ANTIBIOTICA BIJ CHIRURGISCHE INGREPEN home ICD10: n.v.t.

printBij sommige operaties en in sommige situaties (bijvoorbeeld patiënten met een hartklep bij snijden in geïnfecteerd gebied) worden profylactisch antibiotica voorgeschreven.
Dit zijn meestal éénmalige giften kort voor de ingreep (zie onder endocarditisprofylaxe). Eénmalige antibiotica giften perioperatief, vaak kort voorafgaande aan de ingreep, kunnen ook het risico op wondinfectie tijdens de operatie verkleinen (zie de richtlijn infectiepreventie en de SWAB richtlijn). Deze éénmalige giften voorkomen echter niet de infecties die optreden enkele dagen na de operatie, met bacteriën van de patiënt zelf of uit de omgeving. Bij dermatochirurgische ingrepen waarbij er een verhoogde kans is op postoperatieve infecties kunnen preventief, direct aansluitend aan de ingreep antibiotica worden voorgeschreven. Niet een éénmalige korte gift dus, zoals in de richtlijn infectiepreventie wordt gesuggereerd (de onderliggende literatuur gaat namelijk alleen over infecties opgelopen tijdens de ingreep), maar gewoon een lange kuur van 7-14 dagen (voor infecties opgelopen na de ingreep, bij patiënten die daar bevattelijk voor zijn). Er zijn geen goede richtlijnen of literatuur over dit onderwerp, maar uit ervaring is bekend in welke situaties er vaak wondinfectie optreedt, bijvoorbeeld bij de groep patiënten die multipele huidtumoren hebben bij langdurig gebruik van immunosuppressiva voor een orgaantransplantatie (meestal een donornier). Ook op bepaalde lokaties (bijvoorbeeld de liezen) en bij bepaalde ingrepen (zoals verschuivingsplastieken) is het risico op infectie groter.


Antibiotica postoperatief kunnen worden overwogen in de volgende situaties: level of evidence

- alle vrije transplantaten (full thickness skingrafts)
- verschuivingsplastieken in het gelaat
- ingrepen aan de neus en aan het oor
- ingrepen in oksels, liezen en perineum
- ingrepen onder de knie
- ingrepen bij immuunsuppressie, met name grotere ingrepen
(alles moeilijker dan een ovaal en langer dan een half uur durend)
- alles wat wordt opengelaten in afwachting van PA
- geïnfecteerde laesies of infecties in de nabijheid van de wond of laesies met een korst
- voorgeschiedenis van wondinfectie
- twijfel over de steriliteit van de uitgevoerde procedure
- niet goed aansluitende wondranden,
- kans op ischemie door b.v. veel aangebrachte (bloedstelpende) hechtingen


Antibiotica:

R/ Floxapen (flucloxacilline) 3 dd 1000 mg of 4 dd 500 mg.
R/ Augmentin (amoxicilline/clavulaanzuur) 3 dd 625 mg.
(voorkeur bij liezen, oksels, perineum, oren en neus)
De bacteriële flora verschilt per locatie afhankelijk van droogte, vochtigheid, plooien, vetheid en de nabijheid van lichaamsopeningen. Onder de knie groeien andere bacteriën (veel stafylokokken) dan in de liezen (Corynebacterium), of op de rug (Propionibacterium) of onder de oksels (Proteobacteria). In een publicatie van Dréno et al. in JEADV staat een kaart met per locatie de meest gekweekte bacteriën.


Bij penicilline allergie:

R/ Dalacin (clindamycine) 3 dd 300 mg.
R/ Klacid (claritromycine) 1 dd 500 mg SR of 2 dd 250 mg.
R/ Zithromax (azitromycine) 1 dd 250 mg.
R/ Ciproxin (ciprofloxacine) 2 dd 500 mg.


Opmerkingen:
- kies bij liezen en oksels en nabij orificiae een middel dat ook anaëroben dekt (amoxicilline/clavulaanzuur, clindamycine).
- bij claritromycine bestaat kans dat stafylokokken resistent zijn (vooral bij frequente ziekenhuisbezoekers).
- let op antibiotica allergie (vraag daar naar) en op interacties (vraag naar de actuele medicatie en voer die in).
- bij interacties met niet-cruciale medicatie (b.v. cholesterol verlagers): staak de niet-relevante medicatie tijdelijk.
- bij nierinsufficiëntie de dosering aanpassen (bijvoorbeeld 2 dd Floxapen of Augmentin).
- patiënten die acenocoumarol gebruiken moeten het doorgeven aan de trombosedienst dat ze antibiotica hebben gekregen.


Indeling van wonden:
class I   clean (noninflamed, noncontaminated skin)
class II   clean, contaminated (oronasal, perineum, groin, axilla)
class III   contaminated (traumatic wound, major surgical contamination)
class IV   infected (fecal contamination, gross surgical contamination, devitalized tissue)


A. Locaties met een hoog risico op infecties:
- onderste extremiteit (onder de knie)
- liezen of perineum
- oksels
- lip
- oor
- neus (met name bij skin flaps)
- elke plek waar een vrij transplantaat op is gelegd
- een wond of geïnfecteerde huid in de nabijheid
- twee of meer ingrepen binnen 1 sessie
- elke complexe verschuivingsplastiek


B. Patiëntencategorieën met een hoog risico op infectie:
- HIV
- immunosuppressiva (prednison ≥ 10 mg, ciclosporine, azathioprine, micofenolaat mofetil, anti-TNF-alfa, methotrexaat)
- chemotherapeutica (niet opereren onder chemotherapie tenzij echt nodig zoals bij melanoom of invasief plaveiselcelcarcinoom)
- uitgebreide inflammatoire huidafwijkingen (eczeem, psoriasis)


C. Aandoeningen waarbij profylactisch antibiotica nodig kunnen zijn bij snijden in geïnfecteerd weefsel:
- geïmplanteerde hartkleppen (zie ook onder endocarditisprofylaxe)
- endocarditis in de voorgeschiedenis
- gewrichtsimplantaat in de afgelopen 2 jaar
- geïnfecteerd gewrichtsimplantaat in de voorgeschiedenis


Referenties
1. Messingham MJ, Arpey CJ. Update on the Use of Antibiotics in Cutaneous Surgery. Dermatol Surg 2005;31:1068-1078. (PDF)
2. Rosengren H, Dixon A. Antibacterial prophylaxis in dermatologic surgery: an evidence-based review. Am J Clin Dermatol 2010;11(1):35-44.
3. Wright TI, Baddour LM, Berbari EF, Roenigk RK, Phillips K, Jacobs MA, Otley CC. Antibiotic prophylaxis in dermatologic surgery: Advisory statement 2008. J Am Acad Dermatol 2008;59:464-473. (PDF)
4. Dréno B, Araviiskaia E, Berardesca E, Gontijo G, Sanchez Viera M, Xiang LF, Martin R, Bieber T. Microbiome in healthy skin, update for dermatologists. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016;30(12):2038-2047. (PDF)


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

31-12-2017 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter