Een AGEP (acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulosis) is een acute rash, gedissemineerd, vooral op de romp, soms met voorkeur voor huidplooien en/of het gezicht, bestaande uit talrijke niet-folliculaire steriele enkele millimeters grote pustels, omgeven door een kleine erythemateuze halo, of op een basis van erytheem. Op de hand- en voetruggen dicht bijeen gegroepeerd, op de romp meer diffuus verspreid. Niet op handpalmen of voetzolen. Soms ook milde mucosale betrokkenheid (lip of wangslijmvlies). Het kan jeuken. Soms ook systemische klachten (steatosis, hepatomegalie, nierfunctiestoornissen, longbetrokkenheid, multi organ failure, diffuse intravasale stolling). De reactie kan ook alleen gelokaliseerd voorkomen, vaak in het gelaat. Dit wordt ook wel ALEP genoemd (acute localized exanthematous pustulosis). Vaak is er ook koorts, malaise en leukocytose. Soms verhoogde leverenzymen (ASAT, ALAT of AF, GGT), verhoogd CRP.




AGEP wordt veroorzaakt door geneesmiddelen, m.n. antibiotica (β-lactam groep, amoxycilline, ampicilline, macroliden, quinolonen, tetracyclinen, sulfonamiden, pristinamycine, e.a.), hydroxychloroquine en chloroquine, carbamazepine, nystatine, terbinafine, isoniazide, furosemide, diltiazem, fluconazol en NSAID's. De reactie treedt snel op (acute), meestal binnen 48 uur, met een uitloop naar 7-10 dagen na starten. Maar er zijn ook case-reports over een trager beloop. Na het staken van het verdachte middel treedt meestal binnen enkele dagen verbetering op, en het is self-limiting binnen 2 weken.

Een AGEP kan mogelijk ook, in zeldzame gevallen, door virale of bacteriële infecties worden veroorzaakt (genoemd zijn enterovirussen, adenovirussen, parvovirus B19, EBV, CMV, Hepatitis B, Coxsackie, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae). Helemaal zeker is dit niet, het kan ook zijn dat de patiënten rond hun infectie geneesmiddelen hebben gebruikt, vooral antibiotica of NSAIDs, die de AGEP hebben veroorzaakt.

Een AGEP is een T-cel gemedieerde reactie. Door het geneesmiddel geactiveerde CD4 en CD8 T-cellen veroorzaken apoptose van keratinocyten en vesikelvorming, en het vrijkomen van IL-8, een krachtig neutrofiel cytokine. Het zijn voornamelijk CD4 T-cellen met een Th1 type cytokinen profiel, met verhoogd interferon en GMCSF (granulocyte/macrophage colony-stimulating factor). Soms een Th2 profiel met verhoogd IL-4 en IL-5, IL-5 kan eosinofilie in het bloed veroorzaken.




DD: psoriasis pustulosis generalisata, viraal exantheem, pustuleuze toxicodermie, mitomycin C induced pustular eruption, Sneddon-Wilkinson disease, folliculitis, stafyloccen pustulosis / pyodermie, staphylococcal scalded skin syndrome, gegeneraliseerde herpes simplex, Sweet syndroom, DRESS, SJS/TEN.

Een psoriasis pustulosa generalisata (ziekte van von Zumbusch) kan erg lijken op AGEP, zowel klinisch als histologisch is het onderscheid soms niet te maken. Er zijn wel anamnestische gegevens die meer in de richting van psoriasis pustulosa wijzen zoals psoriasis in de voorgeschiedenis of in de familie, het ontbreken van een verdacht geneesmiddel, gewrichtsklachten, recidiverend beloop. Er is een scoresysteem gepubliceerd dat daar op is gebaseerd.
Belangrijk voor de diagnose AGEP is dat er een relatie is met het starten van een nieuw geneesmiddel, en dat het vanzelf over gaat na het staken daarvan, en niet recidiveert. Zumbusch kan wel recidiveren. In zeldzame gevallen kan ook een Zumbusch door geneesmiddelen worden veroorzaakt, bijvoorbeeld door dupilumab (meerdere case-reports).
Een typisch kenmerk van psoriasis pustulosa generalisata is dat het zich centrifugaal uitbreidt, in een soort golf verloopt: eerst erytheem dan multipele kleine steriele pusteltjes, die vervolgens conflueren, waarna de bovenliggende epidermis geheel losligt (desquamatie), en vervolgens centraal genezing, waarbij een intacte verhoornde epidermis tevoorschijn komt. Er zijn ook vaak annulaire laesies zichtbaar, of grote plaques met alleen aan de randen velden van pusteltjes op erythemateuze ondergrond, centrifugaal uitbreidend. Bij AGEP zijn de pusteltjes meestal in de zelfde fase en gedissemineerd (of regionaal).


De 'golf' bij psoriasis pustulosa generalisata van von Zumbusch


   

Diagnostiek:
Biopt, zo nodig kweken op bacteriën en/of schimmels voor de DD. BSE, CRP, Hb, Leuko’s, leukodiff. Bij circa 30% is er eosinofilie. ASAT, ALAT, AF, GGT. Eventueel serologisch onderzoek naar virale infecties. Eventueel ECA (plakproef) met het verdachte geneesmiddel. Er zijn criteria opgesteld voor het stellen van de diagnose, en voor het maken van het onderscheid met psoriasis pustulosa generalisata (zie tabellen onderin deze tekst).

Histologie AGEP:
Subcorneale of intraepidermale spongiforme pustel, oedeem van de papillaire dermis, soms milde vasculitis, infiltraat van leukocyten en eosinofielen, en/of focale necrose van keratinocyten. De pustels zitten meestal hoog in de epidermis, zijn groot en bevatten eosinofielen.


Histologie Zumbusch:
Subcorneale of intraepidermale neutrofiele pustels (Kogoj's spongiform pustules). Dicht neutrofiel infiltraat in epidermis en dermis. Acanthosis, spongiosis en exocytosis in de epidermis. Soms Munro's micro-abcesjes, soms een oppervlakkig perivasculair mononucleair infiltraat. Ook bij Zumbusch kunnen eosinofielen voorkomen, dat maakt het onderscheid ook histologisch moeilijk. Soms gekronkelde gedilateerde capillairen.

Therapie:
Verdacht geneesmiddel opsporen en elimineren. Gaat meestal vanzelf over binnen 2 weken.
R/ zo nodig lokale klasse II-IV steroid (triamcinoloncrème, Topicorte lotion, Dermovate crème) als symptomatische behandeling. In ernstige gevallen, met zekerheid veroorzaakt door geneesmiddelen, een korte kuur prednison (40-60 mg, snel afbouwen). Ook ciclosporine is een optie.








Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.