AUTO IMMUUNZIEKTEN, DIAGNOSTIEK

Voor overzichtsartikel over serologie bij auto-immuunziekten zie:

Hooijkaas H, Smeenk R, Gmelig Meyling F. Systemische auto-immuunziekten: passende serologische diagnostiek. Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2006;31:257-268.

REUMATOÏDE ARTRITIS

Bij patiënten met reumatoïde artritis (RA) zijn in een groot aantal gevallen zogenaamde reumafactoren (Rf-en) aantoonbaar. Dit zijn antistoffen die gericht zijn tegen IgG. De in het serum van deze patiënten voorkomende reuma-factoren zijn voornamelijk van de IgM-klasse.
Reumafactoren van de IgG-klasse kunnen soms ook voorkomen. Bij uitgebreid onderzoek van serum van een grote groep patiënten met RA is gebleken, dat indien IgG-Rf-en aantoonbaar waren, dit bijna altijd gepaard ging met de aanwezigheid van IgM-Rf-en. Slechts zeer sporadisch werden IgG-Rf-en gevonden bij afwezigheid van IgM-Rf-en.
Tevens bleek de frequentie van voorkomen van IgG-Rf-en bij patiënten met RA gelijk te zijn aan de frequentie die gevonden werd in een groep gezonde personen. Uit dit onderzoek is duidelijk naar voren gekomen dat het bepalen van IgG-Rf-en geen winst oplevert voor de serologische diagnostiek van RA. Wel is het zinnig om bij patiënten die men verdenkt van RA, de antiperinucleaire factor (APF) te bepalen. Dit zijn antistoffen gericht tegen profilaggrine, dat aanwezig is in keratohyaliene bolletjes die voorkomen in het cytoplasma van normale menselijke wangslijmvliescellen. Zij zijn bij ongeveer 70% van de patiënten met RA aantoonbaar. Het is de meest specifieke test in de serologische diagnostiek van RA. Bij ongeveer 10% van de patiënten met RA blijkt de APF als enige serologische parameter aantoonbaar te zijn. Met name bij deze patiënten kan de aanwezigheid van de APF een aanwijzing zijn voor een ernstig ziektebeloop.
Rf-en kunnen ook worden gevonden bij andere autoimmuunziekten, bij subacute bacteriële endocarditis en infecties als lepra, tuberculose etc. Vaak zijn in het serum van patiënten met RA circulerende immuuncomplexen aan te tonen. Ook verder complement-onderzoek kan bij deze patiënten nuttig zijn. Sinds enige jaren is er een, door de Stichting Relares (= Referentie laboratorium reumaserologie) uitgebracht, referentieserum voor de bepaling van Rf-en en de APF verkrijgbaar. Hierdoor is het mogelijk de uitslagen van de verschillende bepalingen in Internationale Eenheden/ml (IE/ml) uit te drukken.

Voor de bepaling van Rf-en worden de drie volgende bepalingen bij het CLB uitgevoerd:
-de Waaler-Rose test. Positief vanaf 12,5 IE/ml.
-de Latex-fixatie test. Positief vanaf 25 IE/ml.
-de IgM-Rf-ELISA. Positief vanaf 12,5 IE/ml.

Percentage positieve uitslagen diverse tests in sera van verschillende patiëntengroepen en gezonde personen

RA : reumatoïde artritis
SLE : gesystematiseerde lupus erythematosus
PBC : primaire biliaire cirrose
AI : autoimmuun
- : niet bekend

Het is belangrijk te weten dat lang niet elk serum van een seropositieve RA--patiënt een positieve uitslag geeft in iedere test. Een aantal sera van patiënten met RA is slechts positief in één van de Rf- of de APF-bepalingen.

SYSTEMISCHE LUPUS ERYTHEMATOSUS

Bij vrijwel alle patiënten met SLE zijn in het serum antistoffen tegen kernbestanddelen aantoonbaar, de zogenaamde anti-nucleaire antistoffen (ANA) of anti-nucleaire factoren (ANF).
ANA vormen een heterogene groep van antistoffen die gericht kunnen zijn tegen verschillende in de celkern voorkomende antigenen. Ze zijn niet specifiek voor SLE, daar ze ook nog al eens worden gevonden bij andere autoimmuun-ziekten en bij gezonde personen op oudere leeftijd. Deze ANA worden bepaald met behulp van de immunofluorescentie techniek (IFT).
Een specifieke, maar minder gevoelige test is de klassieke LE-celtest. Hiermee worden antistoffen tegen nucleoproteïnen aangetoond. Bij de LE-celtest volgens Zimmer-Hargraves werken de antistoffen in op de kernen van beschadigde leukocyten, gevolgd door fagocytose van de met antistoffen beladen kernen door de nog intact zijnde granulocyten, wat leidt tot de vorming van LE-cellen.
De meest specifieke test voor de diagnostiek van SLE is de bepaling van antistoffen tegen dubbelstrengs(ds)-DNA (anti-dsDNA). Deze antistoffen zijn aan te tonen met behulp van de IFT en kwantitatief te bepalen door middel van radio-immunologische technieken (RIA). De anti-dsDNA bepaling heeft in de meeste laboratoria de LE-cel test vervangen.
De hoogte van de antistoftiter gaat in het algemeen lang niet altijd samen met de ernst of de activiteit van de ziekte. Bij de individuele patiënt is het verloop van de anti-dsDNA titer wel gecorreleerd met klinische symptomen. De anti-dsDNA titer kan geruime tijd voor het ontstaan van een exacerbatie stijgen en plotseling snel dalen als de klinische verschijnselen manifest worden.
Het vervolgen van de anti-dsDNA titer in de tijd kan dus een prognostische waarde hebben, zodat men in een vroeg stadium een exacerbatie kan herkennen. Het kwantitatief bepalen van anti-dsDNA kan met behulp van de RIA volgens Farr, waarmee echter alleen hoog-avide antistoffen worden aangetoond. Een tweede RIA is de zogenaamde PEG-assay (PEG = polyethyleenglycol), waarmee ook laag-avide antistoffen tegen dsDNA kunnen worden bepaald. Deze laag-avide antistoffen worden ook gevonden bij patiënten die verdacht worden van SLE, maar die niet voldoen aan de criteria gesteld door de American Rheumatism Association (ARA-criteria).
Wij hebben de indruk dat bij SLE-patiënten met nefritis nogal eens een positieve Farr-test wordt gevonden, terwijl bij SLE-patiënten met neurologische afwijkingen vooral de PEG-assay positief is. De PEG-assay is minder specifiek dan de Farr-assay, daar deze in tegenstelling tot de Farr-assay ook wel eens positieve uitslagen geeft bij patiënten met een andere autoimmuunziekte. Naast antistoffen tegen dsDNA kunnen bij patiënten met SLE ook antistoffen voorkomen, die gericht zijn tegen andere kernantigenen, bekend als extraheerbare nucleaire antigenen (ENA). Deze antistoffen zijn tot nu toe met behulp van serologische technieken en referentiesera gedefinieerd als anti-nucleair ribonucleoproteïne (anti-nRNP), anti-Sm, anti-SS-A (= anti-Ro) en anti-SS-B (= anti-La). De laatste jaren is er met biochemische technieken onderzoek gedaan naar de aard en samenstelling van deze antigenen. Daarbij is gebleken dat anti-Sm specifiek de eiwitten D1, D2, D3 en BB' herkent in zogenaamde 'small nuclear ribonucleoprotein particles' (snRNPs). Anti-nRNP, ook wel anti-U1RNP genoemd, herkent in een subgroep van deze snRNPs (het U1-snRNP) specifiek een 70kD eiwit, naast (veelal) de eiwitten A en C.
Anti-SS-B is gericht tegen een 50kD eiwit dat 'transient' gebonden is aan RNA-polymerase III transcripten (7SRNA, 5SRNA, tRNA en Y-RNA). Partikels ('small cytoplasmic ribonucleoproteins' = scRNPs) opgebouwd uit een Y-RNA molecuul en het SS-B eiwit bevatten tevens de beide SS-A eiwitten (60kD en 52kD). Ongeveer 30% van de SS-A en SS-B eiwitten is gelocaliseerd in de kern van de cel, hetgeen de (zwakke) kernfluorescentie van anti-SS-A en anti-SS-B verklaart.
Met behulp van moleculair biologische technieken zijn verschillende kernantigenen zuiver verkregen zodat we hiermee antistoffen specifiek kunnen aantonen.
Routinematig worden echter al deze antistoffen nog aangetoond met behulp van counterimmuno-elektroforese en eventueel zo nodig met de immunoblottechniek.

Antistoffen tegen het Sm-antigeen worden voornamelijk bij SLE en zelden bij de andere gegeneraliseerde autoimmuunziekten gevonden.
Antistoffen tegen het SS-A antigeen zijn aangetoond bij kinderen geboren met een congenitaal hartblok. Ook bij de moeders van deze kinderen waren deze antistoffen aantoonbaar. Klinische verschijnselen van SLE waren bij deze vrouwen echter vaak afwezig.
Bij gebruik van medicijnen, zoals onder andere procaïnamide, hydralazine en anti--epileptica, worden nog wel eens ANA, met of zonder klinische verschijnselen van SLE, gezien. Deze antistoffen zijn dan meestal gericht tegen de in de celkern voorkomende histonen.
Naast antistofbepalingen kan het bij SLE-patiënten zeer nuttig zijn complement-onderzoek te doen (zie hoofdstuk 8).

SJOGREN SYNDROOM

Er zijn twee vormen te onderscheiden:
-een primaire vorm, met alleen verschijnselen van keratoconjunctivitis sicca en xerostomie;
-een secundaire vorm, waarbij bovengenoemde verschijnselen gepaard gaan met een andere autoimmuunziekte, meestal is dit RA.
Bij ongeveer 75% van de patiënten met het syndroom van Sjögren (primair en secundair) worden ANA in het serum gevonden. Ook antistoffen tegen het cytoplasma van speekselklierafvoergangen kunnen bij deze patiënten voorkomen. Bij patiënten met het primaire Sjögren syndroom zijn nogal eens antistoffen aantoonbaar tegen de SS-A- (= Ro) en SS-B- (= La) antigenen. Deze antistoffen komen veel minder frequent voor bij patiënten met de secundaire vorm. Bij deze patiënten worden vaak ook reumafactoren gezien.


MCTD (Mixed connective tissue disease)

Bij patiënten met de zogenaamde MCTD, dat wil zeggen dat er klinische kenmerken zijn van SLE, sclerodermie, poly-, dermatomyositis en RA, zijn in hoge frequentie ANA in het serum aantoonbaar. Deze zijn meestal gericht tegen U1 nucleair ribonucleoproteïne (U1RNP = nRNP).
Anti U1RNP-antistoffen kunnen echter ook, weliswaar in veel lagere frequentie, worden gevonden bij andere gegeneraliseerde autoimmuunziekten.

SCLERODERMIE EN CREST-SYNDROOM

Ook bij deze patiënten worden dikwijls ANA aangetoond.
Bij patiënten met het CREST-syndroom (Calcinosis, Raynaud fenomeen, Oesofageale dysfunctie, Sclerodactylie en Teleangiectasieën) worden zeer frequent antistoffen tegen centromeren gevonden, aantoonbaar met een specifieke IFT en de immunoblotting methode. Deze antistoffen kunnen ook, maar minder frequent, voorkomen bij patiënten met sclerodermie, patiënten met het fenomeen van Raynaud, of patiënten met een 'incompleet' CREST-syndroom.
Bij patiënten met sclerodermie kunnen antistoffen aantoonbaar zijn tegen het in celkernen voorkomende Scl-70-antigeen (= topo-isomerase 1). Deze antistoffen zijn te bepalen met een ELISA en zonodig met de immunoblottechniek.

POLYMYOSITIS EN DERMATOMYOSITIS

Polymyositis en dermatomyositis zijn inflammatoire ziekten van de skeletspieren, die primair kunnen voorkomen of geassocieerd met symptomen van andere, meestal gegeneraliseerde autoimmuunziekten, tumoren of infecties. Bij ongeveer 1/3 van de patiënten zijn ANA aantoonbaar. Deze antistoffen kunnen gericht zijn tegen het Jo-1 antigeen (= histidyl t-RNA synthetase), die voornamelijk gevonden worden bij patiënten met polymyositis en interstitiële longafwijkingen. Als de spierafwijkingen een onderdeel vormen van een andere autoimmuunziekte zijn de antistoffen gericht tegen een van de andere kernantigenen.

SPECIFICITEIT VAN SEROLOGISCHE TESTS

Percentage positieve uitslagen van antistofbepalingen in sera van diverse patiënten en gezonde personen

- = niet bekend

Bron: CLB vademecum, 1997

WELKE TEST BIJ WELKE ZIEKTE:

Bron: NTVD, 2001

31-12-2004 (JRM) -  www.huidziekten.nl