ADENOMA SEBACEUM: OFF-LABEL BEHANDELING MET SIROLIMUS 0.2% ZALF home ICD10: Q85.1

Rapamycine (sirolimus) wordt in de transplantatiegeneeskunde systemisch toegepast voor de profylaxe van de acute afstotingsreactie van niertransplantaten. Sirolimus remt de T-cel activering door remming van de intracellulaire signaaloverdracht. Dit gebeurt door remming van 'mammalian target of rapamycin' (mTOR), een belangrijke kinase voor de progressie van de celcyclus. Sirolimus wordt ook systemisch toegepast bij de behandeling van de genodermatose tubereuze sclerose. Bij tubereuze sclerose komen vaak ook fibroadenomen in het gelaat voor, vooral rond de neus. Dit wordt ook wel adenoma sebaceum genoemd, wat eigenlijk een verkeerde naam is. Patiënten kunnen alleen adenoma sebaceum hebben zonder verdere systemische symptomen van tubereuze sclerose. Bij adenoma sebaceum ontstaan talloze ontsierende kleine tumoren in het gelaat die niet meer weggaan en alleen maar groter worden. De enige behandeling tot dusver was wegbranden d.m.v. laserbehandeling (CO2 laser, ablatieve lasers). Recent is ontdekt dat adenoma sebaceum in het gelaat behandeld kan worden met lokale applicatie van sirolimus zalf of crème in concentraties variërend van 0.1 tot 1%, 1-2 dd aangebracht gedurende 4-8 weken.
 
Behandeling van adenoma sebaceum met 0.2% sirolimuszalf - effect na 4 weken 1 dd aanbrengen
Patiënt behandeld in het AMC met 0.2% sirolimuszalf (ACE pharmaceuticals) 1 dd gedurende 4 weken.

Inmiddels zijn er diverse studies (randomised controlled clinial trials, case-reports en case-series) gepubliceerd waarin overtuigend wordt aangetoond m.b.v. foto's dat de lokale toepassing effectief is. Er zijn bij de lokale toepassingen geen systemische bijwerkingen. De enige bijwerking die kan optreden is een lichte lokale huidirritatie. Bereidingsapotheek ACE pharmaceuticals BV (Schepenveld 41, NL 3891 ZK, Zeewolde, tel. 036-5227201, fax 036-5229096) heeft een stabiele lokale formulering ontwikkeld van 0.2% sirolimus in een zalfbasis (30 g). Deze formulering is in het AMC getest in de praktijk en werkt goed (zie bovenstaande foto's). Binnen 4 weken is het in de literatuur beschreven goede effect zichtbaar. Er zijn geen bijwerkingen of contraindicaties bekend, uitgezonderd gebruik tijdens zwangerschap of borstvoeding (dit wordt ontraden).

Recepten zoals sirolimus 0.2% in vaseline behoren tot de magistrale receptuur. De dermatoloog schrijft het magistrale recept uit en de apotheker bereid het. De vergoeding van magistrale receptuur is niet overal helder en duidelijk geregeld. Voor elke individuele patiënt moet vergoeding worden aangevraagd bij de zorgverzekeraar. Zie daarvoor de benodigde documenten onder aan de pagina. De meeste zorgverzekeraars zijn bereid het te vergoeden omdat laserbehandeling duurder is.

Wat kost een tube sirolimuszalf ?
Sirolimus 0.2% zalf is duur omdat de grondstof duur is. Een tube van 30 g, besteld via bovengenoemde bereidingsapotheek kost 350 euro exclusief BTW en afleverkosten. De tube is ruim voldoende om een geheel gelaat te behandelen gedurende 4-8 weken. Voor de meeste patiënten is 8 weken behandelen genoeg om een acceptabel cosmetisch resultaat te bereiken. Na het staken van de behandeling kunnen de tumoren weer geleidelijk ontstaan. Maar dit geldt voor alle behandelingen, ook voor de alternatieve behandeling met ablatieve lasers.

Wat kost de alternatieve behandeling met ablatieve laser ?
Gemiddeld zijn er 4-8 behandelingen nodig om het gebied rond en op de neus inclusief kin en wangen te behandelen. Dit valt binnen 1 of 2 keer het tarief van 534 euro. De laser behandeling kost dus tussen de 534 en 1068 euro afhankelijk van het aantal benodigde behandelingen. Laser behandeling wordt vergoed voor de indicatie tubereuze sclerose.

Wat zijn de voordelen t.o.v. laser ?
- de behandeling met de zalf is goedkoper dan de laserbehandeling
- het is minder pijnlijk, er ontstaan geen wonden, de huid blijft intact
- er zijn geen bijwerkingen en er is geen kans op complicaties of littekenvorming
- het kan ook bij kinderen worden toegepast
- het kan ook bij een gepigmenteerde huid (laser geeft hypo- of hyperpigmentatie)
- het is door de patiënt zelf gemakkelijk toe te passen
- ook de plekken aan de binnenkant van neusgaten zijn bereikbaar

Uit de eerste proeven blijkt dat vooral de vasculaire component reageert: de roodheid wordt minder en de grootte van de tumoren neemt af. Kleinere huidkleurige papeltjes zijn hardnekkiger, maar het cosmetisch resultaat is goed. De behandeling kan ook worden gecombineerd met laser voor de resterende tumortjes.

Procedure van aanvragen en verstrekken Sirolimuszalf:
Stuur een aanvraag tot vergoeding aan de zorgverzekeraar met als bijlage de documentatie over sirolimus. Als de patiënt het zelf wil en kan betalen wordt deze stap overgeslagen.
Indien de zorgverzekeraar akkoord gaat, print een sirolimuszalf recept voor de poli-apotheek van het AMC uit en vul een artsenverklaring voor sirolimuszalf in en print dit uit.
Stuur beide getekende documenten op naar de poli apotheek van het AMC (of geef ze mee aan de patiënt om daar in te leveren).
De poli-apotheek bestelt de zalf bij de bereidingsapotheek.
Leg uit aan de patiënt dat hij/zij bij het afhalen van de zalf de kosten ervan zelf moet betalen (pinnen, contant) aan de poli-apotheek.
De patiënt kan later de rekening ter declaratie indienen bij de zorgverzekeraar indien die heeft toegezegd de kosten te vergoeden.

Sirolimus zalf 0,1% via ziekenhuisapotheek UMCU Utrecht:
De afdeling bereidingen van de ziekenhuisapotheek van het UMCU (waar veel patiënten met tubereuze sclerose worden gezien) heeft een sirolimuszalf 0,1% ontwikkeld. De sirolimuszalf 0,1% kan via de poli-apotheek of via de ziekenhuisapotheek doorgeleverd worden aan de apotheek van de patiënt. Voor deze route moet de apotheek van de patiënt contact opnemen met de poli-apotheek of de ziekenhuisapotheek van het UMCU. Ook voor deze route is naast een recept een artsenverklaring nodig. Verder onderzoek is nodig om de beste basis en de optimale concentratie te bepalen voor de dermale toediening van sirolimus.


Referenties
1. Koenig MK, Hebert AA, Roberson J, Samuels J, Slopis J, Woerner A, Northrup H. Topical rapamycin therapy to alleviate the cutaneous manifestations of tuberous sclerosis complex. A double-blind, randomized, controlled trial to evaluate the safety and efficacy of topically applied rapamycin. Drugs R D 2012;12(3):121-126. (PDF)
2. Foster RS, Bint LJ, Halbert AR. Topical 0.1% rapamycin for angiofibromas in paediatric patients with tuberous sclerosis: A pilot study of four patients. Australasian Journal of Dermatology (2012) 53, 52-56. (PDF)
3. Haemel AK, O'Brian AL, Teng J. Topical Rapamycin. A novel approach to facial angiofibromas in tuberous sclerosis. Arch Dermatol 2010;146(7): 715-718. (PDF)
4. Truchuelo T, Diaz-Ley B, Rios L, Alcantara J, Jaen P. Facial angiofibromas treated with topical rapamycin: An excellent choice with fast response. Dermatology Online Journal 18 (1):15. (PDF)
5. Mari Wataya-Kaneda M, Tanaka M, Nakamura A, Matsumoto S, Katayama I. A novel application of topical rapamycin formulation, an inhibitor of mTOR, for patients with hypomelanotic macules in tuberous sclerosis complex. Arch Dermatol 2012;148(1):138-139. (PDF)
6. DeKlotz CM, Ogram AE, Singh S, Dronavalli S, MacGregor JL. Dramatic improvement of facial angiofibromas in tuberous sclerosis with topical rapamycin: optimizing a treatment protocol. Arch Dermatol 2011;147(9):1116-1117 (PDF).


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

22-03-2016 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter