Aquagene pruritus (pruritus aquagenica, aquagenic itch) is een zeldzame afwijking gekenmerkt door jeuk, vaak hevige jeuk, na contact met water van een willekeurige temperatuur. Het kan ontstaan direct na het contact of na enkele minuten (meestal binnen 15 minuten), en het kan lang aanhouden (gemiddeld 40 minuten, soms een uur of langer). Er zijn per definitie geen huidafwijkingen te zien (geen urticaria of andere primaire efflorescenties), er kunnen wel secundaire huidafwijkingen ontstaan ten gevolge van het krabben. Als er wel huidafwijkingen ontstaan dan zijn dit meestal urticaria, soms een erythemateuze rash. Sommigen noemen het dan aquagene urticaria, anderen beschouwen aquagene pruritus en aquagene urticaria als dezelfde entiteit. Het mechanisme is niet precies bekend, daarom is het ook moeilijk om onderscheid te maken.

DD:
Alvorens de zeldzame diagnose aquagene pruritus te kunnen stellen moeten een aantal andere meer voor de hand liggende mechanismen worden uitgesloten zoals koude urticaria, warmte urticaria, urticaria uitgelokt door temperatuurswisselingen, urticaria factitia door afdrogen met handdoeken, pruritus door xerosis cutis (uitdrogen van de huid) door het douchen, of door te heet douchen, of door zeepgebruik (vooral bij atopie en bij ouderen), en contactallergische of irritatieve reacties op gebruikte doucheproducten of verzorgende lotions. Als de jeuk het gevolg is van het uitdrogen van de huid (zie ook pruritus senilis) dan is het advies: niet te vaak douchen, niet te heet, weinig zeep gebruiken, badolie gebruiken en de huid direct na het wassen insmeren (zie indifferente therapie).

Oorzaken:
Zoals genoemd is het mechanisme onbekend. Mogelijke mechanismen zijn het vrijkomen van acetylcholine in de huid, net als bij cholinergische urticaria (warmte urticaria), en/of mestceldegranulatie. Koude, afkoeling van de huid kan mestceldegranulatie veroorzaken. Als er weinig mediatoren vrijkomen, of als er andere remmende factoren tegelijkertijd meespelen dan kan de vorming van kwaddels uitblijven terwijl er wel jeuk ontstaat.

Geassocieerde aandoeningen:
Er zijn case reports die aquagene pruritus beschrijven in combinatie met andere aandoeningen zoals polycythemia vera, essentiële trombocytose, myelodysplastisch syndroom e.a. myeloproliferatieve aandoeningen, juveniel xanthogranuloma, hypereosinofiel syndroom, non-Hodgkin T-cel lymfoom, pancreascarcinoom, hepatitis C infecties (cryoglobulinemie?), geneesmiddelengebruik (bupropion), en bij psychische aandoeningen (stress, depressies, psychiatrische aandoeningen). Aquagene pruritus kan een eerste symptoom zijn van polycythemia vera, en het kan ook ontstaan vele jaren voordat polycythemia vera wordt vastgesteld. Daarom is het verstandig om bloedonderzoek te doen bij deze relatief zeldzame klacht, en sommige auteurs adviseren ook om door te verwijzen naar de hematoloog voor aanvullend onderzoek, bijvoorbeeld onderzoek naar aanwezigheid van de JAK2 V617F of JAK2 exon 12 mutatie. In een studie uit 2018 (Lelonek et al.) bij 102 patiënten met polycythemia vera bleek 41% van de patiënten aquagene pruritus te hebben. In een studie uit 2012 (Siegel et al.) bij 441 PV patiënten bleek dat 44% aquagene pruritus had voordat de diagnose polycythemia vera werd gesteld. Er is, omgekeerd, weinig bekend over de frequentie van polycythemia vera bij patiënten die zich presenteren met aquagene pruritus. Bij 36 patiënten waarbij de JAK2 V617F mutatie was aangevraagd alleen vanwege de klacht aquagene pruritus, werd de mutatie bij 22% gevonden (Langabeer, 2018), deze diagnostiek lijkt dus zinvol.



Diagnostiek:
Er zijn geen betrouwbare tests om het aan te tonen, de jeuk is immers subjectief. Koude en warmte urticaria kunnen met provocatietests worden uitgesloten. Een eenvoudig lab (Hb, Ht, erytrocyten, trombocyten, leuko's + diff, totaal eo's) sluit al een aantal geassocieerde aandoeningen uit. Stel vast of er atopie is en besteed aandacht aan de DD en aan psychische factoren (als oorzaak of als gevolg van de aquagene pruritus). Overweeg een consult hematologie om (een vroeg stadium van) polycythemia vera uit te sluiten.

Therapie:
De eerste stap is het voorschrijven van antihistaminica, eventueel in combinatie met montelukast. Bij een groot deel van de patiënten zijn antihistaminica echter niet werkzaam. Ook lokale antipruriginosa kunnen worden geprobeerd, maar omdat de jeuk meestal over het gehele lichaam zit is dat wat onpraktisch. Bij aquagene pruritus kunnen dezelfde medicaties worden uitgeprobeerd die ook bij neuropathische pijn worden voorgeschreven: tricyclische antidepressiva (amitriptyline en bij ouderen nortriptyline), of anti-epileptica (gabapentine of pregabaline), of niet-selectieve serotonineheropnameremmers (SNRI; duloxetine of venlafaxine). Ook andere antidepressiva en anti-epileptica worden genoemd in case-reports. Deze middelen grijpen in op de overdracht van de jeukprikkel in de neuronen. Recente case-reports noemen ook gunstige resultaten van omalizumab en van JAK-inhibitors (ruxolitinib en upadacitinib). En er is een trial gaande met het anti-emeticum aprepitant, een selectieve NK-1-(humane substance-P neurokinine 1-) receptorantagonist. Bij aquagene pruritus in het kader van polycythemia vera moet de onderliggende aandoening worden behandeld. Dit wordt o.a. behandeld met aderlatingen, hydroxyurea, maar soms ook met JAK-inhibitors. Ruxolitinib is geregistreerd voor de behandeling van polycythemia vera.
Op internet fora van patiënten met aquagene pruritus wordt genoemd dat behandeling met beta alanine helpt, in doseringen van 400-500 mg per dag. Dit is een voedingssupplement, dat door krachtsporters wordt gebruikt en online is te bestellen. Er is 1 publicatie over verschenen. Er is te weinig over bekend om te kunnen zeggen of het werkt; het middel lijkt geen bijwerkingen te hebben.

Antipruriginosa:
R/ antihistaminica (cetirizine, levocetirizine, loratadine, desloratadine, fexofenadine, hydroxyzine, rupatadine).
R/ Capsaïcine crème 0.025% of 0.075% FNA 3-4 dd gedurende 4 weken. Capsaïcine is een peperextract dat bepaalde temperatuurgevoelige ionkanaaltjes (TRPA1 en TRPV1) in de celmembraan van zenuwvezels permanent openzet, wat onder fysiologische omstandigheden alleen gebeurt als de temperatuur hoger wordt dan 43 graden. Dit geeft een branderige sensatie. Deze prikkel onderdrukt de jeukprikkel. Capsaïcine wordt gebruikt bij allerlei vormen van neurogene jeuk zoals notalgia paresthetica, post-herpetische neuralgie, diabetische neuropathie, brachioradiale pruritus, postmastectomie pijnsyndroom, aquagene pruritus, en andere vormen van jeuk. Het nadeel van de crème is dat het irritatie van de huid kan veroorzaken.
R/ menthol preparaten. Menthol veroorzaakt depletie van substance P in de perifere sensorische neuronen. Hierdoor wordt de jeukprikkel minder goed doorgegeven.
R/ levomenthol 1% in carbomeerwatergel FNA, levomenthol 1% in carbomeerwatergel alcoholisch FNA.
R/ levomenthol 2% in carbomeerwatergel alcoholisch (Fagron).
R/ levomenthol 1% in lanettecrème I FNA.

Lichttherapie:
R/ UVB, UVB-TL01, of PUVA therapie.

Tricyclische antidepressiva:
R/ amitriptyline, tab à 10, 25, 50 of 75 mg, 25-75 mg per dag. Start met 1 dd 10 of 25 mg voor het slapen gaan, geleidelijk verhogen in stapjes van 10-25 mg per 3-7 dagen totdat de werkzame dosering van 25-75 mg per dag is bereikt. Het kan 2-4 weken duren voordat het begint te werken. De dosis kan zo nodig worden verhoogd tot maximaal 125 mg per dag (doseringen boven 75 mg verdelen over 2 giften). Bij ouderen (> 65 jr) wordt geadviseerd om laag te beginnen (10 mg) en langzaam op te hogen.
R/ nortriptyline, tab à 10, 25, of 50 mg. Start met 1 dd 10 of 25 mg ‘s ochtends, geleidelijk verhogen in stapjes van 10-25 mg per 1-2 weken totdat de werkzame dosering van 25-75 mg per dag is bereikt. Het kan 2-4 weken duren voordat het begint te werken. De dosis kan zo nodig worden verhoogd tot maximaal 100 mg per dag (doseringen boven 75 mg verdelen over 2 giften). Bij ouderen (> 65 jr) wordt geadviseerd om laag te beginnen (10 mg) en langzaam op te hogen.

Anti-epileptica:
R/ Neurontin (gabapentine) caps à 300 of 400 mg, 900-1200 mg per dag verdeeld over 3 giften. Begin met 1 dd 300 of 400 mg, dag 2: 2 dd 300 of 400 mg, dag 3 en daarna 3 dd 300 of 400 mg. Bij onvoldoende effect geleidelijk opbouwen tot 3 dd 2 tab per dag (1800 mg), maximaal 3 dd 3 tab (2700 mg) per dag. Voor andere indicaties zoals neuropathische pijn of epilepsie wordt soms nog hoger gedoseerd, tot maximaal 3600 mg per dag verdeeld over 3 giften.
R/ Lyrica (pregabaline) caps à 25, 75, 150 of 300 mg, 150-600 mg per dag verdeeld over 2 of 3 giften. Begin met 2 dd 75 mg, na 3-7 dagen verhogen tot 300 mg per dag. Bij onvoldoende effect kan eventueel, na 1 week, de dosis worden verhoogd tot maximaal 600 mg per dag.

Niet-selectieve serotonineheropnameremmers:
R/ duloxetine 1 dd 60 mg. Maximaal 2 dd 60 mg. Na 2 maanden het effect evalueren.
R/ venlafaxine 1 dd 37.5 mg. Zo nodig verhogen tot 75-225 mg per dag.

Overige:
R/ Naloxon (naltrexon) 1 dd 25-50 mg. Beginnen met een halve tab van 50 mg, na 1 uur andere helft, daarna 1 dd 50 mg indien goed verdragen, zonodig Primperan er bij geven. Gecontra-indiceerd bij leverfunctiestoornissen en bij gebruik opioïden.
R/ Emend (aprepitant) 1 dd 80 mg. Off-label, case-reports.
R/ Xolair (omalizumab) 300 mg s.c per 4 weken. Off-label, wordt niet vergoed.
R/ Jakavi (ruxolitinib) 2 dd 10 mg. Bij onvoldoende effect, na 4 weken, eventueel langzaam verhogen in stappen van maximaal 2 dd 5 mg per 2 weken, tot maximaal 2 dd 25 mg. Off-label, wordt niet vergoed.
R/ Rinvoq (upadacitinib) 1 dd 15-30 mg. Off-label, wordt niet vergoed.

R/ natriumbicarbonaat (100 g) toevoegen aan het badwater.
R/ propanolol 2 dd 10 mg, of 1 dd 10 mg 20 min voorafgaande aan het douchen.
R/ atenolol 1 dd 25 mg.

Overige pyschofarmaca:
R/ Zoloft (sertraline) 1 dd 50 mg. Dit is een antidepresssivum (SSRI).
R/ Seroquel (quetiapine) 1 dd 200 mg. Dit is een antipsychoticum.
R/ Orap (pimozide) 1 dd 1-2 mg. Dit is een antipsychoticum, met diverse mogelijke bijwerkingen.
R/ Lamictal (lamotrigine) 1 dd 100-200 mg of Trileptal (oxcarbazepine) 2 dd 300 mg. Dit zijn anti-epileptica, met diverse mogelijke bijwerkingen. R/ Seroxat (paroxetine) 1 dd 20 mg. Dit is een antidepresssivum (SSRI).
R/ Prozac (fluoxetine) 1 dd 10 mg. Dit is een antidepresssivum (SSRI).




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.