Infectieuze en parasitaire aandoeningen

Sommige micro-organismen (bacteriën, virussen, schimmels) kunnen rechtstreeks weefselnecrose gevolgd door ulceratie veroorzaken. Berucht is de ß-hemolytische streptococ (Streptococcus pyogenes, groep A). Deze bacterie veroorzaakt een scala aan klinische beelden, variërend van erysipelas, ecthyma (uitgeponste diepe ulcera), ernstige cellulitis, tot fasciitis necroticans, sepsis en multi-organ failure. Snelle behandeling met hoge doses antibiotica zijn nodig, met aandacht voor eventuele menginfecties met Staphylococcus aureus en anaërobe bacteriën.

Alle chronische wonden raken secundair gecontamineerd met bacteriën (soms zelfs met schimmels, of maden), maar in de meeste gevallen, uitgezonderd een aantal micro-organismen die in onderstaande tabel genoemd worden, zijn deze contaminaties niet schadelijk voor de wondgenezing en behoeven niet met antibiotica behandeld te worden.

Wondkweken worden meestal routinematig afgenomen, maar geven niet altijd een betrouwbaar beeld van de bacteriële flora in een wond. Meestal worden alleen de oppervlakkig levende bacteriën gekweekt, en ontbreekt informatie over in de diepte aanwezige (anaërobe) flora.

Het besluit om antibiotica voor te schrijven moet worden gebaseerd op de combinatie van kweekuitslagen en klinische criteria, zoals tekenen van wondinfectie (koorts, roodheid, warmte). 

Bij osteomyelitis, een bekende complicatie van neuropathische ulcera, moet men proberen om zo representatief mogelijke kweken af te nemen, bij voorkeur uit het bot zelf of van de diepste weefsellagen tijdens een necrotomie. De behandeling bestaat uit excisie van het dode en/of geïnfecteerde weefsel en bot, eventueel met achterlaten van gentamycinekralen, en langdurig (minstens 6 weken) systemische antibiotica in hoge dosering (bij voorkeur intraveneus) [1]. Het stellen van de diagnose osteomyelitis op alleen een röntgenfoto kan moeilijk zijn. De diagnostiek is de laatste jaren verbeterd door de introductie van gelabelde leukocyten scans, en, vooral, MRI (magnetic resonance imaging)

AIDS (acquired immune deficiency syndrome) veroorzaakt door HIV-infectie heeft een aantal ulcererende ziekten geherintroduceerd waarvan men dacht dat ze niet meer voorkwamen, zoals tertiaire lues, en ulcererende tuberculose. Verder kunnen bij AIDS atypische grote ulcera voorkomen veroorzaakt door herpes simplex of cytomegalovirus. Ook bacillaire angiomatosis, veroorzaakt door Rochalimae species, en histoplasmose horen in de differentiële diagnose van ulceraties bij HIV [2,3].

Het toegenomen wereldwijde reisgedrag, inclusief bezoek aan de tropen, heeft veroorzaakt dat we ook in ons land geconfronteerd kunnen worden met een aantal tropische ulcererende infecties, vooral Leishmaniasis, maar ook atypische mycobacteriën, ulcus tropicum [4], en diepe mycosen. 

Indeling ulcererende infectieziekten:

- erysipelas, erysipelas bullosa, ectyma, fasciitis necroticans, loge/compartimentsyndroom (Streptococcus pyogenes)

- ulcererende pyodermie, impetigo bullosa (S. aureus)

- ectyma gangrenosum (Pseudomonas)

- septische embolie (o.a. meningococcen)

- gasgangreen (Clostridium)

- difterie (Corynebacterium diphteriae)

- anthrax (Bacillus anthracis)

- complicaties door secundaire wondinfectie

- osteomyelitis (meerdere micro-organismen)

- toeweb infection

- herpes, lues, lues II, lues maligna (lues III, gummata), granuloma inguinale, chancroid

- lepra, framboesia (yaws), huidtuberculose, lupus vulgaris, atypische mycobacteriën, Buruli ulcus (Mycobacterium ulcerans)

- papulonecrotic tuberculide

- tularemia (Franciscella tularensis)

- Leishmaniasis, bos-yaws (Leishmaniasis mucocutanea)

- ulcus tropicum (Bacteroides, Borrelia vincenti en andere bacteria, waaronder S. aureus)

- Madura foot, Maduramycosis (eumycetoma / mycetoma), chromoblastomycosis, coccidiomycosis, sporotrichosis, granuloma trichophyticum

- amoebiasis

- Kala azar

- histoplasmosis

- bacillary angiomatosis

Referenties

Erysipelas

(links)

Erysipelas, overgangs vorm naar fasciitis necroticans.

Onder de epidermis, tot een niveau van circa 3-4 mm, tot op de fascie, bevindt zich een uitgebreide flegmoneuze ontsteking, die op verschillende plaatsen spontaan naar buiten perforeert.

Impetigo bullosa

(rechts)

Erysipelas bullosa

Erysipelas bij ischemie

(links)

In een tevoren marginaal doorbloed been door perifeer arterieel vaatlijden is erysipelas ontstaan

Fasciitis Necroticans

(rechts)

Uitgebreide weefselnecrose door Streptococcus pyogenes

Erysipelas bij ischemie

(links)

Binnen 2 dagen ontstaat uitgebreide zwarte necrose. De infectie met Streptococcus pyogenes heeft de marginale balans in dit been verstoord. 

Fasciitis Necroticans / Compartiment syndroom

(rechts)

Uitgebreide weefselnecrose door Streptococcus pyogenes

Om druknecrose binnen de spierloge te voorkomen heeft de chirurg deze opengelegd middels een lengteincisie.

Ecthyma gangrenosum

(Pseudomonas)

Corynebacterium

(links)

Cutane TBC

(rechts)

Atypische mycobacterie

(links)

Anthrax

(rechts)

Herpes ulcera bij HIV

Bij afweerstoornissen kan een herpes uitgebreide ulcera veroorzaken. Ook andere infectieuze oorzaken zijn mogelijk: cytomegalovirus, tertiare lues en ulcererende tuberculose, histoplasmosis en bacillaire angiomatosis (Rochalimae species).    

Lues II

(links)

Osteomyelitis scheenbeen

(rechts)

Maden

Ulcus tropicum

Leishmaniasis

Leishmaniasis

(links)

Erythema Induratum Bazin

(rechts)

Buruli ulcus

Lepra

Elefantiasis

(links)

Mossy Feet

(rechts)

Filariasis

Madura voet

(links)

Chromoblastomycosis

(rechts)

Mycetoma