De incidentie van ulcera ten gevolge van arterieel vaatlijden neemt toe tengevolge van de vergrijzende populatie en de toenemende welvaart. Dit is een direct gevolg van de toename van de belangrijkste risicofactoren voor arteriosclerose, namelijk diabetes, roken, hypercholesterolemie, hypertensie, overgewicht, en leeftijd. Arteriosclerotische occlusie kan voorkomen in het hele femoro-popliteale traject, maar de meeste problemen ontstaan door afsluiting van een van de grote onderbeensarteriën (arteria peronea, a. tibialis anterior en a. tibialis posterior). Soms zijn de grote vaten gespaard en zijn alleen kleine zijtakjes afgesloten, waardoor alleen het bijbehorende huidgebied zwart necrotisch wordt (huidinfarct). Arteriële ulcera zijn vaak grilliger, dieper, pijnlijker, en bevinden zich op andere plaatsen (meer distaal aan de tenen; pretibiaal; op drukplaatsen) dan veneuze ulcera. Ook de aanwezigheid van zwarte necrose duidt op een arteriële oorzaak. De diagnose kan worden gesteld door lichamelijk onderzoek (temperatuur en kleur voet, capillairy refill, pulsaties) en vaatonderzoek (enkel-arm index, teendrukken, transcutane zuurstofmeting, Duplex scan en angiografie). Zie ook onder ulcus cruris arteriosum.



Grote afsluitingen vereisen vaatchirurgisch ingrijpen, hetgeen kan variëren van een femoro-popliteale of femoro-crurale bypass tot moderne intravasculaire procedures zoals ballondilatatie, atherotomie, intravasculaire laserchirurgie, of het plaatsen van een stent, die zich in het vat ontvouwt en het lumen vergroot. Het dilateren van een vat wordt dotteren genoemd, naar de Amerikaanse radioloog Charles Dotter die de methode bedacht heeft.





Symptomen acute arteriële afsluiting:
Acute hevige pijn (b.v. in de kuit), paresthesieën, veranderde sensibiliteit, functio laesa, bleekheid v.d. huid, lage huidtemperatuur, collaps v.d. venen, afwezige arteriële pulsaties.

Symptomen langer bestaande afsluiting:
Koud been, bleekheid v.d. huid, vooral voet en onderbeen. Ad kleur: blauwe verkleuring van voet en tenen, bleek en koel (wasbleek, bleekcyanotisch, marmerachtig) bij hoogheffen, donkerrood en koel bij afhangend been, cyanotisch en koel (bij posttrombotisch syndroom ook vaak). Vertraagde capillary refill, trofische stoornissen (dunne en atrofische huid, verminderde turgor, ontbreken van beharing tenen, voorvoet, onderbenen, verdikte, gedeformeerde, brokkelige, langzaam groeiende nagels, pigmentatie, vooral in het gebied boven de enkels). Huidnecrosen tussen de tenen en aan zijkanten van nagels (vaak aangezien voor panaritium, paronychia, unguis incarnatis). Blauwrode plekjes met centrale blaarvorming aan de toppen van tenen en vingers, necrosen op drukplekken: os metatarsale I en V, enkels, voetrug, hiel, tuberositas tibiae. Uiteindelijk arteriële ulcera, meestal pretibiaal (veneus ulcus: omgeving binnen enkel), omgeven door cyanotische-koude huidgebieden (diabetes ulcus: warme omgeving, infectie), geen hyperpigmentatie rond ulcus (veneus ulcus: wel).


Onderzoek:
Inspectie: kleur, trofische stoornissen, capillary refill; palpatie: temperatuur, arteriële pulsaties, aneurysmata; auscultatie: souffles; vergelijkende bloeddrukmeting.

Diagnostiek:
Enkel-arm index < 0.9 wijst op arterieel vaatlijden. Gestandaardiseerde looptest (daling enkel-arm index > 0.15 na inspanning wijst op arterieel vaatlijden). Duplex onderzoek van de perifere arteriën. DSA (digitale subtractie angiografie). MRA (magnetische resonantie angiografie).

Beoordeling drukmetingen: kijk alleen naar de absolute drukken gemeten aan de arm, bovenbeen, boven de knie, onder de knie, en boven de enkel (PT: a. tibialis posterior, DP: a. dorsalis pedis). Een drukverval groter dan 30 tussen 2 punten wijst op een belangrijke gelokaliseerde stenose. De meting aan het bovenbeen is altijd 20-30 mm Hg fout te hoog. Bij normale personen wordt gemeten 1.0-1.3, bij claudicatio klachten 0.5-1.0, bij rustpijn 0.2-0.7, bij (dreigend) gangreen 0.0-0.3. Eventueel kan een inspanningstest worden gedaan. De collaterale circulatie kan worden beoordeeld met een reaktieve hyperaemie test, waarbij 5 min wordt afgekneld (225 mm Hg). Bij ernstige arteriosclerose met starre vaten kunnen soms fout-hoge drukken worden gemeten aan de onderbenen. De vaten zijn dan niet comprimeerbaar. De pulse curven geven dan nog wel goede informatie over de doorgankelijkheid. In een normaal vat wordt een trifasische flow gemeten. Ook bij teveel oedeem worden fout-te hoge drukken gemeten. Sclerotische vaten met kalk in de vaatwand kunnen met een röntgenfoto worden opgespoord. Zonodig kan het vaatlab een enkel-teen drukindex meten.

Beleid bij vaatlijden:
Algemene maatregelen: stoppen met roken, gezondere levensstijl adviseren. Start looptraining: dagelijks of minimaal 3 x per week een half uur wandelen gedurende minimaal 6 maanden. Eventuele hypertensie behandelen.
R/ Trombocytenaggregatieremmer.
R/ Statine bij hypercholesterolemie.
R/ Antihypertensiva bij hypertensie.
Indien conservatieve maatregelen niet helpen, consult vaatchirurg voor vaatchirurgische interventie.

Interventies vaatchirurg en/of interventieradioloog:
- PTA (percutane transluminale angioplastiek).
- PTA met plaatsen stent.
- veneuze bypass.
- kunstof bypass.
- trombendarteriëctomie.
- PIER (percutane intentionele extraluminale rekanalisatie).
- heparine i.v. en trombolyse, embolectomie of vaatchirurgische reconstructie bij acute ischemie.
- primaire amputatie.

Voorkomen van ulcera bij arterieel vaatlijden:
1. voeten dagelijks inspecteren
2. iedere dag wassen: lauw-warm zeepwater, goed nadrogen, ook tussen tenen; ieder wondje deppen met 70% alcohol; zweterige voeten inpoederen met talkpoeder; droge voeten invetten
3. bij koude voeten toch nooit kruik gebruiken
4. in bed schapewollen slofjes dragen
5. goed passende niet knellende sokken/schoenen, dagelijks schone sokken
6. binnenkant schoenen controleren op oneffenheden
7. nooit op blote voeten lopen
8. nagels voorzichtig knippen, recht, niet te kort, vooraf weken
9. eelt/likdoorns laten behandelen door goede pedicure die situatie kent







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.