Diagnostiek en behandeling van jeuk

Jeuk oftewel pruritus is een als hinderlijk ervaren sensatie, die kan worden opgewekt door lichte mechanische prikkeling van de huid of door het vrijkomen van bepaalde mediatoren, zoals histamine. De incidentie (aantal nieuwe gevallen per jaar) van pruritus in de Nederlandse huisartspraktijk ligt volgens recente cijfers rond de 5.3 per 1000 patiënten (man-vrouw ratio 1: 1.7).¹ De oorzaak blijft soms duister. Jeuk kan zo hinderlijk zijn dat het lijdt tot slapeloosheid, depressie, agressie, of suïcide-neigingen. De enige remedie is voor sommige patiënten het tot bloedens toe open krabben van de huid, waarna de pijnprikkels voorkomen dat de jeukprikkels aankomen.

In het algemeen wordt pruritus onderverdeeld in pruritus sine materia, jeuk en krabeffecten zonder aanwezigheid van specifieke dermatologische afwijkingen die de jeuk kunnen verklaren, en pruritus cum materia, jeuk in het kader van specifieke dermatosen (b.v. jeuk bij scabies of constitutioneel eczeem). Een andere indeling is die in gelokaliseerde pruritus (b.v. pruritus ani) en gegeneraliseerde pruritus (b.v. uremische pruritus). Daarnaast is er de onduidelijk gedefinieerde term prurigo, die vaak gereserveerd wordt voor dermatosen waarbij de jeuk geconcentreerd is in papuleuze lesies, zoals bij prurigo infantum (strophulus), een acute overgevoeligheidsreactie op insektenbeten. De term prurigo wordt ook gebruikt voor enkele klinische entiteiten, zoals prurigo gestationis en prurigo nodularis.

PRURITUS SINE MATERIA

Het geïsoleerd voorkomen van jeuk, zonder dat aan de huid iets bijzonders te zien is (m.u.v. krabeffecten), kan een symptoom zijn van een interne ziekte. Het is belangrijk om zorgvuldig de huid te inspecteren om oorzaken zoals een lichte vorm van atopisch eczeem, een droge huid, of onder crustae verborgen scabiesgangetjes niet over het hoofd te zien. Tabel I geeft een overzicht van oorzaken van pruritus sine materia. Meestal geven deze afwijkingen gegeneraliseerde pruritus, soms met enige voorkeur voor extremiteiten en de rug. Daarnaast zijn er niet-specifieke factoren die jeuk kunnen veroorzaken of verergeren, zoals temperatuurswisselingen, vasodilatatie, zweten, irritatie door textielvezels of minerale wol (glaswol).

Uit recente studies blijkt dat bij diabetes jeuk toch niet vaker voorkomt dan in de gewone populatie. Bij diabetes komt wel vaker gelokaliseerde pruritus voor, waarbij Candida-overgroei een rol speelt, zoals pruritus ani, en met name pruritus vulvae.

Aanpak van een patiënt met jeuk

De ideale behandeling van jeuk bestaat uit het opsporen en zomogelijk elimineren van oorzakelijke factoren. Geneesmiddelen zijn een frequente oorzaak. Een verhoogd aantal totaal eosinofielen, dalend na staken van het verdachte middel, kan deze diagnose ondersteunen. Het is zinvol om een aantal interne afwijkingen uit te sluiten d.m.v. beperkt laboratoriumonderzoek (bezinking, haemoglobine, totaal leukocyten plus differentiatie, totaal eosinofielen, totaal IgE, totaal ijzer, leverenzymen, totaal bilirubine en glucose). Zonodig controleert men ook de schildklierfunctie. Bij recent bezoek aan de Tropen is onderzoek op parasieten zinvol. De overige in tabel 1 genoemde oorzaken zijn te zeldzaam om screenend onderzoek te rechtvaardigen. Indien verhelpen van een oorzaak niet mogelijk is, dan probeert men de jeukprikkel te verminderen door het voorschrijven van lokale of systemische antipruriginosa.

Lokale antipruriginosa

Acute plaatselijke jeuk kan verlicht worden door afkoeling met koude natte compressen of ijs. Het jeukstillende effect van unguentum leniens FNA en van schudsels zoals lotio alba FNA, spiritueus schudsel FNA, en calamine lotion FNA berust eveneens op afkoeling door verdamping van water of alcohol. Aan schudsels, maar ook aan diverse indifferente crème- , gel- en zalfbases kunnen jeukstillende bestanddelen worden toegevoegd zoals menthol (0.5-2%). Het Nederlandse FNA kent standaard receptuur voor diverse menthol preparaten (levomenthol 1% in carbomeerwatergel FNA, levomenthol-lidocaïnegel FNA, levomenthol 1% in lanettecrème I FNA, levomenthol 1% in zinkoxideschudsel, alcoholisch FNA, mentholcrème 0.5%, mentholcrème 2%, mentholstrooipoeder 2%). Omdat schudsels onpraktisch zijn in het gebruik gaat de voorkeur uit naar het verwerken van 1-2% menthol in een crème of gel. Fenolhoudende preparaten (Calaminelotion) moeten worden afgeraden bij grote of beschadigde huidoppervlakten vanwege het gevaar van resorptie. Het gebruik van kamfer is achterhaald. Capsaïcine crème 0.025% of 0.075% FNA is soms wel effectief. Uitwendige antihistaminica zoals Azaron (tripelennamine) worden vanwege de kans op sensibilisatie niet aanbevolen. Dit geldt in het algemeen ook voor lokale anaesthetica, maar bij gebruik van lidocaïne (lidocaïnezalf, xylocaïne zalf, lidocaïne vaselinecrème FNA) of pramocaïne (pramocaïne 1% en zinkoxide 10% in hydrofobe crème) valt de kans op sensibilisatie in de praktijk mee. Lokale anaesthetica worden vooral gebruikt bij gelokaliseerde jeuk zoals pruritus ani. Ook teerzalven en bufexamac zalf of crème hebben jeuk-dempende eigenschappen.

Corticosteroïden hebben een goed antipruritisch effect, maar zijn minder geschikt voor de lange termijnbehandeling van pruritus sine materia.

Orale antipruriginosa

Antihistaminica zijn effectief bij histamine-gemedieerde jeuk, zoals bij urticaria. Niet-sederende antihistaminica hebben dan de voorkeur. Bij sommige patiënten kan het echter juist beter zijn om een van de oudere antihistaminica te geven met anxiolytische of centraal dempende (sederende) nevenwerkingen, zoals Atarax (hydroxyzine) of Nedeltran (alimemazine), dat in hogere doseringen als antipsychoticum wordt toegepast.

Laboratoriumonderzoek behorend bij tabel I

• Hb, Ht, leuko's, leuko-diff, totaal ery's, totaal thrombo's, totaal eosinofielen, BSE

• Na, K, kreat, urinezuur, glucose, ijzer, ijzerbindingscapaciteit, zonodig celindices en ferritine

• OT, PT, AF, gamma-GT, LDH, totaal bilirubine

• Totaal IgE, RAST-pakket A, zonodig specifieke allergenen (voeding?)

• Urinesediment, urine kwalitatief op eiwit, glucose, Hb, zonodig kwantitatief in 24-uurs urine

• Faeces op occult bloed

• TSH, zonodig PTH

• totaal eiwit, paraproteinenscreening, zonodig IgG, IgA, IgM kwantitatief

• zonodig (bij afwijkende diff) speciële haematologie, lymfklierpunctie, beenmergpunctie

• X-thorax (lymfomen? metastasen, tumoren)

• lichamelijk onderzoek, aandacht voor lymfeklieren, zonodig echo lever en nieren

• zonodig (bij tropenbezoek in afgelopen 5 jaar) 2-3x faeces op parasieten (wormeieren en cysten, Baerman concentraat), serologisch onderzoek naar schistosomiasis en ecchinococcosis

Overige therapeutische mogelijkheden bij speciale indicaties

Voor een aantal afwijkingen uit tabel 1 worden in de literatuur enkele specifieke therapeutische mogelijkheden genoemd. Bij pruritus door nierinsufficiëntie is vet houden van de huid zeer belangrijk. Antihistaminica zijn weinig effectief. In ernstige gevallen kan een UVB-kuur worden gegeven. De inname van 6 g actieve kool per dag werkt ook, maar verstoort vaak de werking van andere orale medicatie. Nieuw is de intraveneuze behandeling met humaan recombinant erytropoëtine (3 keer per week 36 E/kg). Naloxon, een opium-antagonist, zou ook een gunstig effect hebben bij uremie, en tevens bij cholestasis, en jeuk e.c.i. De lange termijn effectiviteit van naloxon is echter nog onvoldoende aangetoond.² Bij cholestasis kan UVB ook worden toegepast. Sommige patiënten reageren goed op antihistaminica. Succes is ook beschreven van het verminderen van galzouten (of andere pruritogene factoren in het bloed) d.m.v. cholestyramine, colestipol, of door plasmaferese over actieve kool.³ Aquagene pruritus en polycythaemia vera, waar het vaak (30-50%) mee geassocieerd is, reageren slecht op antihistaminica, maar soms goed op UVB. Acetylsalicylzuur in doseringen van 3 dd 300 tot 500 mg is ook effectief maar geeft veel bijwerkingen. Bij multiple sclerose is een gunstig resultaat beschreven van carbamazepine. Bij hypothyreoidie is vet houden van de huid soms al genoeg. Psychogene jeuk op basis van parasietenwaan kan behandeld worden met antipsychotica zoals pimozide. De pruritus bij AIDS reageert op PUVA.

Bij ernstige jeuk e.c.i. die op geen enkele therapie reageert is het verantwoord een aantal experimentele middelen uit te proberen: 

R/ naltrexon (beginnen met een halve tab van 50 mg, na 1 uur andere helft

     daarna 1 dd 50 mg indien goed verdragen, zonodig Primperan er bij geven)

R/ ondansetron (Zofran) 2 dd 8 mg oraal

R/ paroxetine (Seroxat) 1 dd 10-20 mg

R/ doxepine 1-2 dd 25 mg

R/ amfebutamon (Zyban) 1-2 dd 150 mg

Jeuk tijdens de zwangerschap

Bij zwangerschap komen meerdere jeukende dermatosen voor. Het meest frequent wordt jeuk t.g.v. intrahepatische cholestase gezien. Dit begint meestal in het derde trimester, als een gegeneraliseerde pruritus sine materia, later gevolgd door geelzucht. Het wordt op een onduidelijke wijze door oestrogeen of progesteron geïnduceerd, neigt tot recidiveren, en komt ook familiaal voor. De kans op premature of kleinere kinderen is toegenomen.

Pruritus gravidarum komt bij 20% van de zwangeren voor. Het begint meestal in de derde maand, en neemt geleidelijk toe. De oorzaak is vermoedelijk ook intrahepatische cholestase. De behandeling is symptomatisch.

Bij de vroege vorm van prurigo gravidarum ontstaan in het tweede trimester jeukende oedemateuze papels op de extremiteiten. De oorzaak is onbekend. Het is een hinderlijke maar ongevaarlijke aandoening die spontaan verdwijnt post partum. Bij de late vorm van prurigo gravidarum, ook wel PUPPP genoemd (pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy) ontstaan hevig jeukende erythemateuze urticariële papels en plaques. Het begint vaak op de buik, later op bovenbenen, billen, en armen. Het begint in het derde trimester en verdwijnt meestal binnen 3 dagen na de partus. Antihistaminica zijn weinig effectief. In ernstige gevallen kunnen lokale corticosteroïden (graad II-IV) of systemisch prednison worden voorgeschreven.

Bij herpes gestationis ontstaan, meestal eerst op de buik, op parapemphigus lijkende centrifugaal uitbreidende hevig jeukende vesikels en subepidermale bullae op een erythemateuze/urticariële ondergrond, naast crustae en excoriaties. Het is een ernstige aandoening, die soms met orale corticosteroïden (20-40 mg dd) of dapson (50-100 mg dd) behandeld moet worden. In milde gevallen kan een lokaal graad III-IV corticosteroïd en een antihistaminicum worden voorgeschreven. In het algemeen worden bij zwangeren oudere antihistaminica voorgeschreven zoals promethazine of chloorfenamine, omdat van de nieuwere informatie over de veiligheid nog ontbreekt.

Bij prurigo gestationis ontstaan gegroepeerde kleine prurigopapels en excoriaties proximaal aan de extremiteiten, op de buik en de op de schouders. Het begint meestal rond de 25^e week, gaat over na de partus hoewel dat wel 3 maanden kan duren, en recidiveert niet bij volgende zwangerschappen. De oorzaak is onbekend. Het heeft geen invloed op de foetus. De therapie is symptomatisch, eventueel een zo zwak mogelijk lokaal corticosteroïd en antihistaminica.

PRURITUS CUM MATERIA

Een groot aantal huidaandoeningen gaat gepaard met jeukklachten. Een overzicht van huidziekten waarbij de jeuk sterk op de voorgrond staat wordt gegeven in tabel 2. De therapie bestaat uit het behandelen van de primaire dermatose, hetgeen in een aantal gevallen neerkomt op lokale corticosteroïden. Voorwaarde is wel dat een infectie of infestatie uitgesloten danwel adequaat behandeld is. Enkele dermatosen uit deze tabel verdienen extra aandacht.

Asteatosis cutis en pruritus senilis

Jeuk door droogheid van de huid door een relatief te kort schieten van de talgklierproduktie komt voor bij ouderen (pruritus senilis), bij atopie, bij gebruik van sommige geneesmiddelen (isotretinoïne, oestrogenen, anti-androgenen, cytostatica), bij lage luchtvochtigheid, vooral in de wintermaanden (pruritus hiemalis), en bij personen die te vaak, te heet, en met te veel zeep douchen. Vaak is de huid zichtbaar droog met een fijne pityriasiforme schilfering, vooral in de flanken, lateraal op de bovenarmen, en op de onderbenen. Soms zijn er nauwelijks afwijkingen zichtbaar. De therapie bestaat uit het afleren van verkeerde was-gewoonten, het verbeteren van de luchtvochtigheid in huis indien mogelijk, en het vet houden van de huid. Voor dat doel zijn er bij drogist en apotheek diverse commerciële produkten verkrijgbaar (vetcrèmes, vochtinbrengende crèmes, body-lotions, badolie) met aantrekkelijke cosmetische eigenschappen. Daarin kunnen echter soms averechts werkende substanties zijn verwerkt, zoals grote hoeveelheden ureum, salicylzuur, steenkoolteer, of propyleenglycol. Op recept kan men bijvoorbeeld verstrekken 20% vaseline in cetomacrogolcrème (vetcrème), of witte vaseline gemengd met gelijke delen lanette crème of paraffine liquidum (zeer vet). Aan badwater kan badzout (natriumbicarbonaat) worden toegevoegd of een badolie. Bij craquelé eczeem op basis van een extreem droge huid kunnen tijdelijk graad I-II corticosteroïdzalven worden gebruikt.

Atopie/atopisch eczeem

De jeuk bij atopisch eczeem moet vooral worden bestreden door het voorkomen van droogheid van de huid en het behandelen van het eczeem. Antihistaminica kunnen een gunstig effect hebben op het beloop van constitutioneel eczeem, en zijn aantoonbaar effectief bij allergische rhinitis en conjunctivitis. Er is echter twijfel over de pure antiprurigineuze werking. Het beschreven gunstige effect van antihistaminica op de jeuk berust waarschijnlijk op de centrale bijwerkingen (sedatie) die vooral de oudere antihistaminica hebben. Als er 's nachts veel krabschade wordt aangericht dan is het voorschrijven van een van de oudere antihistaminica met sederende bijwerking dus juist een voordeel.

Pruritus vulvae

Pruritis vulvae kan door vele verschillende aandoeningen worden veroorzaakt, zoals eczeem (met name atopisch, intertrigineus en contactallergisch eczeem), psoriasis, gist- en schimmelinfecties, verhoogde fluor vaginalis (o.a. door Gardnerella, Trichomonas, Candida, en gonorroe), parasitaire infecties (oxyuriasis, scabies, pediculosis pubis), atrofische vaginitis, lichen sclerosus et atrophicus, en psychogeen (o.a. habitueel krabgedrag). Na behandeling van eventuele oorzaken kan symptomatisch lokaal zinkoxidesmeersel, zinksulfaat vaseline crème FNA, of een klasse I-II steroïd worden voorgeschreven.

AIDS

Bij AIDS komen verschillende jeukende afwijkingen voor zoals pruritus sine materia (vaak goed reagerend op PUVA-therapie), atypische therapieresistente prurigobeelden, eosinofiele pustuleuze folliculitis (reagerend op UVB-therapie en soms op 1 dd 100 mg dapson), en pruritic papular eruption of AIDS, een nieuwe entiteit, eveneens moeilijk te behandelen. Bij deze laatste aandoening is effect beschreven van astemizol, UVB, klasse III steroïden, en een topicale toepassing van natriumcromoglycaat (4% oplossing).

PRURIGO

Onder prurigo wordt doorgaans verstaan een huidafwijking gekenmerkt door de aanwezigheid van (sterk) jeukende papels, papulovesikels, urticariële papels, of persisterende noduli en nodi. Daarnaast zijn in wisselende mate krabeffecten aanwezig: excoriaties, erosies, ulceraties, crustae, littekens, en lichenificatie. Secundaire infectie kan optreden. Er zijn verschillende indelingen in gebruik, zoals prurigo parasitaria en non-parasitaria; prurigo acuta, subacuta en chronica; en prurigo infantum, adultorum en senilis. Deze indelingen bevorderen het overzicht echter niet.

Prurigo infantum oftewel strophulus is een acute uitbarsting van sterk jeukende seropapeltjes, vaak omgeven door een erythemateuze hof, op romp en extremiteiten. In het centrum kan zich ook een vesikel of bulla vormen (strophulus bullosa). Het erytheem verdwijnt binnen enkele uren, maar er persisteert een jeukende, geïndureerde en vaak geëxcorieerde papel. Het wordt vooral gezien bij kinderen tussen 2 en 8 jaar, en vooral in de zomer en herfst. Het kan bij één aanval blijven, maar ook recidiverend of chronisch verlopen. Hoewel absolute zekerheid ontbreekt, is de meest waarschijnlijke oorzaak een overgevoeligheidsreactie op insektenbeten (mijten, vlooien, steekvliegjes, muggen). Daarnaast wordt door sommigen gedacht aan voedingsallergieën. Het is bekend dat bij voedingsallergie een acute papuleuze of papulovesiculeuze eruptie kan ontstaan. Deze reactie is echter vluchtig van aard, strophulus niet.

Bij prurigo subacuta ontstaan hevig jeukende 1-5 mm grote papels met centraal induratie of vesikelvorming, vooral op de strekzijde van de bovenarmen, de bovenbenen, de rug, en de borst. De lesies worden snel opengekrabd en laten atrofische gehyperpigmenteerde littekens achter. Prurigo chronica wordt gekenmerkt door persisterende hevig jeukende papels en noduli, vaak geëxcorieerd, soms met hyperkeratose en lichenificatie.

Als oorzaken van subacute en chronische prurigo worden vrijwel dezelfde afwijkingen genoemd als bij pruritus sine materia (tabel 1). Het is daarom waarschijnlijk dat bij sommige vormen van pruritis op den duur (door krabben of spontaan) prurigopapels of noduli ontstaan. Bij prurigo nodularis van Hyde ontstaan multipele solide noduli van 0.5 tot 3 cm grootte, meestal op de strekzijden van de extremiteiten, die extreem jeuken en zeer therapieresistent zijn. De etiologie is duister. Vele therapievormen worden met wisselend succes geprobeerd, waaronder sterke steroïden (eventueel in combinatie met teer), zonodig onder occlusie of intralesionaal, verder cryotherapie, coagulatie of excisie van grote noduli, zachte röntgenstralen, PUVA-therapie, afdekken met zinklijmverband, antihistaminica, pimozide, en thalidomide.⁴ De term Prurigo simplex (parasitaria) wordt gebruikt voor prurigo papels en noduli t.g.v. epizoönosen. Prurigo Besnier is een vorm van constitutioneel eczeem waarbij (tijdelijk) jeukende noduli en papels het beeld domineren. Prurigo circumscripta (lichen simplex chronicus) wordt gekenmerkt door hevige jeuk in een omschreven gebied, met bepaalde voorkeurslokalisaties (nek, strekzijde onderarmen en scheenbenen, binnenkant dij, sacraal, perianaal, scrotum, vulva), waarbij ten gevolge van krabben een sterk gelichenificeerde lesie ontstaat. Lichen simplex chronicus wordt doorgaans met sterke steroïden behandeld, zonodig onder occlusie.

JEUK DOOR STEKEN, BETEN OF HUIDCONTACT

In Nederland en België komen verschillende insekten voor (zie ook tabel 3) die via beten, steken, of direkt huidcontact lokaal hevige jeuk en ontstekingsverschijnselen kunnen veroorzaken. De hinder kan voorkomen worden door een aantal vanzelfsprekende preventieve en curatieve maatregelen zoals het gebruik van insect-repellants (o.a. diethyltoluamide, Autan), horren en een klamboe in de slaapkamer bij muggen, hygiënische maatregelen, het ontvlooien van huisdieren, beschermende kleding, luchten en wassen van beddegoed, etcetera.

Lokale therapeutica bij insektensteken

Afkoelen is effectief. Het huismiddel azijn werkt vermoedelijk enigszins omdat een lichte brandende sensatie in de beetwond de jeukprikkel kan onderdrukken. Bij kwallebeten voorkomt azijn mogelijk de afgifte van gif. Lokale antihistaminica zoals tripelennamine crème worden in het algemeen afgeraden wegens de kans op sensibilisatie, maar worden desondanks het meest gebruikt. Alternatieven zijn mentholhoudende crèmes, koelzalf, bufexamac crème- of zalf, 1-2% salicylzuur in een crème of zalf, of lokale anaesthetica (zie onder lokale antipruriginosa). Ook kan kortdurend (2-3 applicaties in de eerste 24 uur) een sterk lokaal corticosteroïd (klasse 2-3) worden toegepast. Eveneens werkzaam zijn orale analgetica zoals paracetamol, acetylsalicylzuur, of ibuprofen. Acetylsalicylzuurtabletten kunnen ook met water tot een papje worden vermalen en lokaal worden aangebracht.

Referenties:

1. Lamberts H, Brouwer HJ, Mohrs J. Reason for encounter- & episode- & process-oriented standard output from the Transition Project. Part 1 and 2. Amsterdam: Department of General Practice 1991.

2. Greaves MW. Pruritus. In: Rook A. et al (Eds). Textbook of Dermatology, 5th edition, Blackwell Scientific Publications Oxford 1990, p 527-535.

3. Denman ST. A review of pruritus. J Am Acad Dermatol 1986;14:375-392.

4. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Winkelmann RK. Dermatology. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1991: pp. 673-683.

5. Gatti S, Serri F. Pruritus in clinical medicine. Pathology and treatment. Martin Dunitz Ltd, London 1991 (ISBN 0-948269-85-5): p. 97.

6. Mekkes J.R. In 'Bijblijven', Bohn-Stafleu-van Loghem, 1995;II:10-16.