ARTERIOSCLEROSE, ARTERIEEL VAATLIJDEN home ICD10: I73.9

De incidentie van ulcera ten gevolge van arterieel vaatlijden neemt toe tengevolge van de vergrijzende populatie en de toenemende welvaart. Dit is een direct gevolg van de toename van de belangrijkste risicofactoren voor arteriosclerose, namelijk diabetes, roken, hypercholesterolemie, hypertensie, overgewicht, en leeftijd. Arteriosclerotische occlusie kan voorkomen in het hele femoro-popliteale traject, maar de meeste problemen ontstaan door afsluiting van een van de grote onderbeensarteriën (arteria peronea, a. tibialis anterior en a. tibialis posterior). Soms zijn de grote vaten gespaard en zijn alleen kleine zijtakjes afgesloten, waardoor alleen het bijbehorende huidgebied zwart necrotisch wordt (huidinfarct). Arteriële ulcera zijn vaak grilliger, dieper, pijnlijker, en bevinden zich op andere plaatsen (meer distaal aan de tenen; pretibiaal; op drukplaatsen) dan veneuze ulcera. Ook de aanwezigheid van zwarte necrose duidt op een arteriële oorzaak. De diagnose kan worden gesteld door lichamelijk onderzoek (temperatuur en kleur voet, capillairy refill, pulsaties) en vaatonderzoek (enkel-pols index, teendrukken, transcutane zuurstofmeting, Duplex scan en angiografie). Zie ook onder ulcus cruris arteriosum.
 
Arterieel ulcus Arterieel ulcus Arterieel ulcus
arterieel ulcus arterieel ulcus arterieel ulcus
 Arterien van het been
Grote afsluitingen vereisen vaatchirurgisch ingrijpen, hetgeen kan variëren van een femoro-popliteale of femoro-crurale bypass tot moderne intravasculaire procedures zoals ballondilatatie, atherotomie, intravasculaire laserchirurgie, of het plaatsen van een stent, die zich in het vat ontvouwt en het lumen vergroot. Het dilateren van een vat wordt dotteren genoemd, naar de Amerikaanse radioloog Charles Dotter die de methode bedacht heeft.
 
Charles Dotter Charles Dotter Dotter procedure
Charles Dotter Charles Dotter Dotter procedure
  
Dotter procedure Dotter procedure Dotter procedure
stent stent plaatsen voor en na dotteren
  
  
Oorzaken arterieel vaatlijden:
- arteriosclerose (arteriosclerosis obliterans)
     - occlusie van stamarteriën
     - occlusie van kleinere arteriën en arteriolen (o.a. zijtakken (a. perforantes) van a. peroneus.)
- arterieel trombose/trombo-emboliën
     - trombo-emboliën (macro-tromboemboliën and micro-tromboemboliën (fibrine, bloedplaatjes)
     - vetemboliën (hypercholesterolemie, hyperlipidemie)
- los schieten van (verkalkte) cholesterol houdende plaques uit aorta, aneurysma of atrium (boezemfibrilleren)
- tromboangiïtis obliterans (m. Buerger)
- arterioveneuze anastomose
     - congenitaal
     - traumatisch
- trauma, ruptuur, infectie, schade door canulatie.
- fibromusculaire dysplasie
 
 
Symptomen acute arteriële afsluiting:
Acute hevige pijn (b.v. in de kuit), paresthesieën, veranderde sensibiliteit, functio laesa, bleekheid v.d. huid, lage huidtemperatuur, collaps v.d. venen, afwezige arteriële pulsaties.
 
Symptomen langer bestaande afsluiting:
Koud been, bleekheid v.d. huid, vooral voet en onderbeen. Ad kleur: blauwe verkleuring van voet en tenen, bleek en koel (wasbleek, bleekcyanotisch, marmerachtig) bij hoogheffen, donkerrood en koel bij afhangend been, cyanotisch en koel (bij posttrombotisch syndroom ook vaak). Vertraagde capillary refill, trofische stoornissen (dunne en atrofische huid, verminderde turgor, ontbreken van beharing tenen, voorvoet, onderbenen, verdikte, gedeformeerde, brokkelige, langzaam groeiende nagels, pigmentatie, vooral in het gebied boven de enkels). Huidnecrosen tussen de tenen en aan zijkanten van nagels (vaak aangezien voor panaritium, paronychia, unguis incarnatis). Blauwrode plekjes met centrale blaarvorming aan de toppen van tenen en vingers, necrosen op drukplekken: os metatarsale I en V, enkels, voetrug, hiel, tuberositas tibiae. Uiteindelijk arteriële ulcera, meestal pretibiaal (veneus ulcus: omgeving binnen enkel), omgeven door cyanotische-koude huidgebieden (diabetes ulcus: warme omgeving, infectie), geen hyperpigmentatie rond ulcus (veneus ulcus: wel).
 
Stadia indeling chronische arteriële afsluiting (Foudrayne):
I
II
IIa
IIb
III
IV
IVa
IVb
asymptomatische afsluiting (goede collateralen)
claudicatio intermittens
> 100 m pijnvrij lopen
< 100 m pijnvrij lopen
rustpijn vooral in de voet, vooral in horizontale houding
versterf; gangreen, necrose van 1-2 tenen, slechte wondgenezing
acraal gangreen + claudicatie
acraal gangreen + rustpijn
 
Onderzoek:
Inspectie: kleur, trofische stoornissen, capillary refill; palpatie: temperatuur, arteriële pulsaties, aneurysmata; auscultatie: souffles; vergelijkende bloeddrukmeting.
 
Diagnostiek:
Enkel-arm index < 0.9 wijst op arterieel vaatlijden. Gestandaardiseerde looptest (daling enkel-arm index > 0.15 na inspanning wijst op arterieel vaatlijden). Duplex onderzoek van de perifere arteriën. DSA (digitale subtractie angiografie). MRA (magnetische resonantie angiografie).

Beoordeling drukmetingen: kijk alleen naar de absolute drukken gemeten aan de arm, bovenbeen, boven de knie, onder de knie, en boven de enkel (PT: a. tibialis posterior, DP: a. dorsalis pedis). Een drukverval groter dan 30 tussen 2 punten wijst op een belangrijke gelokaliseerde stenose. De meting aan het bovenbeen is altijd 20-30 mm Hg fout te hoog. Bij normale personen wordt gemeten 1.0-1.3, bij claudicatio klachten 0.5-1.0, bij rustpijn 0.2-0.7, bij (dreigend) gangreen 0.0-0.3. Eventueel kan een inspanningstest worden gedaan. De collaterale circulatie kan worden beoordeeld met een reaktieve hyperaemie test, waarbij 5 min wordt afgekneld (225 mm Hg). Bij ernstige arteriosclerose met starre vaten kunnen soms fout-hoge drukken worden gemeten aan de onderbenen. De vaten zijn dan niet comprimeerbaar. De pulse curven geven dan nog wel goede informatie over de doorgankelijkheid. In een normaal vat wordt een trifasische flow gemeten. Ook bij teveel oedeem worden fout-te hoge drukken gemeten. Sclerotische vaten met kalk in de vaatwand kunnen met een röntgenfoto worden opgespoord. Zonodig kan het vaatlab een enkel-teen drukindex meten.

Beleid bij vaatlijden:
Algemene maatregelen: stoppen met roken, gezondere levensstijl adviseren. Start looptraining: dagelijks of minimaal 3 x per week een half uur wandelen gedurende minimaal 6 maanden. Eventuele hypertensie behandelen.
R/ Trombocytenaggregatieremmer.
R/ Statine bij hypercholesterolemie.
R/ Antihypertensiva bij hypertensie.
Indien conservatieve maatregelen niet helpen, consult vaatchirurg voor vaatchirurgische interventie

Interventies vaatchirurg en/of interventieradioloog:
- PTA (percutane transluminale angioplastiek).
- PTA met plaatsen stent.
- veneuze bypass
- kunstof bypass
- trombendarteriëctomie.
- PIER (percutane intentionele extraluminale rekanalisatie)
- heparine i.v. en trombolyse, embolectomie of vaatchirurgische reconstructie bij acute ischemie
- primaire amputatie.

Voorkomen van ulcera bij arterieel vaatlijden:
1. voeten dagelijks inspecteren
2. iedere dag wassen: lauw-warm zeepwater, goed nadrogen, ook tussen tenen; ieder wondje deppen met 70% alcohol; zweterige voeten inpoederen met talkpoeder; droge voeten invetten
3. bij koude voeten toch nooit kruik gebruiken
4. in bed schapewollen slofjes dragen
5. goed passende niet knellende sokken/schoenen, dagelijks schone sokken
6. binnenkant schoenen controleren op oneffenheden
7. nooit op blote voeten lopen
8. nagels voorzichtig knippen, recht, niet te kort, vooraf weken
9. eelt/likdoorns laten behandelen door goede pedicure die situatie kent
 
 
patientenfolder   
  
 
Referenties
1. Liedberg E, Persson BM. Increased incidence of lower limb amputation for arterial occlusive disease. Acta Orth Scand 1983;54:230-234.
2. Bell P. Surgical reconstruction for critical ischaemia. In: Dormandy JA, Stock G (editors). Critical leg ischemia - its pathophysiology and management. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 1990. Chapter 6.
3. London NJ. Donnely R. ABC of arterial and venous disease. Ulcerated lower limb. BMJ 2000;320:1589-1591.
4. Phillips TJ. Chronic cutaneous ulcers: etiology and epidemiology. J Invest Dermatol 1994;102(Suppl):38-41.
5. Dormandy JA, Stock G (editors). Critical leg ischemia - its pathophysiology and management. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 1990. Chapter 2 and 6.
6. Leng GC, Davis M, Baker D. Bypass surgery for lower leg ischemia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford, Update Software, 2001.
7. Cleveland TJ, Gaines P. Stenting in peripheral vascular disease. Hosp Med 1999;60:630-632.
8. Wixon CL, Mills JL, Westerband A, et al. An economic appraisal of lower extremity bypass graft maintenance. J Vasc Surg 2000;32:1-12.
9. Eneroth M, Apelqvist J, Troeng T, Persson BM. Operations, total hospital stay and costs of critical leg ischemia. A population-based longitudinal outcome study of 321 patients. Acta Orthop Scand 1996;67:459-465.
10. Mekkes JR, Loots MA, Van Der Wal AC, Bos JD. Causes, investigation and treatment of leg ulceration. Br J Dermatol 2003;148:388-401. PDF
 
 
Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

20-06-2015 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter