voorkomen worden door niet meer te smeren dan de maximaal toegestane hoeveelheid.

Corticosteroïden
Corticosteroïden zijn geneesmiddelen die zijn afgeleid van bijnierschorshormonen, die ieder mens zelf aanmaakt. Corticosteroïden zijn er als lotion, crème, zalf en gel. Er zijn 15 verschillende fabrieksmerken en ook zijn er corticosteroïdpreparaten die door de apotheek gemaakt worden. Sommigen werken zeer sterk, anderen zijn veel zwakker.

De corticosteroïden worden veel gebruikt bij de behandeling van psoriasis. Vooral de sterkere preparaten zijn namelijk zeer effectief en werken snel.
Bij de behandeling van psoriasis met corticosteroïden wordt onderscheid gemaakt tussen een beginfase en een onderhoudsfase. In de beginfase wordt het geneesmiddel gedurende enkele weken 1 of 2 maal per dag aangebracht. In de onderhoudsfase wordt het middel nog slechts 3-4 dagen per week aangebracht en wel eenmaal per dag. Een veel gebruikt schema is drie (of vier) opeenvolgende dagen per week, gevolgd door 4 (of 3) dagen geen behandeling of een therapie anders dan met corticosteroïden. 

Bij veel mensen bestaat een grote angst voor het gebruik van corticosteroïden. Dat komt omdat iedereen wel eens gehoord heeft van de bijwerkingen van deze geneesmiddelen. Inderdaad zijn sommige bijwerkingen niet zeldzaam en kunnen soms ook ernstige bijwerkingen optreden. De corticosteroïden worden echter al zeer lang gebruikt en door op de juiste wijze te behandelen kunnen ernstige en onherstelbare behandelingen eigenlijk altijd worden voorkomen. Men hoeft dus echt niet bang te zijn voor behandeling met corticosteroïden.
Er worden twee soorten bijwerkingen onderscheiden: lokale bijwerkingen (van de huid zelf) en systemische bijwerkingen. Lokale bijwerkingen (op de plaats waar de zalf gesmeerd wordt) worden vooral gezien wanneer er langdurig en elke dag gesmeerd wordt. De meest voorkomende bijwerkingen zijn verdunning van de huid en fijne adertjes op het gezicht. De kans hierop wordt sterk verminderd door na een aantal weken over te gaan op 3-4 dagen per week behandelen. Systemische bijwerkingen kunnen ontstaan wanneer ten gevolge van langdurige behandeling met (te) grote hoeveelheden corticosteroïden er (te) veel daarvan door de huid wordt opgenomen en in het bloed terecht komt. De kans hierop is het grootst bij kinderen. Het gevolg kan remming van de lengtegroei zijn. Wanneer men zich houdt aan de instructies van de dermatoloog zijn systemische bijwerkingen eigenlijk altijd te voorkomen.

Ditranol
Ditranol (synoniem: cignoline) is een effectief middel voor de behandeling van psoriasis, maar heeft als nadelen dat het de huid kan irriteren en dat het vlekken geeft in kleding, beddengoed en meubilair. Ditranol wordt als zogenaamde korte contacttherapie toegepast. Dat houdt in dat de crèmes al na korte tijd worden afgewassen. Men begint met een crème met een lage concentratie ditranol en hoogt de concentraties geleidelijk op. De tijd dat de crème blijft zitten wordt geleidelijk verlengd tot maximaal 45 minuten, afhankelijk van of irritatie optreedt. Voor het bereiken van een goed resultaat is een intensieve begeleiding door de dermatoloog nodig. De behandeling wordt tegenwoordig vooral in dagbehandelcentra toegepast. Ernstige bijwerkingen treden nooit op.

Koolteer
Koorteer wordt al meer dan een eeuw gebruikt voor de behandeling van psoriasis, vooral in combinatie met ultraviolet licht bestralingen. Teer is smerig en het ruikt onaangenaam. Ofschoon het kankerverwekkende stoffen bevat, lijkt het niet erg gevaarlijk te zijn. Teer wordt in Nederland niet veel meer gebruikt, behalve als medicinale shampoo (merknaam Denorex RX).

Salicylzuur
Salicylzuur is een geneesmiddel dat de overmatige schilfering, die kenmerkend is voor psoriasis, losmaakt. Daardoor kunnen andere geneesmiddelen en ultraviolette straling dieper in de psoriasisplekken binnendringen en dus beter werken. Salicylzuur wordt daarom vaak toegevoegd aan andere geneesmiddelen, vooral corticosteroïden.

LICHTTHERAPIE

Lichttherapie is ontstaan uit de ervaring dat veel mensen met psoriasis baat hebben bij blootstelling van hun plekken aan zonlicht. Bij lichttherapie worden mensen met psoriasis behandeld met ultraviolette stralen. Er zijn twee vormen van lichttherapie: UVB en PUVA.

UVB
UVB is de afkorting van ultraviolet B. UVB therapie kan poliklinisch of in dagbehandel-centra worden toegepast. Daarnaast is er de mogelijkheid om de lampen (tijdelijk) thuis te krijgen. In de eerste behandelsessie wordt kortdurend bestraald om verbrandingen te voorkomen. Geleidelijk aan wordt de bestralingsduur verlengd.
UVB is voor psoriasis een zeer effectieve behandeling. Voor het bereiken van een goed resultaat zijn gemiddeld 25-30 bestralingen nodig, die driemaal per week gegeven worden. Bijwerkingen die tijdens de therapie kunnen optreden zijn roodheid, verbranding van de huid, droge huid met jeuk, opvlammen van een koortslip en oogontsteking. Bij langdurige behandeling kan de huid vroegtijdig verouderen en is er misschien wat meer kans op het ontstaan van bepaalde vormen van huidkanker.

PUVA
PUVA is een afkorting van Psoraleen-UVA. Deze lichtbehandeling bestaat uit een combinatie van bestraling met ultraviolet licht van het type UVA en psoralenen. Psoralenen zoals methoxsaleen zijn geneesmiddelen die de huid extra gevoelig maken voor de inwerking van de UVA straling. Het methoxsaleen wordt als tabletten of capsules gegeven (merknamen Oxsoralen, Geroxalen). In dagbehandelcentra en academische ziekenhuizen kan ook Bad-PUVA worden toegepast, waarbij het medicijn in het badwater wordt gedaan. Belichting met UVA gebeurt meestal in belichtingscabines.
In de eerste behandelsessie wordt, om verbrandingen te voorkomen, kortdurend bestraald en geleidelijk aan wordt de bestralingsduur opgevoerd. PUVA is voor psoriasis een zeer effectieve behandeling. Voor het bereiken van een goed resultaat wordt 2-3 keer per week behandeld gedurende 6-10 weken. De meest voorkomende bijwerkingen van PUVA op de huid zijn jeuk, droge huid, verbranding van de huid (soms met blaren) en opvlammen van een koortslip. De capsules en tabletten willen nog wel eens misselijkheid, diarree en hoofdpijn veroorzaken. Bij langdurige behandeling kan de huid vroegtijdig verouderen en neemt de kans op het ontstaan van sommige vormen van huidkanker toe. Daarom wordt PUVA ook nooit langdurig gegeven.

SYSTEMISCHE THERAPIE

Methotrexaat
Methotrexaat tabletten (merknamen Emthexate, Ledertrexate) worden gebruikt voor de behandeling van ernstige chronische plaquepsoriasis, die niet op andere methoden reageert. Met deze behandeling kan een goed resultaat bereikt worden. Nadeel is dat bijwerkingen zoals misselijkheid, braken en diarree vaak optreden. Methotrexaat kan daarnaast de aanmaak van rode en witte bloedcellen in het beenmerg onderdrukken en de lever beschadigen.

Ciclosporine
Ciclosporine (merknaam Neoral) is ook een effectief middel bij psoriasis. Het effect op psoriasis is afhankelijk van de dosering: een hogere dosering leidt tot een beter en sneller resultaat, maar ook tot meer bijwerkingen. De meest voorkomende bijwerkingen zijn hoge bloeddruk en beschadiging van de nieren.

Acitretine
Acitretine (merknaam Neotigason) is een geneesmiddel dat is afgeleid van vitamine A. Van alle systemische behandelingen is acitretine de minst effectieve. De werkzaamheid kan aanzienlijk verbeterd worden door acitretine te combineren met PUVA of UVB.
Bij nagenoeg iedereen die met acitretine behandeld wordt zullen bijwerkingen optreden. De meest voorkomende daarvan zijn droge huid, droge slijmvliezen (neus, ogen), jeuk, schilfering, plakkerige huid, neusbloedingen, haaruitval, en nagelafwijkingen. Daarnaast komen hoofdpijn en spier- en gewrichtspijnen regelmatig voor. Acitretine kan de lever beschadigen en verhoogt het vetgehalte in het bloed. Een zeer ernstige bijwerking is dat het middel de ongeboren vrucht van zwangere vrouwen kan misvormen.

Fumaraten
De behandeling met fumaraten in de vorm van tabletten is in Nederland niet geregistreerd. Het gevolg daarvan is dat de dermatoloog een zogeheten artsenverklaring moet ondertekenen en dat de medicijnen niet door alle zorgverzekeraars vergoed worden. De fumaraten geven bij een aantal mensen met psoriasis een goed resultaat. De voornaamste bijwerkingen zijn opvliegers en maagdarmklachten (misselijkheid, braken, diarree). Ernstige maagdarmklachten zijn regelmatig een reden om de behandeling te staken.

Biologicals
Sinds 2004 zijn er biologische geneesmiddelen (monoclonale antistoffen) beschikbaar gekomen voor de behandeling van psoriasis. Dit zijn zeer effectieve maar ook zeer dure geneesmiddelen. Daarnaast remmen ze het afweersysteem. Daarom mogen ze alleen worden voorgeschreven bij ernstige psoriasis, waarbij gewone behandelingen zoals methotrexaat of ciclosporine niet helpen of niet meer kunnen vanwege bijwerkingen. Voorbeelden van biologicals (ook wel biologics genoemd) voor psoriasis zijn infliximab (merknaam Remicade), etanercept (merknaam Enbrel), adalimumab (merknaam Humira) en ustekinumab (merknaam Stelara). Voor meer informatie zie de folder biologicals bij psoriasls.

WAT KUNT U ZELF NOG DOEN ?

 
Het vet houden van de huid met crèmes en zalven is goed voor de huid. Ook baden met toevoeging van badolie is nuttig. Probeer niet te krabben, omdat daardoor soms nieuwe psoriasisplekken kunnen ontstaan. Het is natuurlijk gemakkelijker gezegd dan gedaan, maar probeer u er bij neer te leggen dat u psoriasis heeft en dat de aandoening door behandeling weliswaar aanzienlijk verbeterd kan worden, maar daardoor niet zal genezen. Streef bij het behandelen van uw psoriasis niet naar perfectie, dat zal vaak tot frustratie leiden. Probeer u zo goed mogelijk te houden aan de instructies die u van de dermatoloog en ander medisch personeel heeft gekregen. Als u dat niet doet, kan dat de werkzaamheid van de behandeling verminderen, maar het kan soms ook tot meer bijwerkingen en mogelijk gevaarlijke situaties leiden.

2010