Anafylactische shock

ANAFYLACTISCHE SHOCK (stappenplan)

codes 0995.0007 / T78.2

1.	Patiënt plat in bed of op de behandeltafel leggen, zomogelijk de benen iets omhoog (Trendelenburg houding).
2.	2 mg (2 ml) Tavegil (clemastine) intramusculair (1 ampul = 2 mg = 2 ml). Tavegil kan ook i.v. gegeven worden.
3.	0.5-1 mg (0.5-1 ml) adrenaline (epinefrine) intramusculair in buitenkant bovenbeen (1 ampul = 1 mg = 1 ml). Zonodig herhalen na 10 minuten. De i.m. toediening werkt sneller en beter dan subcutaan inspuiten. Adrenaline kan ook i.v. worden toegediend (1 mg, 1:10 verdunnen); de kans op bijwerkingen (m.n. aritmieën) is dan groter. Dit kan alleen onder hartbewaking plaatsvinden.
4.	Zuurstof 5 liter per minuut.
5.	Infuus 0.9% NaCl. Maximaal 100 ml/min, eerst vullen tot 1 liter. Indien nog meer vullen nodig is, daarna plasma-expander (HAES, 6% hydroxyethylzetmeel, 2 zakjes a 500 ml). Vervolgens indien nodig opnieuw 2 zakjes 0.9% NaCl. Maximaal vullen tot 4 liter.
6.	25-50 mg prednisolon-Na-succinaat (Di-Adreson F Aquosum, DAF) intraveneus (1-2 ampullen à 1 ml; 25 mg/ml). Prednisolon-Na-succinaat kan ook i.m. en s.c. worden gespoten en zelfs als clysma worden toegediend. Maximaal 125 mg in 3-5 min bij i.v. toediening.
7.	Bij ernstige benauwdheid (stridor, bronchospasme): Ventolin (salbutamol) 1 mg vernevelen. Bij onvoldoende resultaat opnieuw adrenaline toedienen.

Zodra duidelijk is dat het gaat om een ernstige anafylactische shock, is het verstandig het reanimatie team te bellen. Het moment waarop gebeld wordt zal afhangen van de persoonlijke inschatting van de ernst van de situatie, de reactie op eerste therapeutische maatregelen, en de eigen mogelijkheden er iets aan te doen. Overleg zonodig met dienstdoende internist of cardioloog.

Aanvullende maatregelen (internist / reanimatieteam):

Bij laryngospasme of respiratoire insufficiëntie: intubatie

Als hypotensie persisteert, continue infusie van noradrenaline (oplossing 5 mg/50 ml, start 5 ml/uur).

Geen ademhaling, geen bloeddruk: starten basic live support: 2 keer beademen afwisselend met 30 keer hartmassage.

INHOUD MEDICATIE SET (moet ter plaatse aanwezig zijn bij kans op een allergische reactie)

1 ampul à 2 ml (2 mg) Tavegil (clemastine)

2 ampullen à 1 ml (1 mg) adrenaline (epinefrine)

2 ampullen à 1 ml (25 mg) prednisolon-Na-succinaat (Di-Adreson F, DAF)

verder in de nabijheid: spuitjes 2 ml en naalden voor i.m. toediening, infuusset, dynamap

Dosering kinderen:

adrenaline 0.01 mg per kg lichaamsgewicht, maximaal 0.5 mg per dosis

Tavegil (clemastine) 0.025 mg per kg

prednisolon-Na-succinaat (Di-Adreson F, DAF) 0.5-1.0 mg/kg

Achtergrondinformatie

Men spreekt van anafylactische shock wanneer er t.g.v. een type I allergische reactie grote hoeveelheden histamine in het vaatstelsel vrijkomen die vasodilatatie veroorzaken met als gevolg een levensbedreigende bloeddrukdaling.

Klinische kenmerken

Lage bloeddruk. Bij systolische tensie onder de 90-95 attent zijn op shock, een systole onder de 80 is alarmerend, een tensie lager dan 60 is levensbedreigend.

Snelle (en weke) pols, > 100 per min.

Overige symptomen (binnen korte tijd ontstaan): erytheem, gegeneraliseerde urticaria, angio-oedeem, conjunctivale injectie. Bij ernstige hypotensie kan bleekheid en cyanose optreden. Verder kunnen voorkomen kortademigheid, tachypnoe, hoesten, verstopte neus, inspiratoire stridor en bronchospasme, misselijkheid, braken, buikkrampen, diarree. Soms treden neurologische stoornissen op: paraesthesieën, convulsies, coma.

Differentiële diagnose (meest voorkomend):

1. Absoluut tekort aan circulerend volume (verbloeding, dehydratie)

2. Pompfalen (cardiogene shock)

3. Blok in kleine circulatie (grote longembolus, spanningspneumothorax)

4. Infectie/vasodilatatie/capillary leakage (sepsis, toxic shock syndrome, anafylactische shock)

5. Diversen (Addison-crisis, intoxicatie)

De maatregelen en de volgorde van maatregelen zijn bij de andere oorzaken anders. Bij sterke verdenking op anafylactische shock staat het toedienen van adrenaline en antihistaminica bijvoorbeeld voor het opvullen.

Lab: bloedgasanalyse, Na, K, kreatinine, chloride, glucose, Hb, leucocyten, differentiatie, trombocyten, plasmatische stolling, lactaat; kruisbloed (bloedgroep); bloedkweek; spijtserum. ECG (zo snel mogelijk bij hartfrequentie < 50/min en > 140/min). Monitor de diurese/uur; laat z.n. een blaaskatheter + urimeter inbrengen. Aanvullende, specifiekere diagnostiek en verder infuusbeleid en behandeling afhankelijk van de meest waarschijnlijke oorzaak/oorzaken.

De oorzaak van de anafylactische reactie moet altijd worden uitgezocht en met de patiënt besproken. Bij ernstige reacties bijvoorbeeld door insectenbeten, dient de patiënt een adrenalinespuit voor subcutane toediening (Epipen) bij zich te dragen en verwijzing voor follow-up door allergoloog plaats te vinden.

Referenties

1.	Simons FER, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in adults: Intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol 2001;108:871-873.

08-06-2011 (JRM) - www.huidziekten.nl