ANALE INTRAEPITHELIALE NEOPLASIE (AIN) home ICD10: K62.8

Anale intraepitheliale neoplasie (AIN) is een voorstadium van anuscarcinoom. Het wordt veroorzaakt door humaan papillomavirus (HPV), het zelfde virus dat ook condylomata acuminata veroorzaakt. De door dit virus geïnduceerde maligne veranderingen kunnen ook voorkomen op de penis (PIN, peniscarcinoom, vagina (VIN) en cervix (CIN). AIN is gegradeerd naar mate van de ernst van de plaveiselcelepitheel veranderingen in laaggradige AIN (LGAIN; AIN 1) / low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL) of hooggradige AIN (HGAIN; AIN 2 en AIN 3) / high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL).

Gradaties van anale intraepitheliale neoplasie

Verhoogd risico op anuskanker:
In Nederland zijn er jaarlijks 300-330 patiënten met anuscarcinoom (bron: cijfersoverkanker.nl). Gemiddeld is de incidentie 1.7/100.000 person years (py). Mannen-die-seks-hebben-met-mannen (MSM), die leven met HIV (MSMLWH) hebben een sterk verhoogd risico (>70-100/100.000 py) op ontwikkeling van anuscarcinoom. Overige risicogroepen zijn vrouwen met HIV (>25/100.000 py), vrouwen met een voorgeschiedenis van vulvaire HSIL (VIN) of vulvacarcinoom (>40/100.000 py) en orgaantransplantatie patiënten (>25/100.000 py). Personen met het hoogste risico op anuscarcinoom komen als eerste in aanmerking voor screening. Als de capaciteit het toelaat, kan de screening worden uitgebreid (zie figuur; adapted from: Clifford GM et al.).

Gradaties van anale intraepitheliale neoplasie

Screening en behandeling van hooggradige voorstadia is in gerandomiseerd gecontroleerd prospectief multicenter onderzoek bewezen effectief gebleken in het voorkomen van een groot deel van de anuscarcinomen (Palefsky JM et al., 2022).

Klinisch beeld:
De AIN laesies zijn, met een vergroting, te herkennen aan witte verkleuringen (leukoplakie) en veranderingen van de textuur van het slijmvliesepitheel (verdikking, fluweelachtig oppervlak, punctatie, erosies). Intra- en perianale HGAIN laesies zijn asymptomatisch. Bij klachten van anale pijn en bloedverlies moet gezocht worden naar een alternatieve verklaring of diagnose, zoals: condylomata, trauma, SOA, fissuren en (getromboseerde) hemorroïden en anuscarcinoom. Bij pijnklachten zonder goede verklaring, vooral bij iemand met HGAIN laesies, moet men beducht zijn op sampling error en verder aanvullend en/of beeldvormend onderzoek uitvoeren om maligniteit uit te sluiten.

Diagnostiek:
Primaire anale HSIL screening bestaat uit:
Gericht uitvragen van klachten die kunnen passen bij anuscarcinoom, zoals anale pijn, bloedverlies, slijmverlies, gewichtsverlies zonder duidelijke oorzaak of tenesmus (loze aandrang).
Afname van een anale swab voor cytologie en/of hoog-risico HPV onderzoek.
Rectaal onderzoek (digital anal rectal exam, DARE). Het rectaal toucher is een belangrijk onderzoek om anuscarcinoom uit te sluiten, en helpt uiteraard ook om andere afwijkingen in de anus op te sporen.

Als er bijzonderheden zijn bij primaire screening, is er een indicatie voor secundaire anale HSIL screening. De gouden standaard hiervoor is Hoge-Resolutie Anoscopie (HRA) (Hillman RJ et al., 2016). Een ervaren anoscopist heeft meer dan 200 HRA’s verricht en gebruikt een colposcoop (tot 40x vergroting), een proctoscoop en contrastvergrotende kleuringen (azijnzuur 3-5% en Lugols oplossing) om het peri- en intra-anale slijmvlies te beoordelen (Siegenbeek van Heukelom ML et al., 2018). Screening en behandeling vindt daarom het beste plaats in gespecialiseerde centra. Afwijkend plaveiselcelepitheel met verdenking op HGAIN wordt gebiopteerd. Kenmerken van dysplasie zijn punctatie, atypische vaattekening, mosaïcisme, atypische klieren, metaplasie, sterke azijnzuuraankleuring en negatieve Lugols kleuring.

AIN-1 (azijnzuur) AIN-1 (azijnzuur) AIN-1 (azijnzuur)
AIN-1 (azijnzuur) AIN-1 (lugol) AIN-2


PA:
Dysplastisch epitheel kan worden herkend met een p16 of E4 kleuring. AIN 1 (LGAIN/LSIL): virale kenmerken van HPV-infectie (o.a. koilocytose) of als maximaal 1/3e deel van het plaveiselcelepitheel dysplastische kenmerken vertoont. AIN 2: 2/3e deel van het epitheel ingenomen door dysplastische cellen. AIN 3: gehele epitheel ingenomen door dysplastische cellen (HGAIN/HSIL). Bij doorbraak van dysplastische cellen door de basaalmembraan is er sprake van invasie en dus van carcinoom. Zie voor meer details de CAP LAST-criteria.

AIN-1 (anale intraepitheliale neoplasie graad 1)
AIN-1

AIN-2 (anale intraepitheliale neoplasie graad 2)
AIN-2

AIN-3 (anale intraepitheliale neoplasie graad 3)
AIN-3

Haematoxyline en eosine- (HE) gekleurde en p16-gekleurde preparaten van dysplastische gebieden van intra-anale condylomen in HIV-positieve MSM. (A) AIN 1 met ‘patchy’ p16 kleuring met zwakke intensiteit (vergroting 200x). (B) AIN 2 met matige intensiteit van p16 kleuring door de epidermis (vergroting 400x). (C) AIN 3 met sterke intensiteit van p16 kleuring.


Beleid:
Anale LSIL (AIN 1): expectatief en jaarlijkse controle HRA.
Anale HSIL (AIN 2 en AIN 3): behandelen of actief monitoren.

Behandeling van HSIL kan niet altijd anuskanker voorkomen. Soms is behandeling niet nodig, spontane regressie is beschreven in 2 kleine studies (20-30%). Het is echter nog onduidelijk bij welke patiënten laesies in regressie gaan, dit wordt onderzocht. Behandeling is invasief, belastend en persisteren van laesies en recidieven komen geregeld voor. Actief monitoren betekent half-jaarlijkse HRA en nieuwe en bekende HGAIN laesies biopteren. Halfjaarlijkse controle geeft geen garantie, tussen 2 controles kan een carcinoom ontstaan (intervalcarcinoom).

Therapie intra-anale en perianale AIN:
mes Electrocoagulatie.
mes Cryotherapie.
R/ trichloorazijnzuur 85% (TCA), laesionaal aanstippen met geringe hoeveelheid op de achterkant van houten wattenstok.
R/ Efudix (5-fluoro-uracil) 50 mg/g crème, 2 x per week aanbrengen (perianaal) of inbrengen (intra-anaal), ‘s ochtends schoonspoelen.
R/ Aldara (imiquimod) 50 mg/g, 3 x per week ½ sachet A.N. aanbrengen (perianaal) of inbrengen (intra-anaal), ‘s ochtends schoonspoelen.


patientenfolder folder over anale intraepitheliale neoplasie (AIN, anuskanker bij HIV)
patientenfolder folder over controle op anale intraepitheliale neoplasie (AIN)
patientenfolder folder over behandeling van anale intraepitheliale neoplasie (AIN)
patientenfolder veel gestelde vragen over anale intraepitheliale neoplasie (AIN)


Referenties
1. Palefsky JM, Lee JY, Jay N, Goldstone SE, Darragh TM, Dunlevy HA, Rosa-Cunha I, Arons A, Pugliese JC, Vena D, Sparano JA, Wilkin TJ, Bucher G, Stier EA, Tirado Gomez M, Flowers L, Barroso LF, Mitsuyasu RT, Lensing SY, Logan J, Aboulafia DM, Schouten JT, de la Ossa J, Levine R, Korman JD, Hagensee M, Atkinson TM, Einstein MH, Cracchiolo BM, Wiley D, Ellsworth GB, Brickman C, Berry-Lawhorn JM; ANCHOR Investigators Group. Treatment of Anal High-Grade Squamous Intraepithelial Lesions to Prevent Anal Cancer. N Engl J Med 2022;386(24):2273-2282.
2. Goddard SL, Templeton DJ, Petoumenos K, Jin F, Hillman RJ, Law C, Roberts JM, Fairley CK, Garland SM, Grulich AE, Poynten IM., Study for the Prevention of Anal Cancer (SPANC) Research Team. Association of anal symptoms with anal high grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) among men who have sex with men: Baseline data from the study of the prevention of anal cancer (SPANC). Cancer Epidemiol 2019;58:12-16.
3. Siegenbeek van Heukelom ML, Richel O, de Vries HJ, van de Sandt MM, Beck S, van den Munckhof HA, Pirog EC, de Koning MN, Prins JM, Quint KD. Low- and high- risk human papillomavirus genotype infections in intra-anal warts in HIV- positive men who have sex with men. Br J Dermatol 2016;175(4):735-43.
4. Tong WW, Shepherd K, Garland S, Meagher A, Templeton DJ, Fairley CK, Jin F, Poynten IM, Zaunders J, Hillman RJ, Grulich AE, Kelleher AD, Carr A; Study of the Prevention of Anal Cancer (SPANC) team. Human papillomavirus 16-specific
T-cell responses and spontaneous regression of anal high-grade squamous intraepithelial lesions. J Infect Dis 2015;211(3):405-415.
5. Tong WW, Jin F, McHugh LC, Maher T, Sinclair B, Grulich AE, Hillman RJ, Carr A. Progression to and spontaneous regression of high-grade anal squamous intraepithelial lesions in HIV-infected and uninfected men. AIDS 2013;27(14):2233-2243.
6. Stier EA, Clarke MA, Deshmukh AA, Wentzensen N, Liu Y, Poynten IM, Cavallari EN, Fink V, Barroso LF, Clifford GM, Cuming T, Goldstone SE, Hillman RJ, Rosa-Cunha I, La Rosa L, Palefsky JM, Plotzker R, Roberts JM, Jay N. International Anal Neoplasia Society's consensus guidelines for anal cancer screening. Int J Cancer 2024;154(10):1694-1702.
7. Clifford GM, Georges D, Shiels MS, Engels EA, Albuquerque A, Poynten IM, de Pokomandy A, Easson AM, Stier EA. A meta-analysis of anal cancer incidence by risk group: Toward a unified anal cancer risk scale. Int J Cancer 2021;148(1):38-47.
8. Hillman RJ, Cuming T, Darragh T, Nathan M, Berry-Lawthorn M, Goldstone S, Law C, Palefsky J, Barroso LF, Stier EA, Bouchard C, Almada J, Jay N. 2016 IANS International Guidelines for Practice Standards in the Detection of Anal Cancer Precursors. J Low Genit Tract Dis 2016;20(4):283-291.
9. Siegenbeek van Heukelom ML, Marra E, Cairo I, Van Eeden A, Schim van der Loeff MF, De Vries HJC, Prins JM. Detection Rate of High-Grade Squamous Intraepithelial Lesions as a Quality Assurance Metric for High-Resolution Anoscopy in HIV-Positive Men. Dis Colon Rectum 2018l;61(7):780-786.


Auteur(s):
dr. Thijs L. Siegenbeek van Heukelom. Dermatoloog, Amsterdam UMC, Amsterdam.

06-02-2025 (TSH) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



Diagnosecodes:
ICD10 K62.8 Overige gespecificeerde aandoeningen van anus en rectum: anale intraepitheliale neoplasie I (AIN I)
ICD10 K62.8 Other specified diseases of anus and rectum: dysplasia of anus [AIN I]
SNOMED 401313006 Anal intraepithelial neoplasia grade I
DBC 17
spacer
Premaligne dermatosen

ICD10 K62.8 Overige gespecificeerde aandoeningen van anus en rectum: anale intraepitheliale neoplasie II (AIN II)
ICD10 K62.8 Other specified diseases of anus and rectum: dysplasia of anus [AIN II]
SNOMED 401312001 Anal intraepithelial neoplasia grade II
DBC 17
spacer
Premaligne dermatosen

ICD10 D01.3 Carcinoma in situ van anus of anaal kanaal (AIN III)
ICD10 D01.3 Carcinoma in situ of anus and anal canal
SNOMED 92531006 Carcinoma in situ of anal canal
DBC 17
spacer
Premaligne dermatosen