|
Vergoeding van TNF alpha remmers Remicade, Enbrel en Humira bij hidradenitis suppurativa (acne ectopica) |
|
Eerste resultaten van infliximab bij hidradenitis suppurativa
Vanaf circa 2002 zijn er artikelen verschenen over het gunstig effect van Remicade (infliximab) bij ernstige hidradenitis suppurativa. In eerste instantie waren dat alleen patiënten met hidradenitis en de ziekte van Crohn, die voor de ziekte van Crohn behandeld werden met infliximab. Hierbij viel op dat ook hun hidradenitis suppurativa (een bekende associatie met Crohn) rustiger werd. In de afgelopen jaren verschenen steeds meer studies, ook over patiënten met hidradenitis suppurativa zonder Crohn, en recent ook over etanercept en adalimumab bij hidradenitis suppurativa. De conclusie is dat alle drie de middelen werken. Infliximab is het krachtigst, daarna komt adalimumab, en daarna etanercept.
In 2001 werd in Nederland in het AMC de eerste patiënte met de combinatie Crohn en een chronische therapieresistente hidradenitis suppurativa behandeld met infliximab. De hidradenitis was destructief maar kwam volledig tot stilstand. De resten ervan in de pubisregio werden door middel van deroofing verwijderd. Sindsdien is patiënte geheel klachtenvrij (inmiddels 10 jaar). In 2003 werd in het AMC de eerste patiënt met alleen hidradenitis behandeld met infliximab. Ook bij deze patiënt werd een zeer goed resultaat bereikt, dreigende afkeuring vanwege de hidradenitis kon worden voorkomen. Het effect ervan hield ongeveer 2 jaar aan, daarna ontstonden weer recidieven. Op grond van de eerste bemoedigende resultaten werd een subsidie aanvraag ingediend voor een studie bij 10 patiënten bij de commissie apotheekmiddelen van het AMC. Deze commissie beheert een fonds wat speciaal bedoeld is voor onafhankelijk geneesmiddelenonderzoek naar nieuwe indicaties. De patiënten kregen 3 giften infliximab en werden daarna vervolgd. Deze studie werd in 2004-2006 uitgevoerd en in 2007 gepubliceerd. De conclusie was dat infliximab zeer goed werkte. Alle ontstekingsparameters daalden, ziekteactiviteit scores (Sartorius score) daalden, en de kwaliteit van leven verbeterde significant. Wel viel op dat het effect tijdelijk was, na enkele maanden tot anderhalf jaar begonnen bij 7 van de 10 patiënten de ontstekingen weer terug te komen.
Juridische procedures tegen de zorgverzekeraars
Vier patiënten uit de oorspronkelijke studie waarbij de klachten weer terugkwamen vroegen of het mogelijk was om door te gaan met infliximab. Dat was op dat moment niet zo eenvoudig. Er waren budgettaire problemen, maar er wordt ook afgeraden om na een pauze van meer dan vier maanden opnieuw met infliximab te beginnen, omdat er antistofvorming kan zijn opgetreden die dan bijwerkingen kunnen veroorzaken.
Voor patiënt 1 werd Enbrel aangevraagd bij zijn zorgverzekeraar (AGIS), en dit werd gehonoreerd. Hij heeft dit nog ongeveer anderhalf jaar gebruikt en daarna was het beeld zo rustig dat hij kon stoppen.
Voor patiënte 2 werd Humira aangevraagd, ook bij AGIS, en dit werd gehonoreerd. Deze patiënte gebruikt inmiddels 5 jaar Humira voor haar hidradenitis suppurativa en kan hierdoor een normaal leven leiden. De bezoeken aan de poli zijn tot het minimum gereduceerd en zijn eigenlijk alleen nodig voor de monitoring van de therapie en het jaarlijks beoordelen van de situatie voor het verlengen van de machtiging.
Patiënte 3 kreeg infliximab maar ontwikkelde na 5 giften antistoffen met als gevolg artritisklachten die behandeld moesten worden met analgetica, NSAID's en een prednisonkuur van 6 weken. De artritis herstelde uiteindelijk geheel, maar vanaf dat moment was infliximab uiteraard gecontraindiceerd. Voor deze patiënte werd een machtiging aangevraagd voor Humira bij haar zorgverzekeraar (VGZ). Deze aanvraag werd echter afgewezen. Patiënte maakte bezwaar tegen deze afwijzing middels een bezwaarschrift, hetgeen niet hielp. Vervolgens legde zij de zaak voor aan de geschillencommissie zorgverzekeringen. Deze commissie wees de eis af, verwijzend naar de standaard vergoedingsregelingen voor Humira, waarbij de indicatie hidradenitis niet is vermeld. (zie uitspraak geschillencommissie over Humira bij hidradenitis suppurativa, 2007).
Patiënte 4 hervatte in 2005 de behandeling met infliximab, 6 maanden na de eerste 3 giften. Zij kreeg een allergische reactie (anafylactische shock) waardoor verder behandelen gecontraindiceerd was. Ook voor haar werd bij haar zorgverzekeraar (VGZ) een aanvraag ingediend voor behandeling met Humira. Dit werd eveneens afgewezen, echter patiënte accepteerde dit niet en schakelde een advocaat in. Uiteindelijk heeft zij na 3 jaar procederen uiteindelijk haar zaak in het allerhoogste hoger beroep gewonnen. (zie uitspraak centrale raad van beroep, gepubliceerd op 26-09-2008).
Uitspraken van de commissie farmaceutische hulp
Als direct gevolg van de geschillenprocedure van patiënte 3 en de serie rechtszaken van patiente 4, heeft de commissie farmaceutische hulp zich gebogen over deze nieuwe indicatie voor TNF-alpha remmers. Uitspraak commissie over Remicade (infliximab) bij hidradenitis suppurativa (25 februari 2008) Uitspraak commissie over Enbrel (etanercept) bij hidradenitis suppurativa (25 februari 2008) Uitspraak commissie over Humira (adalimumab) bij hidradenitis suppurativa (25 februari 2008)
De conclusie van de commissie is dat het gebruik van TNF alpha remmers bij hidradenitis beschouwd kan worden als rationele farmacotherapie. Over Humira maakt de commissie nog een voorbehoud omdat dat vrij nieuw is en het aantal publicaties nog gering is. De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) wordt om commentaar gevraagd. Het NVDV bestuur verzoekt vervolgens de commissie om ook adalimumab te bestempelen tot rationele therapie, om alternatieven te hebben voor bijwerkingen en therapiefalen, maar de commissie neemt dit verzoek niet over.
Het woordje 'rationele farmacotherapie' is hier het toverwoord, want een andere wetstekst luidt dat zorgverzekeraars verplicht zijn om alle geneesmiddelen die door de CFH bestempeld worden als rationele farmacotherapie te vergoeden. Een soortgelijke discussie speelde in 2007 rond de vergoeding van Cellcept bij therapieresistent atopisch eczeem.
De vergoedingsstatus van de TNF remmers bij hidradenitis suppurativa.
Op dit moment komen dus alleen infliximab en etanercept in aanmerking voor vergoeding, adalimumab nog niet.
Infliximab kan alleen per infuus worden gegeven, en deze behandeling wordt dus verstrekt in het ziekenhuis, in de vorm van dagbehandeling. Geneesmiddelen die in ziekenhuis setting worden gegeven zijn altijd voor rekening van het ziekenhuis. Dat betekent dat het afhangt van de lokale omstandigheden of het middel verstrekt wordt. Sommige ziekenhuizen hebben hier een budget voor, andere niet. Nieuw is de ontwikkeling van infusieklinieken. Dit zijn privé-instituten die zich storten op een rare maas in de wet, namelijk dat dure geneesmiddelen extramuraal (buiten het ziekenhuis) wel volledig vergoed worden, maar binnen het ziekenhuis niet. Zorgverzekeraars sluiten contracten af met dit soort klinieken, omdat ze goedkoper zijn dan de ziekenhuizen die gebukt gaan onder enorme overhead kosten. Dit geeft dus de mogelijkheid om bij de zorgverzekeraar een machtiging aan te vragen voor behandeling met infliximab, en dit te laten uitvoeren door zo'n infusiekliniek.
In het AMC wordt de behandeling met infliximab sinds 2007 als reguliere therapie aangeboden, maar er zijn wel strenge criteria. Zo moet de patiënt wonen in de basiszorgregio van het AMC (om financiële redenen), geen overgewicht hebben (< 100 kg, BMI < 35 ), bereid zijn om te stoppen met roken (95-100% van de patiënten met ernstige hidradenitis rookt !), en het moet gaan om een zeer ernstige variant van hidradenitis suppurativa, geobjectiveerd als het hebben van meer dan 5 pussende gebieden en een Sartorius score van boven de 100, die onvoldoende reageert op de gebruikelijke middelen. Omdat het een niet-geregistreerde indicatie betreft moet de patiënt uitvoerig worden voorgelicht over de werking, bijwerkingen en risico's, en moet ook tekenen voor akkoord alvorens gestart kan worden. Verder wordt duidelijk gemaakt dat de behandeling onderdeel uitmaakt van een integrale aanpak, waarbij eerst de ontsteking tot rust wordt gebracht met antibiotica en TNF remmers, en vervolgens een begin wordt gemaakt met het uitruimen van gangen en fistels.
Voorlichting over hidradenitis suppurativa Voorlichting over behandeling van hidradenitis suppurativa met Remicade (infliximab) Bijwerkingen (bijsluiter) van infliximab Patiënten toestemmingsformulier voor het starten van infliximab Behandelprotocol en checklist voor de behandelend arts Score formulier Sartorius score Vragenlijsten en Quality of Life vragenlijsten
In de periode tot 2009 verschenen er diverse kleine studies met als conclusie dat Enbrel (etanercept) ook effectief is, maar dat dan wel een hogere dosis nodig is (50 mg 2 x per week). Hierdoor worden ook de kosten navenant hoger. Op grond van deze case series is Enbrel in 2008 door de CFH bestempeld als rationele farmacotherapie. Enbrel kan via het invullen van de ZN formulieren worden voorgeschreven aan patiënten die aan de criteria voldoen. Later verschenen toch studies waarin het effect van Enbrel tegenvalt, waaronder een kleine gecontroleerde gerandomiseerde studie. Op grond van de verzamelde resultaten tot aan eind 2010 is de conclusie dat Enbrel toch niet zo effectief is bij HS als aanvankelijk gedacht. De leverancier adviseert het middel niet voor te schrijven bij deze indicatie.
Over Humira verschenen sinds de beoordeling van de CFH in 2008 talloze studies, waaronder een grote gerandomiseerde multicenterstudie bij 160 patiënten, met als conclusie dat adalimimab effectief is en dat de hoge dosering van 40 mg 1 x per week beter werkt dan 40 mg 1 x per 2 weken. Ook voor Humira (adalimumab) is een ZN formulier beschikbaar maar de invulling daarvan leidt op dit moment helaas niet tot vergoeding. Alleen in zeer bijzondere gevallen wordt door de zorgverzekeraar een machtiging verleend. Bijvoorbeeld in die gevallen waarbij infliximab goed hielp, maar gecontra-indiceerd is geworden vanwege bijwerkingen, of niet meer effectief is vanwege antistofvorming. Wie Humira wil voorschrijven bij een patiënt met hidradenitis suppurativa moet hiervoor het ZN formulier invullen en tegelijk een brief sturen aan de medisch adviseur van de zorgverzekeraar. In deze brief moet aangegeven worden dat het gaat om een ernstige hidradenitis, die onvoldoende reageert op de gebruikelijke behandelopties zoals antibiotica, anti-inflammatoire medicatie, multipele excisies, etcetera.
De toekomst voor HS patiënten die met TNF-remmers behandeld moeten worden ziet er op dit moment somber uit. De meeste zorgverzekeraars vergoeden de toediening via de infusieklinieken niet meer omdat ze vinden dat het uit het ziekenhuisbudget moet worden betaald. De ziekenhuizen hebben daar echter geen budget voor, omdat dit nog niet is overgeheveld. De vergoedingsaanvraag voor adalimumab is na 2 jaar wachten en ondanks het inschakelen van de NVDV en juristen van de stichting eerlijke geneesmiddelenvoorziening nog steeds niet in behandeling genomen door de commissie farmaceutische hulp. En de werking van etanercept, het enige middel wat toegankelijk is, valt tegen.
Referenties
1. Jansen T,
Altmeyer P, Plewig G. Acne inversa (alias hidradenitis suppurativa). JEADV
2001; 15:532-40.
2. Jemec GBE.
Hidradenitis suppurativa. J Cut Med
Surg 2003;
3. Wolkenstein
P, Loundou A, Barrau K et al.
Quality of life impairment in hidradenitis suppurativa: A study of 61
cases. J Am Acad Dermatol 2006; 20
epub.
4. Slade DEM,
Powell BW, Mortimer PS. Hidradenitis suppurativa: pathogenesis and
management. The British Association
of Plastic Surgeons 2003; 56:451-61.
5. Jemec GBE,
Wendelboe P. A randomised trial of topical clindamycin vs. systemic
tetracycline in hidradenitis suppurativa. J
Am Acad Dermatol 1998; 39:971-4.
6. De Paiva
CS, Corrales RM, Villarreal AL et al.
Corticosteroid and doxycycline suppress MMP-9 and inflammatory cytokine
expression, MAPK activation in the corneal epithelium in experimental dry
eye. Exp Eye Res 2006; 83:526-6.
7. O'Dell JR,
Elliott JR, Mallek JA et al.
Treatment of early seropositive rheumatoid arthritis: doxycycline plus
methotrexate versus methotrexate alone. Arthritis
Rheum 2006; 54:621-7.
8. Alexis
AF, Strober BE. Off-label dermatologic uses of anti-TNF-a therapies. J
Cutan Med Surg 2005; 9:296-302.
9. Martinez
F, Nos P, Benlloch S, Ponce J. Hidradenitis suppurativa and Crohn’s
disease: response to treatment with infliximab. Inf
Bowel Dis 2001; 7:323-6. 10.
Katsanos KH, Christodoulou DK, Tsianos EV. Axillary hidradenitis
suppurativa successfully treated with infliximab in a Crohn’s disease
patient. Am J Gastroenterol
2002; 97:2155-6. 11.
Roussomoustakaki M, Dimoulios Ph, Chatzicostas C
et al. Hidradenitis suppurativa associated with Crohn’s disease and
spondyloarthropathy: response to anti-TNF therapy. J
Gastroenterol 2003; 38:1000-04. 12.
Lebwohl B, Sapadin N. Infliximab for the treatment of hidradenitis
suppurativa. J Am Acad Dermatol
2003; 49:S275-6. 13.
Sullivan TP, Welsh E, Kerdel FA
et al. Infliximab for hidradenitis suppurativa. British
Journal of Dermatology 2003; 149:1046-9. 14.
Adams R, Gordon KB, Devenyi AG, Ioffreda MD. Severe hidradenitis
suppurativa treated with infliximab infusion. Arch
Dermatol 2003; 139:1540-42. 15.
Mekkes JR, Hommes DW. Treatment of suppurative hidradenitis with
surgical deroofing and infliximab. Nederlands
Tijdschrift voor Dermatologie & Venereologie 2004; 14:196-7. 16.
Thielen AM, Barde C, Saurat JH. Long-term infliximab for severe
hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2006; 154:1105-6. 17.
Cusack C, Buckley C. Etanercept: effective in the management of
hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2006; 154:726-9. 18.
Campione E, Mazzotta AM, Bianchi L, Chimenti S. Severe acne
successfully treated with etanercept. Acta Derm Venereol 2006; 86:256-7. 19.
Moul DK, 20.
Sartorius K, Lapins J, Emtestam L, Jemec GBE. Suggestions for
uniform outcome variables when reporting treatment effects in hidradenitis
suppurativa. British Journal of
Dermatology 2003, 149,
211-3. 21.
Von der Werth JM, Jemec GBE. Morbidity in patients with
hidradenitis suppurativa. Br J
Dermatol 2001; 144:809-14. 22.
De Korte J, Mombers FM, Sprangers MA, Bos JD. The suitability of
quality-of-life questionnaires for psoriasis research: a systematic
literature review. Arch Dermatol
2002; 138:1221-7. 23.
Konig A, Lehmann C, Rompel R, Happle R.
Cigarette smoking as a triggering factor of hidradenitis
suppurativa. Dermatology 1999; 198:261-4. 24.
Kagan RJ, Yakuboff KP, Warner P, Warden GD. Surgical treatment of
hidradenitis suppurativa: a 10-year experience. Surgery
2005; 138:734-40. 25.
Panteleyev AA, Bickers DR. Dioxin-induced chloracne -
reconstructing the cellular and molecular mechanisms of a classic
environmental disease. Exp Dermatol
2006; 15:705-30. 26.
Kasai A, Hiramatsu N, Hayakawa K
et al. High levels of dioxin-like potential in cigarette smoke
evidenced by in vitro and in vivo biosensing. Cancer
Res 2006; 66:7143-50. 27.
Bendtzen K, Geborek P, Svenson M
et al. Individualized monitoring of drug bioavailability and
immunogenicity in rheumatoid arthritis patients treated with the tumor
necrosis factor alpha inhibitor infliximab. Arthritis
Rheum 2006; 54:3782-9. 28.
Jemec GB. Methotrexate is of limited value in the treatment of
hidradenitis suppurativa. Clin Exp Dermatol 2002; 47:280-85. 29. Shikiar R, Willian MK, Okun MM et al. The validity and responsiveness of three quality of life measures in the assessment of psoriasis patients: results of a phase II study. Health Qual Life Outcomes 2006; 4:71. 30. Mekkes JR, Bos JD. Long-term efficacy of a single course of infliximab in hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2008; 158:370-374.
01-01-2011 (JRM) - www.huidziekten.nl |