Alopecia androgenetica (mannelijk type kaalheid) begint
bij mannen vooral op de kruin en aan de geheimratsecken. Bij vrouwen met alopecia
androgenetica is vooral craniaal de haardichtheid verminderd, terwijl de voorste
haargrens intact blijft. Vrouwen worden meestal niet, zoals mannen, geheel kaal,
maar de resterende haren hebben een dunnere structuur, zijn minder stevig en
breken daardoor eerder af. De hoofdhuid bij patiënten met alopecia androgenetica
ziet er geheel normaal uit.
![Alopecia androgenetica (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Alopecia androgenetica](../../../afbeeldingen/alopecia-androgenetica-3z.jpg) |
![Alopecia androgenetica (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Alopecia androgenetica](../../../afbeeldingen/alopecia-androgenetica-4z.jpg) |
![Alopecia androgenetica (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Alopecia androgenetica](../../../afbeeldingen/alopecia-androgenetica-2z.jpg) |
alopecia
androgenetica |
alopecia
androgenetica |
alopecia
androgenetica |
Voor de indeling van mannelijke kaalheid wordt vaak de
Norwood scale gebruikt (Cambridge university
press 2002). Voor male type alopecia bij vrouwen wordt een indeling in 3 graden
gebruikt (Montagna W, Parakkal PF (1974) The Structure and Function of Skin,
3rd ed. New York: Academic Press).
Alopecia androgenetica ontstaat doordat haren involueren
door binding van androgenen zoals testosteron en dihydrotestosteron (DHT) aan
de androgeen-receptor in de haarfollikel. In de haarfollikel bevindt zich het
enzym
5-a-reductase, dat testosteron omzet in DHT,
dat een 10 tot 50 maal krachtigere androgene werking heeft. Er zijn twee typen
5a-reductase (type I en II). Op het craniale gedeelte van de hoofdhuid bevindt
zich vooral type I en in de baardstreek bevindt zich vooral type II. De verhouding
tussen de verschillende typen 5-a-reductase bepaalt of de haargroei geremd (craniale
hoofdhuid) of juist gestimuleerd wordt (baardstreek). Dihydrotestosteron wordt
op zijn beurt weer afgebroken door het enzym aromatase. De individuele verschillen
in ernst en progressie van alopecia androgenetica worden o.a. verklaard door
individuele verschillen in gehaltes aan 5-a-reductase, aromatase en de androgeen-receptor.
Naast genetische predispositie hebben ook hormonale factoren invloed op het
verloop van het proces. Alopecia androgenetica bij vrouwen komt voor bij 15%
van de premenopauzale en 40% van de postmenopauzale vrouwen. Het kan al rond
de 20 jaar beginnen maar wordt pas zichtbaar tussen 30-50 jaar. Bij 90% vrouwelijk
patroon, bij 10% mannelijk patroon.
Diagnostiek:
Om andere oorzaken van haaruitval uit te sluiten kan eventueel aanvullend onderzoek
verricht worden. Door middel van haarwortelonderzoek kan men onderzoeken of
de verhouding tussen telogene (uitvallende) en anagene (groeiende) haren verstoord
is. Bij alopecia androgenetica is craniaal het aantal telogene haarwortels verhoogd
ten opzichte van de anagene haarwortels. Soms kan een biopt noodzakelijk zijn
om de diagnose te bevestigen. Met name bij snel progressieve alopecia androgenetica
bij vrouwen zal een onderliggende hormonale stoornis moeten worden uitgesloten.
Lab onderzoek naar hormonale afwijkingen bij vrouwen (alleen geïndiceerd bij
tekenen van hyperandrogenisme, zoals
hirsutisme,
stemverlaging, onregelmatige menses, infertiliteit, clitorishypertrofie): vrij
testosteron (als maat voor ovarium androgeenproductie), DHEAS (als maat voor
bijnierandrogeenproductie) en dihydrotestosteron (als maat voor perifere androgeenproductie).
1 maand geen OAC gebruiken, prikken 's ochtends (8-10 uur), nuchter, op dag
1-7 van de volgende cyclus (tijdens menstruatie). Eventueel ijzer, ferritine,
TSH. Bij verdenking op hirsutisme wordt de hormonale screening uitgebreid (FSH,
LH, FSH/LH ratio, steroïd-bindend globuline, androsteendion, prolactine, cortisol),
meestal via een consult gynaecologie.
Therapie:
Bij mannen:R/ Propecia (finasteride) 1 mg
per dag. Progressie wordt vrijwel altijd gestopt, enige toename beharing bij
1/3 van de mannen. Voor blijvend resultaat is continu gebruik nodig. Het effect
is maximaal na 2 jaar. Na staken valt het haar weer uit in 9-12 maanden. Lange
termijneffecten nog onbekend. Bij mannen boven de 50 PSA bepalen. Finasteride
remt het enzym 5-a-reductase, waardoor de productie van DHT wordt verminderd
en hiermee het proces van haaruitval wordt geremd. Ondanks het feit dat men
interfereert in de hormoonhuishouding, zijn bijwerkingen zoals libidoverlies
en impotentie, nagenoeg te verwaarlozen. Wordt niet vergoed. Bij overschakelen
van minoxidil naar finasteride minoxidil nog 4 maanden door blijven gebruiken.
R/ minoxidil 5% lotion 1 dd of 2% 2 dd. Enig effect. NB: minoxidil wordt niet
vergoed.
R/ minoxidil 5%, propyleenglycol 10%, aqua dest 20%, alcohol 96%
ad 20 ml, 2 dd.
R/ Latanoprost 0.0025% in Espumil™ (Lipofiele schuim basis),
flacon 200 ml (Fagron nr 108604).
R/ Latanoprost 0.005% in Espumil™ (Lipofiele
schuim basis), flacon 100 ml (Fagron nr 108605).
R/ Latanoprost 0.005%, minoxidil
5% in Espumil™ (Lipofiele schuim basis), flacon 100 ml (Fagron nr 108606).
R/ Avodart (dutasteride) 1 dd 0.5 mg.
Chirurgische correctie met tissue-expansie,
haartransplantatie, hair-weaving.
Bij vrouwen: weinig therapeutisch
opties beschikbaarBij ontbreken tekenen van hyperandrogenisme:
R/ minoxidil 5% lotion 1 dd of 2% 2 dd: als enige middel significante verbetering.
Zelden relevant
Bij aanwezigheid van tekenen van hyperandrogenisme:
R/
Diane-35. Minimaal 6-12 maanden voortzetten. Zie de opmerkingen over het
tromboserisico bij OAC's.
R/
Diane-35 gecombineerd met Androcur (cyproteronacetaat), 10, 20, 30 of 50 mg
gedurende de eerste 10-15 dagen van de strip. Cyproteronacetaat blokkeeert de
androgeen-receptor.
R/ spironolacton 2 dd 50-100 mg, veel drinken.
Deze
behandelingen werken niet (of nog minder dan minoxidil) als er geen sprake van
hyperandrogenisme is.
R/ ferrofumaraat 3 dd 200 mg bij ijzertekort.
Bij
postmenopauzale vrouwen:
R/ Progynova (estradiol valeraat) 1 dd 2 mg continu.
R/ Androcur (cyproteron) 1 dd 10 mg continu.
In 2020 is er een waarschuwing
uitgegeven over een verhoogd risico op het ontstaan van meningeomen bij gebruik
van cyproteronacetaat. Dit effect is dosisafhankelijk (vooral bij hogere doses
vanaf 25 mg per dag treedt het op) en neemt toe naarmate de cumulatieve dosering
toeneemt (bij meer dan 3 g is er een duidelijk verhoogd risico). Het middel
is gecontraindiceerd bij aanwezigheid of voorgeschiedenis van meningeomen, moet
gestaakt bij het ontstaan van een meningeoom, en patiënten moeten worden gecontroleerd
op symptomen passend bij meningeomen. Het voorschrijven van cyproteron 10 of
50 mg aan vrouwen met hirsutisme, alopecia androgenetica, acne of seborroe (de
dermatologische indicaties) moet alleen gebeuren als er onvoldoende resultaat
wordt bereikt met de lagere doseringen (2 mg in de Diane pil) of met andere
behandelopties.
Finasteride en dutasteride bij vrouwen
Finasteride en dutasteride worden in haarklinieken en in sommige landen zoals
Turkije zonder schroom voorgeschreven bij vrouwen met alopecia androgenetica.
Hier is discussie over ontstaan in Nederland omdat beide middelen, vooral dutasteride
teratogeen zijn en eigenlijk niet mogen worden voorgeschreven bij premenopauzale
vrouwen. Bovendien is het niet zeker of deze middelen wel effectief zijn. Er
zijn geen placebo gecontroleerde RCT's uitgevoerd met finasteride en dutasteride
bij vrouwen, wel bij mannen (Gubelin Harcha et al, 2014). Er is wel een cohort
studie (Boersma et al 2014) die beschrijft dat dutasteride bij vrouwen beter
werkt dan finasteride. Advies: niet voorschrijven aan vrouwen totdat meer bekend
is. Zie ook het
advies van de NVDV hierover. Patiënten kunnen er overigens gemakkelijk toch
aankomen door naar een haarkliniek te gaan waar het wel wordt voorgeschreven,
en ook via internet, maar daar gaat het niet om; wie het als arts voorschrijft
draagt ook verantwoordelijkheid voor de bijwerkingen.
Haarprothese
Vooral bij uitgebreide alopecia is een
haarprothese
(pruik, toupet, hair-weaving) een optie. Eventueel kan de voorzijde van een
haarprothese gecamoufleerd worden door middel van een haartransplantatie.
Chirurgische mogelijkhedenHaartransplantatie
is tot op heden de enige mogelijkheid om bij een verminderde beharing of een
kale huid blijvend haargroei te ontwikkelen. De getransplanteerde haren vallen
niet uit omdat de getransplanteerde haarfollikel zich net zo gedraagt als op
de plaats van herkomst (meestal occipitaal). Zelfs in de meest gevorderde stadia
van gewone mannelijke kaalheid blijft op deze plaats een hoefijzervormige rand
van haar bestaan, welke ongevoelig is voor dihydrotestosteron. Haarfollikels
die van deze behaarde rand naar een kale plek op het hoofd van dezelfde patiënt
zijn verplaatst, zullen nieuwe haren ontwikkelen. Behalve alopecia androgenetica
kunnen ook andere blijvende vormen van kaalheid door middel van haartransplantatie
worden verholpen.
Men dient realistisch te zijn omtrent het resultaat. Men
kan met haartransplantatie nooit zo'n volle dos als vroeger bereiken. Indien
het dunbehaarde of kale gebied te groot is, zal men een keuze moeten maken van
het gebied dat men wenst te behandelen. Een andere chirurgische methode is een
scalpreductie al dan niet met tissue-expanding. Het nadeel hiervan is echter
het litteken. Het litteken kan later wijken, waardoor men weer genoodzaakt is
hiervoor een oplossing te vinden.
 |
 |
 |
geoogste
haren |
detail |
detail |
Injectie met gekweekte haarfollikelsBij deze nieuwe
methode wordt gebruik gemaakt van geplukte haren, waar nog levende haarfollikelcellen
aan gehecht zijn. Ook wordt er bloed afgenomen, waaruit cellen en cytokines
gehaald worden die noodzakelijk zijn voor het kweken van de haarfollikelcellen
in het laboratorium. Wanneer er genoeg haarfollikelcellen gekweekt zijn, wordt
de celsuspensie door middel van een minuscule naald weer in de huid gebracht.
Hierdoor is deze behandeling veel patiëntvriendelijker dan een haartransplantatie.
Een ander groot voordeel is het behoud van het donorgebied, waardoor het mogelijk
wordt grote kale gebieden naar tevredenheid te behandelen.
Volgens de
nieuwste inzichten bevat de haarfollikel een gebied met stamcellen waaruit vorming
van nieuwe haarfollikels en ook regeneratie van epidermis kan optreden. Dit
gebied bevindt zich in de bulge, ter hoogte van de aanhechting van de m. arrector
pili (zie
anatomie
van de haarfollikel). Als deze hypothese klopt heeft dat consequenties voor
de methode van kweek-haartransplantatie, maar ook voor laser-epilatie en wondgenezing.
CamouflageEr bestaan sprays met verf (Volumehair ®),
in diverse haarkleuren, die de haren dikker maken en ook de hoofdhuid meekleuren.
Beginnende kaalheid, vooral female type alopecia androgenetica, kan hier goed
mee worden gecamoufleerd.
Referenties
1. |
Norwood OT. Incidence of female androgenetic
alopecia (female pattern alopecia). Dermatol Surg 2001;27(1):53-54. |
2. |
Alsantali A, Shapiro J. Androgens and hair
loss. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2009; 16:246-253. |
3. |
Shin HS, Won CH, Lee SH, Kwon OS, Kim KH
et al. Efficacy of 5% Minoxidil versus Combined 5% Minoxidil and
0.01% Tretinoin for Male Pattern Hair Loss. Am J Clin Dermatol 2007;8(5):285-290. |
4. |
Blume-Peytavi U, Lönnfors S, Hillmann K,
Garcia Bartels N. A randomized double-blind placebo controlled pilot
study to assess the efficacy of a 24-week topical treatment by latanoprost
0.1% on hair growth and pigmentation in healthy volunteers with
androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol 2012 May;66(5):794-800. |
5. |
Gubelin Harcha W, Barboza Martínez J, Tsai
TF, Katsuoka K, Kawashima M, Tsuboi R, Barnes A, Ferron-Brady G,
Chetty D. A randomized, active- and placebo-controlled study
of the efficacy and safety of different doses of dutasteride versus
placebo and finasteride in the treatment of male subjects with androgenetic
alopecia. J Am Acad Dermatol 2014;70(3):489-498.
PDF |
6. |
Boersma IH, Oranje AP, Grimalt R, Iorizzo
M, Piraccini BM, Verdonschot EH. The effectiveness of finasteride
and dutasteride used for 3 years in women with androgenetic alopecia.
Indian J Dermatol Venereol Leprol 2014;80(6):521-525. |
7. |
Blumeyer A, Tosti A, Messenger A, Reygagne
P, Del Marmol V, Spuls PI, Trakatelli M, Finner A, Kiesewetter F,
Trüeb R, Rzany B, Blume-Peytavi U; European Dermatology Forum (EDF).
Evidence-based (S3) guideline for the treatment of androgenetic
alopecia in women and in men. J Dtsch Dermatol Ges 2011;9 Suppl
6:S1-57.
PDF |
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam
UMC.
dr. M.C. Pasch. Dermatoloog, UMCN, Nijmegen.