De keuze van de antibiotica wordt afgestemd op het klinisch beeld en de gekweekte bacteriën, waarbij men rekening moet houden met niet-representatieve kweekuitslagen. Bij nog onbekende kweek kiest men een breed middel of een combinatie van antibiotica, gericht op de meest voorkomende bacteriën (zie tabel 1). Bij ernstige infecties worden hogere doseringen aanbevolen (zie tabel 2). Voor sommige antibiotica betekent dit dat intraveneuze toediening nodig is (zie tabel 4). Sommige antibiotica dringen ook in orale vorm goed door in alle weefsels en botten, in voldoende hoge dosering (zie tabel 3). Bij osteomyelitis wordt geadviseerd niet alleen hoog, maar ook langdurig (minimaal 6 weken) te behandelen. Compromissen zoals eerst 2 weken i.v. behandelen en dan 4 weken of langer oraal voortzetten zijn mogelijk. Goede evidence based richtlijnen niet voorhanden, de diversiteit en de complexiteit van de diabetische voetulcera maakt dit soort onderzoek ook moeilijk. Gentamycine of tobramycine i.v. zijn effectieve middelen bij o.a. Pseudomonas, maar ook vrij toxisch, m.n. ototoxisch. Het risico kan worden beperkt door de dagdosering in 1 gift te geven en de duur te beperken tot 3-5 dagen.   

 Tabel 1. Meest frequent gekweekte bacteriën uit weefsel en bot bij de geïnfecteerde diabetische voet

Aerobe bacterïen:

Anaerobe bacterïen:

Gram-positief

Staphylococcus aureus 

Streptococcus species 

Enterococcus species 

Corynebacterium

Bacillus species

Gram-positief

Peptococcus species

Peptostreptococcus sp

Clostridium species

Gram-negatief

Proteus species 

Enterobacter species 

Escherichia coli 

Klebsiella species

Pseudomonas aeruginosa

Morganella morganii

Serratia marcescens

Acinetobacter

Bacillus species

Gram-negatief

Bacteroides fragilis

Bacteroides species

 Tabel 2. Antibiotische therapie schema's (blind) bij de geïnfecteerde diabetische voet

Milde infectie / oppervlakkige infectie / geen bedreigde voet 

Referenties

oraal

  flucloxacilline (Floxapen) 4 dd 500 mg 

1,2,3,4

  clindamycine (Dalacin) 4 dd 300 mg 

1,2,4

  amoxicilline-clavulaanzuur (Augmentin) 3 dd 500/125 mg

2,3,4

  cefalexine (Keforal) 4 dd 500 mg

2

  ciprofloxacine (Ciproxin) 2 dd 500-750 mg

parenteraal

  amoxicilline-clavulaanzuur (Augmentin) 3 dd 1000/200 mg

2,3,4

  cefazoline (Kefzol) 3 dd 1-2 g of cefradine (Maxisporin) 4 dd 500-1000 mg

2,3

  clindamycine (Dalacin) 4 dd 600 mg

2

Ernstige infectie / diepe infectie / bedreigde voet

oraal

  ciprofloxacine (Ciproxin) 2 dd 750 mg + clindamycine (Dalacin) 4 dd 300 mg

1,2,3

  amoxicilline-clavulaanzuur (Augmentin) 3 dd 500/125 - 1000/250 mg

1,3,4

parenteraal

  cefuroxim (Zinacef) 3 dd 1.5 g of ceftriaxon (Rocephin) 2 d 1 g

1

    + metronidazol 4 dd 500 mg of clindamycine (Dalacin) 4 dd 600 mg

  cefazoline (Kefzol) 3 dd 1-2 g + metronidazol 3 dd 500 mg

3,4

  amoxicilline-clavulaanzuur (Augmentin) 3-4 dd 2000/200 mg

1,4

  cefoxitine (Mefoxin) 2-3 dd 1g of cefotaxim (Claforan) 4 dd 1 g

2

  piperacilline-tazobactam (Tazocin) 3 dd 4g/500 mg

2

  ceftazidim (Fortum) 3 dd 500-1000 mg

Zeer ernstige infectie / sepsis / levensbedreigende situatie

parenteraal

  ceftazidim (Fortum) 3 dd 1000 mg

  imipenem-cilastatine (Tienam) 4 dd 500 mg*

1,2

  ceftazidim (Fortum) 3 dd 500-1000 mg + clindamycine (Dalacin) 4 dd 600 mg*

1

  piperacilline-tazobactam (Tazocin) 3 dd 4g/500 mg*

1,3

  vancomycine 2 dd 1 g + metronidazol + aztreonam (Azactam) 2-3 dd 1-2 g

2

  flucloxacilline (Floxapen) 6 dd 1 g + gentamycine of tobramycine 1 dd 4 mg/kg

*tobramycine or gentamycin 1 dd 240 mg (3 mg/kg) kan worden toegevoegd de eerste 3-5 dagen

1

 Referenties:

 1. Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) en Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Diabetische voet.

     In: NDF-CBO. Diabetische retinopathie, diabetische nefropathie, diabetische voet & hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus.

     CBO, Utrecht, 1998 (ISBN 90-6910-217-X), pp 53-93.

 2. Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS et al. Assessment and management of foot disease in patients with diabetes.

     N Engl J Med 1994;331:854-860.

 3. Sanford JP, Gilbert DN, Moellering Jr RC et al. The Sanford Guide to antimicrobial therapy.

     Antimicrobial Therapy Inc, Vienna, Viriginia, 1997.

 4. Sauerwein RW, Netten PM, Koopmans PP. Antibiotische therapie bij diabetische voet ulcera.

     Ned Tijdschr Geneesk 1994;138:557-560.

 Tabel 3. Orale antibiotica bij de geïnfecteerde diabetische voet

+ 

 gevoelig

flucloxacilline

clindamycine*

amoxicilline-

clavulaanzuur

cefalexine

ciprofloxacine

clindamycine +

ciprofloxacine

metronidazol

-  

 niet gevoelig

± 

 meestal gevoelig

 Staph. aureus MSSA

+

+

+

+

+

+

-

 Staph. aureus MRSA

-

-

-

-

-

-

-

 Staph. ß-lactamase +

+

+

+

±

+

+

-

 Streptococcus species

+

+

+

+

±

+

-

 Enterococcus species

-

-

+

-

±

±

-

 Corynebacterium

-

-

-

-

+

+

-

 Proteus species

-

-

±

+

+

+

-

 Enterobacter species

-

-

-

-

+

+

-

 Escherichia coli

-

-

+

+

+

+

-

 Klebsiella species

-

-

-

+

+

+

-

 Pseudomonas aeruginosa

-

-

-

-

±

±

-

 Serratia marcescens

-

-

-

-

±

±

-

 Acinetobacter

-

-

-

-

+

+

-

 Peptococcus species

-

+

+

+

-

+

+

 Peptostreptococcus sp.

±

+

+

+

-

+

+

 Clostridium species

+

+

+

-

-

+

+

 Bacteroides fragilis

±

+

-

-

-

+

+

 Tabel 4. Parenterale antibiotica bij de geïnfecteerde diabetische voet

+ 

 gevoelig

cefazoline

clindamycine

cefuroxim + metronidazol

cefuroxim + clindamycine

cefazoline + metronidazol

amoxi-/ti- carcilline-

clavulaanzuur

cefoxitine of cefotaxim*

piperacilline + tazobactam

ceftazidim

imipenem - cilastatine

ceftazidim + clindamycine

flucloxacilline + gentamycine

vancomycine + metronidazol + aztreonam

-  

 niet gevoelig

± 

 meestal gevoelig

 Staph. aureus MSSA

+

+

+

+

+

+

+

+

±

+

±

+

+

 Staph. aureus MRSA

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

+

 Staph. ß-lactamase +

±

+

+

+

±

+

±

+

±

±

+

+

+

 Streptococcus species

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

 Enterococcus species

-

-

-

-

-

+

-

+

-

±

-

+

+

 Corynebacterium

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

+

 Proteus species

-

-

-

-

-

±

+

+

+

+

+

+

+

 Enterobacter species

+

-

±

±

-

-

-

+

±

+

+

+

+

 Escherichia coli

+

-

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

 Klebsiella species

+

-

+

+

+

-

+

+

+

+

+

+

+

 Pseudomonas aeruginosa

-

-

-

-

-

-

-

+

+

±

+

+

+

 Serratia marcescens

-

-

-

-

-

-

-

+

+

+

+

+

+

 Acinetobacter

-

-

-

-

-

-

-

±

±

+

±

±

±

 Peptococcus species

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

±

+

 Peptostreptococcus sp.

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

±

+

 Clostridium species

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

 Bacteroides fragilis

-

+

+

+

+

-

+

+

-

+

+

±

+