ZIEKTE
VAN RENDU-OSLER-WEBER
INLEIDING
De ziekte van Rendu-Osler-Weber (ROW) is een erfelijke ziekte van de
bloedvaten met een geschat voorkomen van 1 op 10.000 Nederlanders. Deze
beschrijving geeft enige beknopte informatie omtrent ROW, omdat kennis
over deze zeldzame ziekte vaak gering is. Meer informatie vindt U in de
patiëntenbrochure van de Vereniging van Vaatpatiënten (zie adressen
onderaan deze pagina). De aandoening ROW staat ook bekend onder de naam
hereditaire hemorrhagische teleangiëctasieën.
GENETICA
ROW is dominant erfelijk en niet geslachtsgebonden, dat wil zeggen, dat
zowel de vader als de moeder het foute (gemuteerde) gen kan doorgeven en dat de kans 50% is
dat een kind van een ouder die de ziekte heeft de ziekte krijgt. De
genetische basis ligt in mutaties op chromosoom 9 óf 12. Een mutatie op
chromosoom 9 leidt tot een vorm (ROW-1) met frequente afwijkingen van
longen en hersenen. Mutatie van chromosoom 12 leidt tot een vorm
(ROW-2), waarbij voornamelijk huid en slijmvliezen zijn aangetast.
ZIEKTEBEELD
ROW wordt gekenmerkt door het ontstaan van directe verbindingen tussen
slagaders en aders, waarbij de haarvaten ontbreken. Kleine verbindingen
(telangiëctasieën) komen voor op de huid (gelaat en vingers) en de
slijmvliezen (lippen, mond, neus). Bloedneuzen komen dan ook frequent
voor (90%) en kunnen meestal al op jonge leeftijd beginnen. De
huidafwijkingen ontstaan gewoonlijk na de puberteit en nemen in ernst
toe. Telangiëctasieën van het maagdarmkanaal bestaan bij circa 30% van
de ROW-patiënten en leiden vooral op middelbare leeftijd tot
bloedverlies en bloedarmoede.
Grotere verbindingen tussen slagaders en aders (arterioveneuze
malformaties, AVM) komen voor in de long (PAVM) in 35% bij ROW-1 en in
10% bij ROW-2, in de
hersenen (CAVM) in 10-15% en in de lever (HAVM) in 3-5%.
De meest bedreigende lokalisatie is de PAVM, die vooral na de puberteit
en in de zwangerschap in grootte toeneemt. Enerzijds leidt de PAVM tot
“shunting”, waardoor tekort aan zuurstof en een verminderde
inspanningstolerantie (eerder moe) bestaan. Anderzijds kunnen – al dan
niet geïnfecteerde – stolsels het filter van de longhaarvaten
passeren en bijvoorbeeld leiden tot afsluiting van been- of hersenvaten
(embolieën) òf tot een ontsteking (abces), waarbij met name het
hersenabces gevaarlijk is.
Dergelijke embolieën komen bij onbehandelde PAVM tot 50% voor.
Tenslotte kan de PAVM tot bloeding (in de luchtpijp of borstholte)
leiden.
Meestal zijn er geen klachten tot een complicatie optreedt.
CAVM heeft een geschatte bloedingskans van 0.5% per jaar. Tevoren
bestaan er meestal geen klachten, soms toevallen. Migraine komt veel
voor bij ROW, maar wijst in de regel niet op CAVM.
HAVM kan door “shunting” leiden tot verhoogde druk in de
longslagader en hartzwakte. Er is dan een vaatgeruis over de lever
hoorbaar.
DIAGNOSE
Hoewel ROW een aangeboren ziekte is, ontstaan de eerste symptomen
(meestal bloedneuzen) gewoonlijk op de kinderleeftijd tussen het 10e en
15e jaar. Bloedneuzen zijn echter geen vereiste voor de diagnose.
Omgekeerd vormen bloedneuzen en ROW bij één van de ouders onvoldoende
reden om de diagnose (bij een kind) te kunnen stellen.
De
klinisch diagnose wordt namelijk gesteld op de combinatie van verwantschap én
bloednezen én de aanwezigheid van typische telangiëctasieën op de
gebruikelijke plaatsen òf de aanwezigheid van een AVM. Kennis omtrent het
aspect van de telangiëctasieën is noodzakelijk. Bij volwassenen kan de
diagnose soms niet met zekerheid worden gesteld of verworpen. Bij kinderen
bestaat vaker onzekerheid. Gelukkig is bij het overgrote deel van de ruim 100
Nederlandse families met ROW de mutatie van het gen bekend. In deze families kan
dus d.m.v. DNA-onderzoek van het bloed de genetische (erfelijke) diagnose worden
gesteld dan wel verworpen.
SCREENING
Aan
patiënten met de ziekte, maar ook aan hun familieleden, wordt geadviseerd zich
te laten screenen op het bestaan van de ziekte en/of op gevaarlijke locaties
elders in het lichaam. Hierbij bestaat de mogelijkheid ook DNA-onderzoek te
laten verrichten. Om begrijpelijke redenen wordt er onderscheid gemaakt in het
screeningsprogramma bij volwassenen en kinderen.
Kinderen
De
screening dient reeds op de kinderleeftijd te geschieden om complicaties van een
PAVM te voorkomen. Belangrijke PAVM’s kunnen redelijkerwijs worden uitgesloten
met een gewone röntgenfoto van de longen en zuurstofmeting met een kapje over
de vinger (oxymetrie). Dit onderzoek is niet vervelend of pijnlijk voor
kinderen. Op jeugdige leeftijd is het soms mogelijk om de diagnose ROW al te
stellen. Meestal ontbreken namelijk de typische telangiëctasieën, terwijl de
ziekte wel aanwezig is. Daarom is hernieuwd onderzoek nodig om na enkele jaren
het onderzoek te herhalen, na de puberteit, tenzij DNA-onderzoek (dit betekent
wel bloedafname) de ziekte heeft uitgesloten. Omdat longafwijkingen in de
zwangerschap aanzienlijk kunnen toenemen is een herhaling van het onderzoek
belangrijk vòòr een eventuele zwangerschap.
Volwassenen
Het onderzoek bij volwassenen is uitgebreider en bestaat uit algemeen
lichamelijk onderzoek, eventueel aangevuld met microscopisch onderzoek
van de nagelriem en onderzoek door de KNO-arts. Voorts wordt bloed
afgenomen en een longfoto gemaakt. Als de diagnose ROW aannemelijk is,
kunnen PAVM en CAVM met bepaalde onderzoekstechnieken, (PAVM:
zuurstofmeting in het bloed, geluidsonderzoek van het hart + contrast,
borstfoto, longscan; CAVM: CT-scan, MRI, intraveneuze angiografie) met
redelijke betrouwbaarheid worden uitgesloten.
BEHANDELING
Behandeling van bloedneuzen d.m.v. dichtbranden of laserstralen heeft
helaas meestal slechts tijdelijk effect, zodat herhaling vaak nodig is.
In ernstige gevallen valt operatie, embolisatie of behandeling met
hormonen te overwegen. Afsluiting van de neusingangen, door bijvoorbeeld
een siliconenprothese of pleister, geeft ook minder bloedingen. Bij
ernstige acute bloedingen zal tamponade voor enkele dagen, m.b.v.
Merocel tampons, nodig zijn.
Bloedende telangiëctasieën van het maagdarmkanaal komen in aanmerking
voor behandeling met laserstralen en eventueel hormonen.
PAVM met een toevoerend vat met een doorsnede groter dan 3 mm dient
altijd te worden behandeld met embolisatie. Embolisatie is afsluiting
van de toevoerende slagader door middel van spiraaltjes. Dit geschiedt
via een catheter in de lies onder plaatselijke verdoving. De resultaten
van embolisatie zijn zeer goed, maar kennis en ervaring met de procedure
zijn noodzakelijk. Embolisatie dient alleen in gespecialiseerde centra
te geschieden. Eén van de belangrijkste adviezen bij PAVM is dat patiënten
met al of niet geëmboliseerde PAVM uit voorzorg antibiotica moeten
gebruiken bij niet-steriele ingrepen (zoals bijv. het trekken van een
kies bij de tandarts). In die situaties is het denkbaar dat bacteriën
in de bloedbaan kunnen komen en via de bloedbaan verspreid worden en op
die manier abcessen elders in het lichaam kunnen veroorzaken. Het
gebruik van antibiotica is ook aan te raden bij patiënten bij wie PAVM niet met
zekerheid zijn uitgesloten.
CAVM kunnen meestal met een kans van 80% op succes worden behandeld
middels een speciale vorm van bestraling. De plaats van embolisatie of
operatie staat ter discussie.
HAVM zijn moeilijk te behandelen. De keuze bestaat uit
levertransplantatie of embolisatie.
POLIKLINISCHE CONTROLE
Patiënten met al of niet behandelde PAVM worden geadviseerd éénmaal
per jaar voor controle te komen.
Patiënten zonder PAVM dienen zich regelmatig, eens per 3 tot 5 jaar, te
laten controleren, tenzij er bijkomende problemen zijn, zoals ernstige
bloedneuzen, darmbloeding, CAVM of HAVM.
SAMENVATTING
ROW is een erfelijke vaatziekte, waardoor 50% van de kinderen van een
patiënt de ziekte zal hebben. Patiënten met ROW kunnen klachten van
vrijwel elk orgaan hebben, maar ook klachtenvrij zijn en toch
bijvoorbeeld de gevaarlijke longlokalisatie hebben.
Screening van familieleden – voor de zwangerschap – is zinvol, omdat
de gevaarlijke lokalisaties in longen en hersenen goed zijn te
behandelen en mogelijke complicaties worden voorkomen.
In het St. Antonius ziekenhuis te Nieuwegein en het Martini ziekenhuis
te Groningen bestaan multidisciplinaire werkgroepen ROW. Beide werken
samen t.a.v. screening, registratie, protocollering en behandeling van
ROW.
PATIËNTENVERENIGINGEN EN OVERIGE INFORMATIE
De
Hart&Vaatgroep (www.hartenvaatgroep.nl
Dr.
J.J. Mager, en R.J. Snijder,
longartsen / Dr. F.J.M. Disch, KNO-arts
St.
Antonius ziekenhuis, Rendu-Osler kliniek
Koekoekslaan
1
3435
CM NIEUWEGEIN
Dr.
J.W.G. van Putten, longarts / Dr. J.M.H. van der Beek, KNO-arts / mw. M.
Kerstjens, klinisch geneticus RUG
Martini
Ziekenhuis, Rendu-Osler kliniek
Postbus
30033
9700
RM Groningen
2009