Microcirculatiestoornissen

Indeling van microcirculatiestoornissen

- hypertensie, ulcus hypertensivum van Martorell (spasme en trombosering huidarteriolen bij maligne hypertensie)

- ziekte van Raynaud, sclerodermie

- verhoogde viscositeit van het bloed (hoog fibrinogeen gehalte, paraneoplastisch, bloedziekten (paraproteïnen, leukemie)

- bloedtransfusiereaktie, diffuse intravasale stolling

Hypertensie en het ulcus hypertensivum Martorell

Hypertensie is een bekende risicofactor voor hart en vaatziekten. Daarnaast kunnen bij hypertensie voorgeschreven anthypertensiva (bèta-blokkers) ischemie verergeren vanwege hun bijwerking perifere vasconstrictie [1]. 

Het zeldzame ulcus hypertensivum van Martorell wordt gezien bij patienten met langdurige, ernstige en meestal suboptimaal ingestelde hypertensie [2]. De ulceratie wordt veroorzaakt door ischemie ten gevolge van een verhoogde vaatweerstand. De ulcera zijn meestal gelokaliseerd op het onderbeen, boven het enkelgebied, zijn in het begin meestal zwart-necrotisch, en zeer pijnlijk. De distale arteriële pulsaties zijn normaal. De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld, het histologisch beeld (uitgesproken hypertrofie van de media door toename van spierweefsel), en door het uitsluiten van andere oorzaken die in dit gebied necrotische ulcera kunnen veroorzaken. De differentiële diagnose omvat occlusie van kleinere arterietakjes (huidinfarct) o.b.v. arteriosclerose en/of diabetes, vasculitis, thrombo-emboliën (boezemfibrilleren, murale thrombi), en pyoderma gangrenosum.  De behandeling bestaat uit het omlaagbrengen van de bloeddruk (bèta-blokkers zijn uiteraard gecontraïndiceerd), pijnbestrijding en adequate wondverzorging.

Raynaud fenomeen en sclerodermie

Patienten met Raynaud fenomeen of sclerodermie kunnen pijnlijke ulceraties aan de toppen van de vingers en tenen krijgen. De exacte pathogenese is niet bekend, maar microvasculaire vaatschade speelt een belangrijke rol. In het bloed worden verhoogde concentraties aangetroffen van endotheliale adhesie moleculen en endothelium-associated cytokines [3]. 

Bij sclerodermie komen uitgebreidere ulceraties voor, soms leidend tot gangreen en amputaties van vingers of tenen. Infectie en osteomyelitis zijn frequente complicaties. De therapie bestaat uit preventieve maatregelen, goede lokale wondverzorging, antibiotica indien nodig, en vasodilaterende geneesmiddelen zoals nifedipine, ACE-remmers, of intraveneuze prostaglandinen [4].

Referenties

Hypertensie en arteriosclerose

Ulcus met zwarte necrose, langzaam uitbreidend aan de randen. De enkel-arm index (ABI) was goed, echter met hoge tensies. Patient blijkt naast hypertensie uitgebreide verkalkingen in de vaten te hebben. Door deze arteriosclerose zijn de vaten niet comprimeerbaar, waardoor de ABI een foutpositief hoge waarde geeft. De grote vaten zijn bij deze patient goed, maar de kleine vaten niet. Bij standaard vaatonderzoek wordt deze variant gemist. 

Diagnose: huidinfarct bij arteriosclerose en hypertensie.

De transcutane zuurstof spanning rond de ulcera is kritiek verlaagd. Patiënt gebruikte tevens een beta-blokker, die als bijwerking perifere vasoconstrictie geeft.   

Ulcus hypertensivum (Martorell)

Patiënt met sinds 15 jaar hypertensie, behandeld met een bèta-blokker. 

De diagnose is zeldzaam en wordt alleen gesteld na het uitsluiten van andere oorzaken van necrotische ulcera aan het onderbeen, en na bevestigen middels histologisch onderzoek, waarbij media hypertrofie in de arterie takjes wordt gezien.

Differentiële Diagnose:

- huidinfarct ten gevolge van

  afsluiting kleinere arterie

  takjes in het onderbeen

      - o.b.v. arteriosclerose 

      - o.b.v. diabetes

- vasculitis

- thromboembolie

- pyoderma gangrenosum

Veel van deze patiënten gebruiken bèta-blokkers, en het is niet goed bekend dat die een negatief effect hebben vanwege de bijwerking perifere vasoconstrictie. 

Ulcus hypertensivum (Martorell)

Histologisch beeld: 

ten gevolge van de hypertrofie van de gladde spiercellen is de media van de arterietakjes sterk verdikt, het lumen klein, de intima ligt er gekornkeld omheen.

Verder ontbreekt elk spoor van een perivasculair ontstekings infiltraat. Ook worden geen vet of kalkafzettingen gezien.