Werkingsmechanisme
Dapson (diaminodifenylsulfon, diafenylsulfon, DDS) werkt bacteriostatisch op M. leprae, door interferentie met het foliumzuur metabolisme. Daarnaast heeft het een nog niet geheel opgehelderde invloed op een aantal inflammatoire aandoeningen, mogelijk via remming van de neutrofiele granulocyten chemotaxis. (Chemotaxis: het bewegen van cellen (of organismen) in de richting van een chemische stof). Binnen de dermatologie wordt het gebruikt bij IgA dermatosen en bij neutrofiele dermatosen. Dapson wordt door acetylering afgebroken in de lever, en vooral via de urine geelimineerd.

Indicaties
Dapson wordt bij veel aandoeningen genoemd als mogelijke optie zonder dat er uitgebreide studies beschikbaar zijn. Het is geregistreerd voor lepra en dermatitis herpetiformis, en wordt soms ook gebruikt bij malaria en Pneumocystis carinii infectie bij AIDS. Andere redelijk geaccepteerde indicaties zijn Henoch Schönlein purpura en andere IgA-gemedieerde vasculitiden, lineaire IgA dermatose, chronic bullous disease of childhood, subcorneale pustuleuze dermatose, en IgA-gemedieerde epidermolysis bullosa aquisita.
Verder wordt dapson genoemd als mogelijke optie bij acne conglobata et cystica, acne ectopica, acrodermatitis continua van Hallopeau, acropustulosis infantum, aften, alopecia areata, ziekte van Behçet, bulleus pemphigoid, eosinofiele cellulitis van Wells, eosinofiele pustuleuze folliculitis (Ofuji), erythema elevatum diutinum, erythema exsudativum multiforme, granuloma annulare, herpes gestationis, lupus miliaris disseminatus faciei, discoide, subacute en vesiculobulleuze LE, lymfomatoide papulose, mucinosis, panniculitis, parapemphigus, urticariële vasculitis en vasculitis n.n.o., pruritus e.c.i., pustulosis palmaris et plantaris, Sweet syndroom, en een aantal niet-dermatologische aandoeningen (relapsing polychondritis).
Bij een aantal resterende genoemde indicaties zoals ernstige acne vulgaris, Kaposi sarcoma, pemphigus vulgaris, pyoderma gangrenosum, en psoriasis pustulosa generalisata type von Zumbusch, is de werking dubieus, danwel er zijn betere alternatieven.

Dosering
Dapson (diafenylsulfon) tabletten à 100 mg, deelbaar.
Bij lepra 100 mg ineens geeft redelijk stabiele plasmaspiegels tussen 2 - 6 µmol/L. Kinderen 1-1.5 mg/kg.
Bij dermatitis herpetiformis en overige niet-infectieuze indicaties 50-200 mg per dag, zonodig geleidelijk verhogen tot 3-4 dd 100 mg. Maximaal 500 mg dd. De gebruikelijke startdosis bij dermatitis herpetiformis is 50-100 mg per dag. Bij onvoldoende effect na 1-2 weken verhogen met stappen van 50 mg. Daarnaast een glutenvrij dieet starten, dit reduceert op termijn de hoeveelheid dapson die nodig is. Indien de huidafwijkingen in remissie zijn, de dosering langzaam verminderen. Sommige patiënten hebben toch nog maanden of jaren lang een kleine hoeveelheid dapson nodig, b.v. 25 mg per dag (een kwart tablet per dag of 50 mg per 2 dagen) of nog minder (50 mg per 3-7 dagen) om geheel klachtenvrij te blijven. Bij het goed volgen van een glutenvrij dieet kan bij 90% van de patiënten na enkele jaren de dapson geheel gestopt worden.

Contra-indicaties

•	ernstige anemie (Hb < 60% van de normaalwaarde)
•	acute porfyrie
•	allergie voor sulfonamiden

Relatieve contra-indicaties

•	glucose-6-fosfaat dehydrogenase deficiëntie (komt vooral voor bij mediterraine bevolking, Afrikanen, Aziaten, Joodse bevolking)
•	methemoglobinemie (methemoglobinereductase deficiëntie)
•	sikkelcel anemie
•	zwangerschap en zwangerschapswens (onvoldoende gegevens, geen aanwijzingen voor schadelijkheid bij dierproeven)
•	lactatie (gaat over in de moedermelk, kan hemolyse bij het kind veroorzaken)
•	lever- en nierfunctiestoornissen
•	oudere patiënten ( > 70 jaar)

Bijwerkingen

frequent:

•	hemolytische anemie
•	methemoglobinemie
•	hoofdpijn

bijwerkingen gegroepeerd naar orgaan:

•	hematologisch: hemolyse, methemoglobinemie, agranulocytose, leukopenie
•	huidafwijkingen: erythema multiforme, erythema nodosum, exfoliatieve dermatitis, fixed drug eruption, foto-allergische dermatitis, maculaire hyperpigmentatie, lichenoide exanthemen, maculopapuleuze exanthemen, morbilliforme exanthemen, Stevens-Johnson syndroom, toxische epidermale necrolyse, urticaria
•	leverafwijkingen: cholangitis, cholestatische icterus, toxische hepatitis
•	maagdarmstoornissen: misselijkheid (voorbijgaand), braken, buikpijn, anorexia, pancreatitis
	zenuwstelsel: hoofdpijn (voorbijgaand), duizeligheid, perifere neuropathie (motorisch en sensibel, soms blijvend, vooral bij hoge dosering dapson), manische depressie, psychose, slapeloosheid, tinnitus, wazig zien, nervositeit
	nieren: nefrotisch syndroom, papilnecrose, proteïnurie, hypoalbuminemie
	overig: Dapson syndroom (koorts, malaise, lymfadenopathie, exantheem, hepatomegalie, icterus), eosinofiele pneumonie, hypoalbuminemie, kortademigheid, retinopathie, tachycardie, vermoeidheid, spierzwakte

Er kunnen 2 zeldzame maar gevaarlijke en potentieel dodelijke bijwerkingen optreden waarbij dapson direct gestaakt moet worden:

•	Agranulocytose (bij < 0.1%, in de eerste 3 maanden)
•	Dapson hypersensitivity syndroom met koorts (drug fever), leverfalen, lymfadenopathie, jeuk, eosinofilie en een TEN-achtige huideruptie. Dit wordt ook wel DRESS genoemd. Ook andere sulfa preparaten kunnen het veroorzaken.

Bij de meeste patiënten ontstaat een Hb daling (gemiddeld 0.62 mmol / L bij een dosis van 100 mg). Het Hb herstelt vaak weer na verloop van tijd, tenzij er een G6PD-deficiëntie is. Bij patiënten met een glucose-6-fosfaat dehydrogenase deficiëntie kan levensbedreigende hemolyse voorkomen. Daarom G6PD deficiëntie uitsluiten alvorens te starten. Dit wordt geadviseerd door de FDA, Family Practice Notebook, Nederlandse richtlijn dermatitis herpetiformis en coeliakie en de British Association of Dermatologists. Bij dermatitis herpetiformis is G6PD deficiëntie een relatieve contra-indicatie: omdat er nauwelijks alternatieven zijn mag Dapson toch gegeven worden, maar streef naar de laagste mogelijke hoeveelheid en controleer het Hb regelmatig.
Anticonceptie moet tijdens dapson gebruik adequaat geregeld zijn.

Interacties
De hemolyse wordt versterkt door methotrexaat, trimethoprim, sulfonamiden en pyrimethamine (foliumzuurantagonisten). Probenecide remt de uitscheiding van dapson. De dapson spiegel wordt verlaagd door rifampicine. Para-aminobenzoëzuur kan de werkzaamheid van dapson verminderen.

Controles

Voor aanvang Dapson:

•	Hb, trombocyten, leukocyten, leukodiff
•	kreatinine
•	ALAT, gamma-GT
•	G-6-PD

Na 1 week:

•	Hb, leukocyten
•	kreatinine
•	ALAT, gamma-GT

Na 1 en 2 maanden:

•	Hb, leukocyten

Na 3 en 6 maanden, en daarna elke 6 maanden:

•	Hb, leukocyten
•	kreatinine
•	ALAT, gamma-GT

Bij verschijnselen van anemie:

•	Hb, reticulocyten (stijgt bij hemolyse)

Bij verschijnselen van methemoglobinemie:

•	MetHb (methemoglobine)

Verschijnselen van methemoglobinemie zijn een blauwgrijze huidverkleuring, misselijkheid, hoofdpijn, buikpijn, vermoeidheid, kortademigheid, tachycardie. Gezonde jonge patiënten kunnen een MetHb van 15-20% nog verdragen. Het advies is om toch bij een MetHb van > 10% de dosering te verlagen en bij > 30%: stoppen. Verschijnselen van methemoglobinemie kunnen worden geremd met cimetidine 1-3 dd 400 mg of vitamine E 800 IU per dag.





Referenties

1.	De Groot AC, Stoof TJ, de Beer JJA, Conemans JMH, Mulder CJJ. Dermatitis herpetiformis IV. Medicamenteuze behandeling. Ned Tijdsch Dermatol Venereol 200717:240-244.
2.	Bluhm, et al. Development of dapsone toxicity in patients with inflammatory dermatoses: activity of acetylation and hydroxylation of dapsone as risk factors. Clin Pharmacol Ther 1999;65:598-605.
3.	Wolf R, Matz H, Orion E, Tuzun B, Tuzun Y. Dapsone. Dermatology Online Journal 8(1):2.
4.	Bijsluiter Dapson 100 mg (CBG). PDF
5.	Bijsluiter Dapson Ratiopharm 100 mg (CBG). PDF
6.	Wozel G, Blasum C. Dapsone in dermatology and beyond. Arch Dermatol Res 2014;306(2):103-124. PDF

Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.