ANTI-FOSFOLIPIDEN SYNDROOM (APS) home ICD10: D68.8

Het antifosfolipiden syndroom wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van circulerende antistoffen tegen fosfolipiden in combinatie met veneuze en/of arteriële trombose en/of specifieke obstetrische problemen (o.a. habituele abortus). Bij APS kunnen vele huidafwijkingen optreden die allemaal zijn terug te voeren op vaatocclusie, zoals ulcera, livedo reticularis, acrocyanose, Raynaud, capillaritis en tromboflebitis. Zowel de grote vaten als de microvasculatuur kunnen zijn aangedaan. De diagnose kan worden gesteld bij aanwezigheid van 1 klinisch en 1 laboratoriumcriterium (zie onder). De laboratoriumdiagnostiek is dus erg bepalend voor de diagnose. Omdat antifosfolipiden tijdelijk aanwezig kunnen zijn bij infecties en ontstekingen, mag de diagnose niet gesteld worden op een enkele test, maar moet het onderzoek na 3 maanden herhaald worden.

De belangrijkste twee antifosfolipiden zijn het lupus anticoagulans (LAC) en de anticardiolipine antistoffen (aCL). De antistoffen blijken niet gericht te zijn tegen de fosfolipiden zelf, maar tegen plasma eiwitten (vooral β2-glycoproteïne) die binden aan negatief geladen fosfolipiden. Ook deze antistoffen (anti-β2-GP1) kunnen tegenwoordig bepaald worden.

Bij aanwezigheid van het lupus anticoagulans is de PTT (protrombine tijd) en de APTT (activated partial tromboplastin time) vaak verlengd, vandaar de verwarrende naam anticoagulans, maar er is een verhoogde kans op trombose. Circa 60% van de patiënten met LA heeft SLE. Circa 20-45% van de SLE patiënten ontwikkelt een antifosfolipiden syndroom, en dit is geassocieerd met een hoger sterfte risico. Anticardiolipine antistoffen zijn verantwoordelijk voor de valspositieve VDRL bij patiënten met systeemziekten zoals bijvoorbeeld SLE. Dat komt omdat het antigeen mengsel van de VDRL test bestaat uit cardiolipine, fosfatidylchloride, en cholesterol.

Antifosfolipiden kunnen zonder betekenis gevonden worden bij gezonde mensen (primair APS), maar inmiddels is er een groot aantal onderliggende aandoeningen bekend waarbij antifosfolipiden circuleren: auto-immuunziekten (SLE, auto-immune trombocytic purpura en hemolytische anemie, RA, Sjögren syndroom), giant cell arteritis, dermatomyositis, m. Behçet, polyarteritis nodosa, maligniteiten waaronder lymfomen, hematologische ziekten (myelofibrosis, ziekte van von Willebrand, paraproteïnemie), infectieziekten (lues, lepra, tuberculose, mycoplasma, borreliose, HIV, endocarditis, hepatitis e.a. virusinfecties), neurologische aandoeningen (Sneddon syndroom, myasthenia gravis, multiple sclerose), en bij een aantal geneesmiddelen.

Klinische symptomen:
Diepe veneuze trombose, tromboflebitis, arteriële trombose, livedo reticularis, capillaritis, Raynaudfenomeen, acrocyanose, cutane ulcera, cerebrale doorbloedingsstoornissen, chorea, herseninfarcten, retinopathie, micro-angiopathische nefropathie (hypertensie, proteïnurie, nierfunctiestoornissen), hartklep afwijkingen (verdikking mitralis en aortaklep, milde klepinsufficiëntie, klepvegetaties met risico op embolie), catastrofale APS (trombose in minstens 3 orgaansystemen, meestal ook met huidafwijkingen, sterk lijkend op TTP: trombotische trombocytopenische purpura), recidiverende miskramen, zwangerschaps complicaties (pre-eclampsie, eclampsie, intra-uteriene vruchtdood, vroeggeboorte), trombopenie (trombo's 100-150; bij 40-50% van de APS patiënten), immuungemedieerde trombopenie (ITP). Naast het antifosfosfolipiden syndroom zijn er ook nog andere oorzaken van trombofilie en occlusieve vasculopathie, zie ook onder hypercoagulabiliteit.

anti-fosfolipiden syndroom anti-fosfolipiden syndroom Anti-fosfolipiden syndroom
anti-fosfolipiden syndroom anti-fosfolipiden syndroom anti-fosfolipiden syndroom

Anti-fosfolipiden syndroom livedo reticularis bij anti-fosfolipiden syndroom livedo reticularis bij anti-fosfolipiden syndroom
anti-fosfolipiden syndroom livedo reticularis livedo reticularis

Ulcus cruris t.g.v. lupus anticoagulans Ulcus cruris t.g.v. lupus anticoagulans Livedo reticularis vasculitis met ulcera bij Factor V-Leiden
lupus anticoagulans lupus anticoagulans Factor V Leiden



Classificatie criteria voor het antifosfolipiden syndroom:
Klinische criteria
1. Trombose
a) Tenminste 1 episode van trombose in arteriële of veneuze bloedvaten of trombose van kleine bloedvaten in een weefsel of orgaan, waarbij
b) De klinische diagnose met geschikte beeldvormende technieken of histologisch onderzoek is bevestigd. In het geval van histo-
pathologisch onderzoek moet de trombose aanwezig zijn in afwezigheid van een significante ontsteking in de vaatwand.
2. Zwangerschapsproblematiek
a) Tenminste eenmaal een onverklaarde vruchtdood bij een zwangerschapsduur van minstens 10 weken. De foetus dient morfologisch
geen afwijkingen te hebben bij echografisch of macroscopisch onderzoek, of
b) Tenminste eenmaal een geboorte van een morfologisch normale neonaat bij een zwangerschapsduur van ten hoogste 34 weken ten
gevolge van eclampsie of ernstige pre-eclampsie of insufficiëntie van de placenta (doppler-flowmeting a. umbilicalis passend bij
foetale hypoxie; oligohydramnion; geboortegewicht < P10), of
c) Drie of meer onverklaarde, opeenvolgende spontane miskramen voor 10 weken zwangerschap. Maternale anatomische en hormonale
afwijkingen moeten, evenals maternale of paternale chromosomale afwijkingen, als oorzaak zijn uitgesloten.

Laboratorium criteria
a) In tenminste 2 plasmamonsters afgenomen met een interval van minstens 3 maanden is het lupus anticoagulans aantoonbaar
(bepaald volgens criteria van de International Society on Thrombosis and Haemostasis).
b) In tenminste 2 serum- of plasmamonsters afgenomen met een interval van minstens 3 maanden zijn met een gestandaardiseerde
ELISA anticardiolipine antistoffen van de IgG- en/of IgM-klasse aantoonbaar in matig tot sterk verhoogde concentraties (>40 GPL of
MPL, of > 99e percentiel).
c) In tenminste 2 serum- of plasmamonsters afgenomen met een interval van minstens 3 maanden zijn met een gestandaardiseerde
ELISA anti-β2-glycoproteïne 1-antistoffen van de IgG- en/of IgM-klasse aantoonbaar in een titer > 99e percentiel).


Diagnostiek:
LAC, aCL, anti-β2-GP1. PTT, APTT. Op indicatie (bij verhoogde stollingsneiging) ook de rest van het trombofilie labonderzoek. Daarnaast gericht onderzoek naar onderliggende aandoeningen (ANA, anti-dsDNA, RF, ANCA's, biopten, routine bloed onderzoek (BSE, Hb, Leuko's, Leukodiff, trombo's, lever- en nierfunctie, CRP, CPK, LDH), screening op M-proteïne (paraproteïnen), urine op proteïnurie, serologisch onderzoek naar onderliggende infecties (luesserologie, hepatitis, Borrelia, etc.).

Therapie:
De behandeling van het antifosfolipiden syndroom bestaat uit conventionele antistolling therapie met orale anticoagulantia. Een INR streefwaarde van 2.0-3.0 is voldoende. Behandeling alleen starten als er klinische verschijnselen zijn die dit rechtvaardigen, zoals trombose. Bij trombose veroorzaakt door APS wordt levenslange ontstolling geadviseerd. Bij zwangerschap en in andere situaties waarbij Sintrom niet aantrekkelijk is kan een LMW heparine s.c. (Fraxiparine 1 dd 2850-5700 E) + Ascal (carbasalaatcalcium, 100 mg) worden gegeven. Het is niet duidelijk of Ascal alleen voldoende bescherming biedt. Ook de nieuwere anticoagulantia zoals rivaroxaban kunnen worden voorgeschreven.
R/ Sintrom (acenocoumarol). Dag 1: 6 mg, dag 2: 4 mg, dag 3: 2 mg. Onderhoudsdosering: 1-8 mg/dag (in 1 dosis) op geleide van de INR (streefwaarde 2.0-3.0).
R/ Xarelto (rivaroxaban) 1 dd 20 mg (15 mg bij een kreatinine klaring van 30-49 mL/min).
R/ Fraxiparine 1 dd 2850-5700 E + Ascal (carbasalaatcalcium), 1 dd 100 mg.

Bij livedo reticularis vasculopathie, en bij ulcera met zwarte necrose op basis van vasculitis wordt soms ook een antifosfolipiden syndroom als onderliggende oorzaak gevonden. De ongelukkige combinatie van vasculitis en APS zorgt voor occlusie van vaatjes door vorming van thrombi.


Referenties
1. Derksen RHWM, de Groot PhG. Het antifosfolipidensyndroom. Ned Tijdschr Allergie 2007;7:167-172.
2. ACOG Committee on Practice Bulletins. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2002;99:159-167.
3. Lim W, Crowther MA, Eikelboom JW. Management of antiphospholipid antibody syndrome: a systematic review. JAMA 2006;295:1050-1057.
4. Mekkes JR, Loots MAM, van der Wal AC, Bos JD. Increased incidence of hypercoagulability in patients with leg ulcers caused by leukocytoclastic vasculitis. J Am Acad Dermatol 2004;50:104-107.
5.  Cohen H, Hunt BJ, Efthymiou M, Arachchillage DR, Mackie IJ, et al. Rivaroxaban versus warfarin to treat patients with thrombotic antiphospholipid syndrome, with or without systemic lupus erythematosus (RAPS): a randomised, controlled, open-label, phase 2/3, non-inferiority trial. Lancet Haematol 2016;3(9):e426-36.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

05-12-2017 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter