Ulcera bij diabetes: de diabetische voet

Diabetische voet (ulcus diabeticum)

De diabetische voet (ulcus diabeticum) is een complicatie van diabetes waar ongeveer 15% van alle diabetes patiënten uiteindelijk mee te maken krijgt [1,2]. Amputatie van een teen, straal, of onderbeen is vaak het gevolg.

De belangrijkste oorzaak (60-70%) is perifere neuropathie [2]. Door het ontbreken van de pijnzin worden knellende schoenen, scherpe voorwerpen of een te hoge belasting op drukplaatsen (vooral over uitstekende gewrichten) niet tijdig opgemerkt en ontstaat weefselschade. Een andere belangrijke oorzaak is arterieel vaatlijden (15-20%) of combinaties van arteriële insufficiëntie en neuropathie (15-20%) [3]. De incidentie van perifeer arterieel vaatlijden bij diabetes patiënten ligt 4 tot 5 keer hoger dan bij niet-diabetici. Het betreft vooral occlusie van de arteriae tibiales en peronea [2,4]. Daarnaast bestaat er een verhoogde kans op wondinfectie en verlopen infecties bij diabetici vaak heftiger dan normaal. Als oorzaken daarvoor worden genoemd de hoge glucose spiegels en gestoorde granulocyten-functie en chemotaxis [5]. Andere genoemde factoren zijn gestoorde neovascularisatie en stoornissen in de fibroblastproliferatie en de synthese van collageen en ander extracellulaire matrixmoleculen [6]. De in leerboeken vaak genoemde diabetische microangiopathie blijkt, volgens recentere studies naar de microcirculatie bij diabetes, een achterhaald concept te zijn. [7] Voor het voorkomen van vasculaire en neurologische complicaties van diabetes, waaronder ulcera, is het van groot belang om de glucose spiegels scherp in te stellen [8,9].

Indeling diabetische voet

- arterieel vaatlijden (arteriosclerosis obliterans)

- neuropathie

- arterieel vaatlijden gecombineerd met neuropathie

Referenties

1.	Reiber GE, Lipsky BA, Gibbons GW. The burden of diabetic foot ulcers. Am J Surg 1998;176 (suppl 2A):5-10.
2.	Shaw JE, Boulton AJ. The pathogenesis of diabetic foot problems: an overview. Diabetes 1997;46 (suppl 2):58-61.
3.	Sumpio BE. Foot ulcers. N Engl J Med 2000;343:787-793.
4.	Pecaro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb amputation: basis for prevention. Diabetes Care 1990;13:513-521
5.	Singer AJ, Clark, RAF. Cutaneous wound healing. N Engl J Med 1999;341:738-746.
6.	Loots MAM, Lamme EN, Zeegelaar JE, Mekkes JR, Bos JD, Middelkoop E. Differences in cellular infiltrate and extracellular matrix of chronic diabetic and venous ulcers versus acute wounds. J Invest Dermatol 1998;111:850-857.
7.	Logerfo FW, Coffman JD. Vascular and microvascular disease of the foot in diabetes. N Engl J Med 1984;311:1615-1619.
8.	Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Gibbons GW, Karchmer AW. Assessment and management of foot disease in patients with diabetes. N Engl J Med 1994;331:854-860.
9.	The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-986.
10.	Apelqvist J, Tennvall GR, Persson U, Larsson J. Diabetic foot ulcers in a multidisciplinary setting: an economic analysis of primary healing and healing without amputation. J Int Med 1994;235:463-471.
11.	Tennvall GR, Apelqvist J, Eneroth M. Costs of deep foot infections in patients with diabetes mellitus. Pharmacoeconomics 2000;18:225-238.
12.	American Diabetes Association. Consensus development conference on diabetic foot wound care. Diabetes Care 1999;22:1354-1360.
13.	Steed DL, Donohoe D, Webster MW, Lindsley L. Effect of extensive debridement and treatment on the healing of diabetic foot ulcers. Diabetic Ulcer Study Group. J Am Coll Surg 1996;183:61-64.

Diabetische voet

Klassiek voorbeeld van een diabetische voet. Door de neuropathie is een druk ulcus ontstaan. De necrose reikt dieper dan aan de buitenkant zichtbaar is. De wond is secundair geïnfecteerd geraakt (pusophoping en erytheem is zichtbaar). De behandeling bestaat uit uitgebreide necrotomie tot in het gezonde weefsel, en systemische antibiotica.

Amputaties

Complicaties zoals ernstige infecties van weke delen en/of het bot (osteomyelitis) treden vaak op en lijden uiteindelijk tot amputaties. Links zijn de middelste 3 tenen (stralen) geamputeerd, een paar jaar later (rechts, zelfde voet) volgen de resterende tenen.

De behandeling bestaat uit het in een zo vroeg mogelijk stadium geven van antibiotica, op grond van representieve kweken uit de diepte.

Antibiotica dienen hoog gedoseerd en langdurig (6 weken) te worden gegeven. Voor sommige antibiotica betekent dit dat intraveneuze toediening nodig is.

Zie ook: antibiotica bij de diabetische voet

Diabetische dermatopathie

(links)

Ook wel pretibial pigmented patches genoemd

Diabetische bullae

(rechts)

De oorzaak is onbekend.

Necrobiosis lipoidica

Necrobiosis lipoidica komt, evenals granuloma annulare, vaker voor bij patienten met diabetes.