Ulcus cruris arteriosum, ulcus t.g.v. arterieel vaatlijden

Arterieel vaatlijden

Tengevolge van de vergrijzende populatie en/of de toenemende welvaart, neemt de incidentie van ulcera ten gevolge van arterieel vaatlijden toe [1]. Dit is een direct gevolg van de toename van de belangrijkste risicofactoren voor arteriosclerose, namelijk diabetes, roken, hypercholesterolemie, hypertensie, overgewicht, en leeftijd.

Arteriosclerotische occlusie kan voorkomen in het hele femoro-popliteale traject, maar de meeste problemen ontstaan door afsluiting van een van de grote onderbeensarteriën (arteria peronea, a. tibialis anterior en a. tibialis posterior). Soms zijn de grote vaten gespaard en zijn alleen kleine zijtakjes afgesloten, waardoor alleen het bijbehorende huidgebied zwart necrotisch wordt (huidinfarct).

Grote afsluitingen vereisen vaatchirurgisch ingrijpen, hetgeen kan variëren van een femoro-popliteale of femoro-crurale bypass tot moderne intravasculaire procedures zoals ballondilatatie, atherotomie, intravasculaire laserchirurgie, of het plaatsen van een stent, die zich in het vat ontvouwt en het lumen vergroot [2].

Arteriële ulcera zijn vaak grilliger, dieper, pijnlijker, en bevinden zich op andere plaatsen (meer distaal aan de tenen; pretibiaal; op drukplaatsen) dan veneuze ulcera [3]. Ook de aanwezigheid van zwarte necrose duidt op een arteriële oorzaak. De diagnose kan worden gesteld door lichamelijk onderzoek (temperatuur en kleur voet, capillairy refill, pulsaties) en vaatonderzoek (enkel-pols index, teendrukken, transcutane zuurstofmeting, Duplex scan en angiografie).

Indeling arterieel vaatlijden

- arteriosclerose (arteriosclerosis obliterans)

- occlusie van stamarteriën

- occlusie van kleinere arteriën en arteriolen (o.a. zijtakken (a. perforantes) van a. peroneus.)

- arterieel trombose/trombo-emboliën

- trombo-emboliën (macro-tromboemboliën and micro-tromboemboliën (fibrine, bloedplaatjes)

- vetemboliën (hypercholesterolemie, hyperlipidemie)

- los schieten van (verkalkte) cholesterol houdende plaques uit aorta, aneurysma of atrium (boezemfibrilleren)

- tromboangiïtis obliterans (m. Buerger)

- arterioveneuze anastomose

- congenitaal

- traumatisch

- trauma, ruptuur, infectie, schade door canulatie.

- fibromusculaire dysplasie

Referenties

1.	Liedberg E, Persson BM. Increased incidence of lower limb amputation for arterial occlusive disease. Acta Orth Scand 1983;54:230-234.
2.	Bell P. Surgical reconstruction for critical ischaemia. In: Dormandy JA, Stock G (editors). Critical leg ischemia - its pathophysiology and management. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 1990. Chapter 6.
3.	London NJ. Donnely R. ABC of arterial and venous disease. Ulcerated lower limb. BMJ 2000;320:1589-1591.
4.	Phillips TJ. Chronic cutaneous ulcers: etiology and epidemiology. J Invest Dermatol 1994; 102 (Suppl): 38-41.
5.	Dormandy JA, Stock G (editors). Critical leg ischemia - its pathophysiology and management. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 1990. Chapter 2 and 6.
6.	Leng GC, Davis M, Baker D. Bypass surgery for lower leg ischemia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford, Update Software, 2001.
7.	Cleveland TJ, Gaines P. Stenting in peripheral vascular disease. Hosp Med 1999; 60: 630-632.
8.	Wixon CL, Mills JL, Westerband A, et al. An economic appraisal of lower extremity bypass graft maintenance. J Vasc Surg 2000; 32: 1-12.
9.	Eneroth M, Apelqvist J, Troeng T, Persson BM. Operations, total hospital stay and costs of critical leg ischemia. A population-based longitudinal outcome study of 321 patients. Acta Orthop Scand 1996; 67: 459-465.

Arterieel ulcus

- zwarte necrose

- diep en grillig

- zeer pijnlijk

- onderbeen, scheenbeen,

voet, hiel tenen

- pijn minder bij afhangend

been

- koele voeten

- vertraagde capillary refill

- slechte/afwezige pulsaties

- ABI kleiner dan 0.5

ABI (Ankle Brachial Index)

Met de hand-Doppler (rechts) wordt het pulserende signaal van de voetrug arterie opgezocht (art. dorsalis pedis). Vervolgens wordt een bloeddrukmanchet om de pols aangebracht. In het voorbeeld links is bij 91 mm Hg het signaal niet meer te horen. Aan de pols wordt op dezelfde manier een systolische druk van 182 mm Hg gemeten. De index is dan 0.50 (laag). De druk over de tibialis posterior (binnenenkel) is wel goed.

Normaal is de ABI rond of boven de 1.00. Lager dan 0.5 wijst op arteriële stenose. Boven de 0.8 is goed, deze waarde wordt ook gebruikt als veilig grens voor het mogen aanleggen van een compressieverband.

Transcutane zuurstofmeter

(rechts)

Arterieel, kleine vaten

Ulcus met zwarte necrose, langzaam uitbreidend aan de randen. De enkel-arm index (ABI) was goed, echter met hoge tensies. Patient blijkt naast hypertensie uitgebreide verkalkingen in de vaten te hebben. Door deze arteriosclerose zijn de vaten niet comprimeerbaar, waardoor de ABI een foutpositief hoge waarde geeft. De grote vaten zijn bij deze patient goed, maar de kleine vaten niet. Bij standaard vaatonderzoek wordt deze variant gemist.

Diagnose: huidinfarct bij arteriosclerose en hypertensie.

De transcutane zuurstof spanning rond de ulcera is kritiek verlaagd. Patient gebruikte tevens een beta-blokker, die als bijwerking perifere vasoconstrictie geeft.

Arterieel, grote vaten

Links: arterieel ulcus, sinds 5 jaar bestaand. Geen enkele genezingstendens, weinig granulatieweefsel, bleke kleuren.

Rechts: zelfde ulcus, 5 dagen na succesvol uitgevoerde dotterprocedure

Ziekte van Buerger

(tromboangiïtis obliterans)

Zeldzame vorm van arteriosclerose met distale afsluitingen. Komt vooral voor bij jongemannen die roken. Op de röntgenfoto (rechts) kunnen spiraalvormige arteriën zichtbaar zijn.

Arterioveneuze fistel

Na een dotterprocedure, jaren geleden is een verbinding tussen een arterie en een vene ontstaan. In het angiogram rechts is te zien dat het contrast uit de arterie direct terugvloeit in de vene. Het distale deel van de arterie wordt niet gevuld.