OPERATIE VAN FISTELS BIJ HIDRADENITIS SUPPURATIVA print home printenhome


Bij hidradenitis suppurativa ontstaan er ernstige ontstekingen uitgaande van de haarzakjes. Meestal zitten de ontstekingen in de oksels, in de liezen, rond de anus, of op de billen. Kenmerkend voor deze ziekte is dat er abcesholten en fistels ontstaan. Zie voor meer informatie de folder over hidradenitis suppurativa.


WAT IS EEN FISTEL ?

Een fistel is een gang of een tunnel onder de huid. Het is een buisvormige structuur. Een fistel kan ontstaan na een ontsteking, bijvoorbeeld na een steenpuist. Een steenpuist ontstaat door een infectie van een haarzakje. Er ontstaat onder de huid een holte gevuld met pus. Dit wordt een abces genoemd. Zo'n abcesholte breekt meestal door naar de huid, en dan ontstaat er een tunnelvormige verbinding naar buiten. Huidcellen kunnen de tunnel ingroeien zodat er een buis ontstaat die aan de binnenkant helemaal bekleed is met huidcellen. Als dat gebeurt blijft de verbinding meestal bestaan, en zo'n blijvende verbinding wordt een fistel genoemd.

fistel fistel


GAAN FISTELS VANZELF OVER ?

Nee, zelden of nooit. Indien zo'n fistel eenmaal gevormd is, gaat het niet meer vanzelf weg. Het is een stevige tunnel, bedekt met huidcellen. Binnenin de buis ontstaat al snel een ophoping van huidschilfers en talg, steeds meer, bacteriën komen erbij en eens in de zoveel tijd komt alle rommel via de fistel naar buiten.


HOE ZIET EEN FISTEL ER UIT ?

Een fistel is te herkennen aan een gaatje in de huid waar steeds talg of pus uitkomt. Soms is er een rood of huidkleurig bultje rond de opening. Men kan een sonde (metalen pen) in de opening steken om te kijken waar de tunnel heen gaat. Dan blijken die fistels soms centimeters lang te zijn, de pen komt centimeters verderop weer door de huid naar buiten, of de fistel loopt de diepte in. Bij hidradenitis suppurativa kunnen er veel van dit soort fistels aanwezig zijn. Soms zit er een heel gangenstelsel onder de huid, vergelijkbaar met metro stations en metrobuizen. Of mollengangen en molshopen. Zie voor meer informatie over fistels de folder fistels onder de huid.

Fistel in de oksel bij hidradenitis suppurativa Fistel in de oksel bij hidradenitis suppurativa
In deze oksel zit al heel lang een fistel. Het bolletje is de opening. Eens in de zoveel tijd ontsteekt het, in de diepte zit pus dat er dan uitkomt. De zwarte lijn is de geplande ingreep, dit gebied zal worden verwijderd. Pas tijdens de ingreep blijkt hoe diep de fistel gaat. Het ontstoken gebied wordt in de vorm van een ovaal er uitgesneden, tot in gezond weefsel. In de diepte, zeker 1.5 cm onder de huid, wordt nog steeds pus aangetroffen.


WANNEER MOET ER GEOPEREERD WORDEN ?

Als er een ontsteking zit (een opening waar pus uitkomt, of een bult die zich eens in de zoveel tijd ontlast) die steeds op dezelfde plek terugkomt, dan moet er worden geopereerd. Als er steeds op dezelfde plek problemen zijn, dan zit daar een holte of tunnel onder de huid. Opereren is dan het enige wat goed helpt. Een snee er in geven als het op springen staat helpt tijdelijk tegen de pijn, maar het is geen definitieve oplossing.


KOMT DE FISTEL NOOIT MEER TERUG ALS ER GEOPEREERD IS ?

Het succespercentage is niet 100%. Het succes percentage is afhankelijk van de plek en de grootte, en ligt tussen de 70% en 100%. Dat betekent dat een plek soms meerdere keren geopereerd moet worden. Als het gelukt is om de fistel in zijn geheel te verwijderen dan komt het niet meer terug. Uiteraard kan er vlak naast een geopereerd gebied weer een nieuwe plek ontstaan, want overal zitten haarzakjes. Het enige wat zeker is, is dat als je een fistel niet opereert, het alleen maar veel erger wordt. De fistels groeien alle kanten op en de diepte in en het wordt steeds moeilijker om het nog te opereren. Niet opereren is dus eigenlijk geen optie.


HOE GAAT DE OPERATIE IN ZIJN WERK ?

De operatie wordt poliklinisch uitgevoerd onder lokale verdoving. De ingreep duurt ongeveer een uur. Daarna mag u weer naar huis. Bij hele grote operaties kan het langer duren dan een uur en is het soms nodig om daarna in het ziekenhuis te worden opgenomen. Dat gebeurt vooral als er verwacht wordt dat er na de ingreep kans is op nabloedingen, of als er verwacht wordt dat er sterke pijnstillers gegeven moeten worden. Uw arts maakt een inschatting of een opname nodig is. Als dat nodig zou kunnen zijn, neem dan een tas mee met spullen (kleren, toiletartikelen, geneesmiddelen) om 1-2 nachten in het ziekenhuis te kunnen blijven. De ingreep wordt verricht in een behandelkamer op de polikliniek. Meldt u op de afgesproken tijd bij de balie van de poli Dermatologie. Soms moet u even wachten omdat het operatieprogramma uitloopt, heb daar begrip voor: het is moeilijk in te schatten hoeveel tijd er nodig is voor dit soort operaties. Ga kort voor de ingreep nog even naar het toilet, de operatie kan soms lang duren. Voor de ingreep gaat u op de behandeltafel liggen, zoek een makkelijke houding uit die u lang kunt volhouden. Voor operaties in de liesplooien of rond de anus is het soms nodig dat u met de benen in gynaecologische beensteunen moet liggen om er goed bij te kunnen. Hoewel u na de ingreep gewoon kunt lopen, reizen en autorijden is het wel verstandig om iemand te vragen u naar huis te brengen, als dat mogelijk is.

Tekenen
De eerste stap is het tekenen van een lijn rond het gebied dat er uit moet. Hierbij is het belangrijk om goed te kijken waar de gaatjes zitten, maar ook om te voelen naar strengen en zwellingen onder de huid. Rond het ontstoken gebied wordt een vorm getekend die te sluiten is met hechtingen. Meestal is dat een ovaal, maar het kan ook stervormig zijn of een ovaal met uitlopers.

Verdoven
Daarna wordt er verdoofd door rondom het gebied een verdovingsvloeistof (lidocaïne) in te spuiten. Dat doet uiteraard zeer. De pijn kan worden verminderd door eerst op 1 plek de verdoving in te spuiten, en dan langzaam vanuit dit al verdoofde gebied verder te gaan. De verdovingsvloeistof heeft even tijd nodig om in te werken, daarna voelt u niets meer.

Opereren
Vervolgens wordt het ontstoken gebied er uit gesneden tot in gezond weefsel. De bodem en de randen worden goed nagekeken. Als er nog ergens een stukje bodemplaat van een holte of een fistel is achtergebleven dan wordt dit er uitgesneden. Als er in een van de randen nog een fistel verstopt zit dan wordt die ook vervolgd en verwijderd. Soms moet tijdens de ingreep nog een stukje worden bijverdoofd als het tunnelsysteem groter is dan gedacht.

Hechten
Als alles verwijderd is en soepel aanvoelt dan kan er worden gehecht. Bij hele grote wonden lukt het niet om de randen helemaal naar elkaar toe te hechten, dan wordt soms een stukje opengelaten. Dit geneest vanzelf vanaf de randen in enkele weken tijd. Operatiewonden bij hidradenitis worden soms helemaal niet gehecht maar gewoon opengelaten. Ook dan groeit het vanuit de randen in enkele weken tot maanden dicht. Als het gehecht kan worden gaat de genezing wel sneller. De hechtingen moeten meestal 2 weken blijven zitten. U krijgt een afspraak voor hechtingen verwijderen over 2 weken. Soms kan ook de huisarts de hechtingen verwijderen.

Napijn
De verdoving blijft enkele uren doorwerken, daarna begint het zeer te doen. Zorg dat u voldoende pijnstillers in huis hebt. Er is een standaard pakket aan pijnstillers voor na een ingreep. Dit begint met paracetamol 500 mg. Neem bij pijn 4 maal daags 2 tabletten van 500 mg paracetamol in volgens een vast schema.Indien dat niet voldoende is, voeg een pijnstiller van het NSAID type toe zoals Voltaren (diclofenac) 25 mg (maximaal 6 tabletten van 25 mg per dag), of Brufen (ibuprofen) 200 mg (maximaal 8 tabletten van 200 mg per dag). Voor patiënten die geen NSAID pijnstillers mogen hebben is het alternatief Tramal (tramadol) 50 mg (maximaal 8 tabletten van 50 mg per dag. Bij zeer ernstige pijn kan morfine worden voorgeschreven: Oxynorm (oxycodon) 5 mg (maximaal 6 tabletten van 5 mg per dag).

Nabloeden
Grote vaten worden tijdens de ingreep gehecht, kleinere soms dichtgebrand. Desondanks kan een wond gaan nabloeden na verloop van tijd. De standaard behandeling daarvan is rustig gaan liggen of zitten en een drukverband aanbrengen. Meestal is het voldoende om langdurig druk uit te oefenen op de wond, met een drukverband of door er een stapel washandjes of een opgerolde handdoek tegen aan te houden. Een enkele keer stopt het bloeden niet en moet u naar de huisarts, de eerste hulp, of terug naar het ziekenhuis om er iets aan te laten doen. Soms moet een deel van de wond weer worden opengemaakt om vaten te hechten.

Na de operatie
Hou er rekening mee dat u na zo'n ingreep niet uw normale bezigheden kunt uitvoeren. Doe rustig aan. Plan geen drukke werkzaamheden. Uiteraard hangt het erg af van de plek waar geopereerd is en hoe groot de wond is geworden. Douchen mag, maar nog niet de eerste dag. Er mag water langs lopen maar het is niet de bedoeling om er de douchestraal op te richten, het moet zo droog mogelijk blijven. In bad gaan, zwemmen en sauna mag dus ook niet. Als een deel van de wond openblijft is het anders, dan krijgt u soms de opdracht om de wond elke dag uit te spoelen met de douche.

Infecties en antibiotica na de ingreep
Er is een groot risico op wondinfectie, want eigenlijk zijn al deze wonden geïnfecteerd. In de diepten worden holten met bacteriën aangesneden. Na de ingreep is de wond dus niet steriel. Er wordt zo goed mogelijk gepoetst, maar er zullen zeker bacteriën in de wond achterblijven. Daarom is het gebruikelijk om uit voorzorg antibiotica voor te schrijven na zo'n ingreep. Meestal is dat 3 x daags Augmentin 625 mg (amoxicilline / clavulaanzuur) gedurende 2 weken. Heeft u al antibiotica, bijvoorbeeld Clindamycine, dan kunnen die gewoon doorgaan. Heeft u andere antibiotica zoals doxycycline of minocycline, dan worden die tijdelijk gestopt en vervangen door Augmentin.


WELKE COMPLICATIES KUNNEN ER OPTREDEN NA EEN INGREEP ?

De complicaties vallen over het algemeen mee. Pijn na de ingreep en een nabloeding zijn de belangrijkste complicaties. Deze zaken horen erbij en zijn op te lossen met bovengenoemde maatregelen. De meeste patiënten vinden de pijn weinig voorstellen vergeleken met de pijn die er is als er een ontstoken abces zit. De wond kan gedeeltelijk of helemaal openspringen. Hechtingen kunnen los gaan of doorscheuren. Dit lijkt erg, maar dat is het helemaal niet. Immers, er wordt ook vaak voor gekozen om de wond vanaf het begin al helemaal open te laten. Uiteindelijk geneest het toch wel, vanaf de randen. Na een ingreep is de huid rond het operatiegebied soms gevoelloos omdat er huidzenuwen zijn doorgesneden. Dit gebeurt altijd bij grote operaties en is niet te vermijden. Na een grote operatie in de oksels kan bijvoorbeeld de huid aan de binnenkant van de bovenarm gevoelloos zijn. Na maanden tot jaren kan dat weer herstellen, soms is het blijvend. Er kan een wondinfectie optreden, hiervoor worden antibiotica voorgeschreven.

Contact opnemen bij acute problemen en nazorg na een ingreep
Voor patiënten die in het AMC bij de afdeling Dermatologie zijn geopereerd: Als er acute problemen zijn, neem contact op met de poli Dermatologie van het AMC (toestel 5662530). Buiten kantooruren kunt u voor spoedzaken contact opnemen met uw eigen huisarts / de huisartsenpost, of met de eerste hulp van het AMC (toestel 020-5662222), of via de centrale van het AMC (toestel 5669111) vragen naar de dienstdoende dermatoloog. Op de pagina www.huidziekten.nl/hs vindt u meer informatie over hidradenitis suppurativa en over het maken van een afspraak.


HOE ZIEN DE LITTEKENS ER UIT ?

In het begin ziet het er meestal niet mooi uit, vooral niet als er veel spanning op staat, en bij wondinfectie. Soms wijken gedeelten van de wond. Het eindresultaat moet u pas na een jaar beoordelen. Het herstelvermogen van het lichaam is zeer groot, en ook littekens die in het begin er nog hobbelig uitzien worden vanzelf vlak en minder zichtbaar.


Fistel in de oksel bij hidradenitis suppurativa Fistel in de oksel bij hidradenitis suppurativa Fistel in de oksel bij hidradenitis suppurativa
Voor de operatie Het litteken na 1 maand Het litteken na 1 jaar


IS ER EEN MAXIMALE GROOTTE VOOR OPEREREN ?

Grote gebieden kunnen worden geopereerd (zie foto's hieronder), maar er is een maximum aan de hoeveelheid lokaal verdovingsmiddel die per keer kan worden ingespoten. Het te opereren gebied kan niet groter zijn dan ongeveer zo groot als een hand. Is het gebied veel groter of heel diep, dan kan de ingreep niet onder lokale verdoving worden uitgevoerd. In dat geval wordt u door verwezen naar de plastisch chirurg, die de mogelijkheid heeft om op de operatiekamer onder narcose te opereren. Soms is het mogelijk om de ingreep toch onder lokale verdoving te doen, maar dan in etappes: steeds een gedeelte. Het voordeel daarvan is dat u ook niet met zeer grote wonden te maken krijgt die veel genezingstijd vergen.


Operatie fistelgebied bij hidradenitis suppurativa Operatie fistelgebied bij hidradenitis suppurativa Operatie fistelgebied bij hidradenitis suppurativa
Voorbeeld van een grote ingreep Wond tijdens de ingreep Wond gehecht


Operatie (wegsnijden) van fistels en abcessen bij hidradenitis suppurativa Operatie (wegsnijden) van fistels en abcessen bij hidradenitis suppurativa Operatie (wegsnijden) van fistels en abcessen bij hidradenitis suppurativa
Voorbeeld van een grote ingreep: een jaren bestaande en ernstige hidradenitis van de liesplooi met allemaal fistel-openingen. Wond tijdens de ingreep: al het ontstoken weefsel wordt er helemaal uitgesneden, tot aan het vet. Er mag niets blijven zitten. Het omcirkelde deel is de ontstoken bodem van de fistel. Dit paarse ontstoken weefsel gaat er ook nog uit.


Operatie (wegsnijden) van fistels en abcessen bij hidradenitis suppurativa Operatie (wegsnijden) van fistels en abcessen bij hidradenitis suppurativa Operatie (wegsnijden) van fistels en abcessen bij hidradenitis suppurativa
De wond 2 weken na de operatie. De hechtingen gaan er nu uit. In het begin zien dit soort wonden er niet mooi uit, het zijn geen gewone operaties: er wordt in ontstoken weefsel (abcessen en fistels) gesneden, bomvol bacteriën. Litteken na 6 weken. Nog steeds niet mooi, maar kijk ook even naar wat er eerst zat op deze plek. De patiënt is nu al tevreden: jarenlang had hij pussende gaten in zijn lies die hij continu moest verbinden met gazen. En nu is dat voorbij. Het litteken na een jaar: veel mooier en helemaal soepel. Dit laat mooi zien hoe goed het lichaam kan herstellen. Belangrijk: de ontstekingen zijn niet teruggekomen. De patiënt laat de andere plekken ook verwijderen.








link-naar-hidradenitis.eu
link-naar-wondbedekkers.nl
Bron: Afdeling Dermatologie Academisch Medisch Centrum 2017
25-01-2017 (JRM) www.huidziekten.nl zakboek html 4.01