AFTEN, (RECURRENTE) STOMATITIS APHTHOSA home ICD10: K12.0

Aften komen veel voor (bij circa 20% v.d. populatie). Meestal gaat het om 1 of meerdere oppervlakkige, pijnlijke ulcera op het mondslijmvlies, die vanzelf overgaan in 1-2 weken. Er bestaan echter chronisch recidiverende varianten, waarbij patiënten continu ulcera hebben, en soms ontstaan grote ulcera die weken tot maanden persisteren. De gewone aften worden ingedeeld in de groep recurrente stomatitis aphtosa, onder te verdelen in:

1. Minor aphthae (80%), de gewone aften: 1-5 ulcera, < 10 mm (3-10 mm), ondiepe grijze erosies op erythemateuze halo, geneest littekenloos in 7-10 dagen, variabel recidiverend. Komt vanaf kinderleeftijd voor, bij 1% van kinderen onder de 5 jaar.
2. Major aphthae (10%): 1-10 ulcera, > 10 mm (1-3 cm), grotere, diepe kratervormige ulceraties, geneest met littekens in 10-30 dagen, vaak recidiverend. Ontstaat doorgaans na puberteit.
3. Herpetiforme aphthae (10%): 10-100 ulcera, 1-3 mm, 7-14 dagen, ondiepe ulcera, kleine erythemateuze halo. Begint tussen 20-30 jaar, klachten nemen toe tussen 30 en 40 jaar en daarna af.

Aften Aften
aften lip aften tong

Aften Aften
aften mondholte aften lip


Een andere indeling is in 'simple aphtosis' (enkele aanvallen per jaar) en 'complex aphtosis' (vrijwel constant 3 of meer aften, recidiverende orale en genitale aften).

Oorzaken:
Aften kunnen spontaan voorkomen, zonder onderliggende oorzaak (dat is de meest voorkomende situatie), maar ze kunnen ook voorkomen als onderdeel van Behçet's syndroom (minor aphtae, plus 2 of meer geassocieerde symptomen zoals genitale ulcera, uveitis posterior, synovitis, cutane pustuleuze vasculitis, of meningoencephalitis), bij inflammatoire darmziekten (coeliakie, Crohn, colitis ulcerosa, malabsorptiesyndromen), bij auto-immuunziekten zoals SLE, bij enkele zeldzame syndromen (cyclische neutropenie, benigne familiale neutropenie, MAGIC syndroom (mouth and genital ulcers with inflamed cartilage), PFAPA syndroom, auto-inflammatoire aandoeningen, Sweet syndroom, Langerhans cel histiocytose), en tenslotte bij HIV. Herpes simplex recidivans, en andere oorzaken van orale ulceraties moeten worden uitgesloten.De oorzaak van de gewone aften is niet precies bekend. Genoemd worden ijzer, foliumzuur en vitaminedeficiënties (B1, B2, B6, B12), zinkdeficiëntie, stress, lokaal trauma/beschadiging (pathergie), infecties, allergische reacties,een genetische aanleg, en abnormale reacties van het immuunsysteem. Onder rokers komt het minder voor.

PA:
De aften beginnen met een subepitheliale acute perivasculaire ontsteking; de ontstekingscellen, polynucleaire granulocyten en lymfocyten, zwermen uit, het epitheel in. Hier ontstaat een circumscripte necrose, die tot diep in de cutis gaat. De vaten tonen steeds duidelijke tekenen van ontsteking.

DD:
Herpes simplex, hand-foot-and-mouth disease, candida, diepe mycose, lues, stomatitis van Plaut-Vincent, contactdermatitis, Behçet ulcera, erythema multiforme, pemphigus vulgaris, IgA-pemphigus, m. Reiter, ulcererende lichen planus, chronic ulcerative stomatitis, SLE, maligniteit, lokaal trauma (mechanisch, chemisch, contactallergisch), geneesmiddelen (NSAID's, cytostatica).

Diagnostiek:
BSE, leuko's, diff, ijzer, ferritine, foliumzuur, vitamine B-12. Op indicatie KOH, schimmelkweek, virus kweek of PCR of HIV test. Eventueel circulerende immuuncomplexen en aanvullend onderzoek naar onderliggende syndromen (ANA en antis-dsDNA voor SLE, IgG anti-gedeamideerd gliadine en IgA anti-tissue transglutaminase bij verdenking op gluten-gevoelige enteropathie). Soms is een biopt nodig. Eventueel consult MDL-arts, reumatoloog, oogarts, neuroloog.

Therapie:
Aften gaan over het algemeen vanzelf over in 4-14 dagen. Eventueel onderliggend lijden aanpakken (glutenvrij dieet bij coeliakie), zonodig mineralen/vitaminen suppletie. Voorkom slijmvliesbeschadigingen, die kunnen een trigger zijn. Bij veel hinder kunnen onderstaande therapeutica worden uitgeprobeerd:

Lokale steroïden:
R/ Triamcinolon 0.1% in hypromellosezalf 20% FNA (Triamcinolonacetonidemondpasta 0,1% FNA) of in oculentum simplex (15 g), 4-6 dd aanstippen met wattenstaaf.
R/ Betamethason mondpasta 0.025% of 0.1%, 30 g.
R/ Dermovate mondzalf, Protopic mondzalf of Clobetasol mondspoeling. Zie voor de precieze voorschriften onder graft versus host disease. Magistraal
R/ Dermovate (clobetasolpropionaat) zalf of clobetasolpropionaat in Orabase.
R/ Diprolene (betamethasondipropionaat) hydrogel, 4-6 dd aanstippen.
R/ Corticosteroid dosis-aerosols: beclomethason (Becotide 100, Becloforte 250, Aerobec 100 of 250), budenoside (Pulmicort 200), Pulmicort Turbohaler 400, of fluticason (Flixotide 125 of 250), 4-6 dd sprayen op de aften.
R/ Kenacort-A 10 of 40 (triamcinolon) onverdund intralesionaal.

Lokale analgetica:
R/ Lidocaïne 2% orale gel FNA, 4-6 dd aanstippen of spoelen, of voor de maaltijden.
R/ EMLA crème, 4-6 dd aanstippen met wattenstaafje, of 30 minuten voor het eten aanbrengen.

Antiseptica en lokale antibiotica:
R/ Tetracycline mondspoeling 5% (50 mg/ml) FNA (100 ml). 4-5 dd 5 min spoelen met 5 ml en dan uitspugen, of de aften er mee aanstippen (gaas of wattenstaaf, 10 minuten er tegenaan houden).
R/ Caps tetracyclini 250 mg FNA no. 60. S. Capsule inhoud oplossen in 5 ml water. 4-6 dd 5-10 min spoelen.
R/ Tetracycline 3% in oculentum simplex FNA. Magistraal
R/ Chloorhexidine mondspoelvloeistof (Collutio chlorhexidini 0.2% FNA, Corsodyl), 2 dd 2 min spoelen met 10 ml.
R/ Hibitane (chloorhexidine) zuigtabletten 2.5 mg, 1 tab per uur (effect gering).
R/ Natriumperboraat spoelvloeistof (Bocasan, zakje à 1.7 g voor 30 ml water), 3 dd 2-3 min spoelen.
R/ Waterstofperoxide 3% FNA, 4 dd mondspoelen met 10-15 ml 1:1 verdunde oplossing.
R/ Zilvernitraatoplossing 2% of aanstippen met zilvernitraatstift. Magistraal

Combinaties:
R/ Tetracycline 3% in lidocaïne 2% orale gel FNA. Magistraal
R/ Triamcinolon 0.1%, tetracycline 3% in lidocaïne 2% orale gel FNA. Magistraal
R/ Triamcinolon 0.1%, tetracycline 3% in hypromellosezalf 20% FNA. Magistraal
R/ Triamcinolon 0.1%, tetracycline 3%, in oogzalfbasis (Fagron nr 101952, 30 g). Magistraal

Diversen:
R/ Ulcogant (sucralfaat) suspensie 200 mg/ml, sachets a 5 ml/flacon 250 ml. 4 dd lokaal spoelen met 5 ml.
R/ Zendium tandpasta, Paradontax tandpasta.
R/ Zinksulfaat (1-3 dd 1 caps zinci sulfas à 200 mg).
R/ Aphthasol (amlexanox 5%) is een product uit de VS, nog niet verkrijgbaar in Nederland.
R/ Pyralvex (salicylzuur, antrachinonglycosiden) applicatievloeistof, 10 ml. Effect dubieus.
R/ Orale anticonceptiva, als er een relatie lijkt te zijn met de menstruatie. Evidence gering.
R/ Bosbessensap.

Systemische therapie (NB: onderstaande middelen komen alleen voor de ernstiger vormen in aanmerking).
R/ Korte kuur prednison bij hevige aanval (20-40 mg per dag gedurende 3-5 dagen). Zonodig hoger, korte kuren (bv 3 dagen 1 mg/kg).
R/ Prednisonkuur 2 weken: 40 mg 2 dagen, 35 mg 2 dagen, 30 mg 2 dagen, 25 mg 2 dagen, 20 mg 2 dagen, 15 mg 2 dagen, 10 mg 2 dagen, dan stop. Deze kuur duurt 2 weken en vergt 70 tabletten van 5 mg (print schema voor patiënt).
R/ Prednisonkuur 3 weken: 40 mg 3 dagen, 35 mg 3 dagen, 30 mg 3 dagen, 25 mg 3 dagen, 20 mg 3 dagen, 15 mg 3 dagen, 10 mg 3 dagen, dan stop. Deze kuur duurt 3 weken en vergt 105 tabletten van 5 mg (print schema voor patiënt).
R/ Prednisonkuur 4 weken: 0.5 mg/kg (40 mg) gedurende 1 week, daarna afbouwen (week 2: 30 mg, week 3: 20 mg, week 4: 10 mg, daarna stop). Deze kuur duurt 4 weken en vergt 140 tabletten van 5 mg (print schema voor patiënt).
R/ Doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 2-4 weken.
R/ Colchichine 2-3 dd 0.5 mg, zonodig 2 dd 1mg. Kan worden gecombineerd met steroïden, dapson, pentoxifylline of thalidomide in ernstige gevallen.
R/ Thalidomide 100-200 (50-400) mg per dag (bewustzijnsverklaring nodig).
R/ Dapson (diaminodifenylsulfon, DDS) 50-100 mg per dag.
R/ Ciclosporine 3-5 mg/kg (of topicaal 3 dd 500 mg/5ml), m.n. bij m. Behçet.
R/ Methotrexaat.
R/ Mesalazine systemisch (of lokaal mesalazine 5% in oculentum simplex) bij verdenking op orale Crohn. Magistraal
R/ Dimetidine (m.n. bij PFAPA syndroom).
R/ Pentoxyfylline 3 dd 400 mg (evidence gering).
R/ Fumaarzuur volgens opbouwschema psoriasis.
R/ Kaliumjodide 600-900 mg per dag (kaliumjodide duikt in alle rijtjes therapieën voor moeizaam te genezen dermatosen op, maar evidence ontbreekt).


patientenfolder


Referenties
1. Green JJ, Jorizzo JL. Aphthous stomatitis. In Lebwohl M, Heymann WR, Berth-Jones J, Coulson I. Treatment of skin disease. Mosby, London, 2002, pp. 53-57.
2. Orbak R, Cicek Y, Tezel A, Dogru Y. Effects of zinc treatment in patients with recurrent aphthous stomatitis. Dent Mater J 2003;22:21-29.
3. Fridh G, Koch G. Effect of a mouth rinse containing amyloglucosidase and glucose oxidase on recurrent aphthous ulcers in children and adolescents. Swed Dent J 1999;23:49-57.
4. Binnie WH, Curro FA, Khandwala A, Van Inwegan RG. Amlexanox oral paste: a novel treatment that accelerates the healing of aphthous ulcers. Compend Contin Educ Dent 1997;18:1116-1118.
5. Collier PM, Neill SM, Copeman PW. Topical 5-aminosalicylic acid: a treatment for aphthous ulcers. Br J Dermatol 1992;126:185-188.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

21-02-2016 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter