PSORIASIS VULGARIS (en topografische varianten: psoriasis capitis, guttata, inversa, unguium)

codes 0696.1018 / L40.0

Psoriasis vulgaris (gewone psoriasis) is de term voor de klassieke psoriasis, met scherp begrensde verheven erythemato- papulo-squameuze lesies (plaques, papels) van wisselende grootte op de voorkeurslokalisaties (strekzijde elleboog en knie, vaak symmetrisch, stuit boven bilspleet, behaarde hoofd, rond de navel). Psoriasis kan over het gehele lichaam aanwezig zijn (erytrodermie) en kent topografische varianten en morfologische varianten.

Psoriasis capitis, psoriasis unguium, psoriasis inversa en psoriasis artropathica (of artritis psoriatica) kunnen voorkomen in het kader van een psoriasis vulgaris, maar ook geïsoleerd. Acrodermatitis continua (Hallopeau) komt vaak geïsoleerd voor. De term psoriasis pustulosa palmoplantaris geeft verwarring, het is beter om psoriasis palmoplantaris te gebruiken voor een patiënt met echte bewezen psoriasis aan de handpalmen of voetzolen, en de term pustulosis palmoplantaris (Andrews Barber) voor het typische beeld met pustels van wisselende grootte palmoplantair. De ziekte van Andrews Barber is een aparte entiteit. 

Psoriasis komt bij 2-4% v.d. Nederlandse bevolking voor. Het kan op elke leeftijd beginnen, ongeacht of het in de familie voorkomt, en heeft een chronisch karakter. De etiologie is nog steeds onderwerp van studie. Een verhoogd aantal cellen is in deling en er is abnormale uitrijping van epidermale cellen (hyperkeratose, parakeratose (kaarsvetfenomeen), wisselende acanthose, hoogoplopende dermale papillen (puntbloedinkjes), geen stratum granulosum). Als luxerende factoren worden o.a. genoemd beta- blokkers, ACE-remmers, lithiumcarbonaat, chloroquin, infecties m.n. streptokokken, trauma van de huid (Köbnerfenomeen) en psychosociale stress.

 

psoriasis vulgaris	psoriasis vulgaris	psoriasis capitis	nagelpsoriasis (pustels)

 
Therapie

De voorkeur voor een bepaalde therapie wordt mede bepaald door gebruiksvriendelijkheid en bijwerkingsprofiel. In eerste instantie probeert men uit te komen met lokale therapie, tenzij de psoriasis zeer uitgebreid is. Meestal een klasse III-IV corticosteroïd of een combinatie preparaat (Diprosalic, Dovobet). Indien lokale therapie onvoldoende effectief is, of te veel bijwerkingen geeft of te bewerkelijk wordt voor de patiënt, is lichttherapie de volgende stap. Meestal is dat UVB TL-01 (smalspectrum UVB). PUVA is ook een optie, maar kan meer bijwerkingen opleveren vanwege de psoralenen. In het algemeen probeert men niet vaker dan 1 keer per jaar een lichttherapie kuur te geven, om de UV-belasting van de huid te beperken, maar in bijzondere gevallen kan men daar van afwijken. Als ook lichttherapie, al dan niet gecombineerd met dagbehandeling (licht, teer, bad) niet meer helpt dan is systemische therapie de volgende stap. Voor de introductie van de biologicals zijn de conventionele systeemtherapieën wel eens in een voorkeursvolgorde gezet op grond van werking en bijwerking. Zowel expert-based als evidence based is die volgorde MTX, ciclosporine, neotigason, fumaarzuur, prednison. Neotigason en fumaarzuur staan op een lagere plaats omdat ze niet bij iedereen even goed werken, maar als ze werken en goed verdragen worden kan men er langdurig mee doorgaan. Werkt een bepaalde therapie niet (meer) dan wordt een andere gekozen (het principe van de rotational therapy), in een latere fase kan dezelfde therapie weer wel werken. Indien de conventionele middelen niet werken of teveel bijwerkingen hebben, en de patiënt heeft een plaque type psoriasis van voldoende ernst, dan komen de biologicals in aanmerking. Dit zijn ook de vergoedingscriteria, biologicals zijn zeer dure geneesmiddelen. Patiënten prefereren de biologicals vanwege het gebruiksgemak en de kwaliteit van leven die ze er voor terugkrijgen boven alle andere therapieën. Toch staan de biologicals op de laatste plaats, vanwege de kosten, maar niet alleen daarom. Ze beïnvloeden het immuunsysteem, met enkele consequenties om rekening mee te houden. Als de kosten geen enkele rol zouden spelen, zouden de biologicals ook op de laatste plaats staan. Van de biologicals was Enbrel (etanercept) het eerste poliklinische middel, waardoor veel patiënten daar mee begonnen zijn, en mee door zijn gegaan zolang het bleef werken. Enbrel veroorzaakt weinig problemen zoals antistofvorming. Humira (adalimumab) kwam daarna, sinds 2009 is ook Stelara (ustekinumab) beschikbaar. De voorkeursvolgorde in 2011 was adalimumab (omdat dat maar eens in de 14 dagen hoeft en gemiddeld goedkoper is), dan etanercept, en dan ustekinumab (dat zijn plaats nog moet verdienen). Infliximab werd meestal achter de hand gehouden als laatste keuze, omdat patiënten hiervoor opgenomen moeten worden, er vaker antistofvorming optreedt dan bij adalimumab of etanercept, maar vooral omdat het uit het ziekenhuisbudget moet worden betaald. Vanaf 2012 worden alle TNF-remmers en ustekinumab overgeheveld naar het ziekenhuisbudget en dan zullen financiële motieven de volgorde weer anders gaan beïnvloeden.

 

Lokale therapie:	Lichttherapie:
corticosteroïden	UVB
corticosteroïden + salicylzuur	PUVA
calcipotriol en calcitriol	zonlicht
corticosteroïden + calcipotriol	lokale PUVA
teerpreparaten	Zon en Zee kuren (Heliobalneo-thalasso-therapie,
cignoline	zoals b.v. Nieuwe Schans, Dode Zee)
Systemische therapie:	Combinaties:
methotrexaat	Teer + cignoline
ciclosporine	Retinoïden + PUVA (Re-PUVA)
Neotigason (acitretine)	Teer - PUVA (Goeckermann)
fumaarzuur	Teer + baden + PUVA/UVB
prednison (geen eerste keuze, reboundfenomeen)	(dagbehandeling)
Biologicals
Enbrel (etanercept)
Humira (adalimumab)
Stelara (ustekinumab)
Remicade (infliximab)

26-03-2011 (JRM) -  www.huidziekten.nl