BOWEN, MORBUS BOWEN home ICD10: D04.9

Morbus Bowen (intra-epidermaal spinocellulair carcinoom) kan worden beschouwd als een in situ variant van een plaveiselcelcarcinoom. Klinisch is het een scherp begrensde, langzaam groter wordende erythemato-squameuze plek die kan lijken op eczeem of psoriasis. Vaak zijn er crustae aanwezig. Soms zijn ze gepigmenteerd. De ziekte van Bowen komt vooral voor bij ouderen (rond de 70 jaar, vooral vrouwen). Circa 75% van de morbus Bowen zit op de onderbenen. Maar in principe kan het overal zitten (gelaat, palmair, vingers, genitaal, perianaal, subunguaal en periunguaal). Meestal zijn het solitaire laesies, soms (10-20%) multipel. Multipele morbus Bowen wordt vooral gezien bij patiënten met een immuunstoornis.

Morbus Bowen Morbus Bowen Morbus Bowen
morbus Bowen morbus Bowen morbus Bowen

Morbus Bowen Morbus Bowen Morbus Bowen
morbus Bowen morbus Bowen morbus Bowen

Morbus Bowen Morbus Bowen Morbus Bowen
morbus Bowen PA morbus Bowen PA morbus Bowen


Oorzaken en uitlokkende factoren
De belangrijkste oorzaak is blootstelling aan zonlicht en andere straling (PUVA, radiotherapie). Het wordt ook gezien na blootstelling aan arsenicum en bij afweerstoornissen (immunosuppresiva, HIV). Het wordt vaak gezien bij patiënten met een donornier. Bij vulvaire (VIN) en perianale of genitale varianten (PIN) spelen oncogene HPV virussen een rol, bij circa 30% van de Bowens in deze regio is het virus aantoonbaar, vooral HPV 16 en 18, maar ook HPV 31,33,51. Verder kan het ontstaan bij chronische beschadiging van de huid en chronische huidaandoeningen zoals epidermolysis bullosa. Er is geen relatie met interne maligniteiten. Er is wel een associatie met het voorkomen van andere huidmaligniteiten zoals basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinomen, vanwege de gemeenschappelijke risicofactor blootstelling aan zonlicht.

Risico op overgaan in een plaveiselcelcarcinoom
Bowen's disease is in feite al een plaveiselcelcarcinoom. Het is niet precies bekend hoeveel van de Bowens overgaan in een invasief carcinoom. Geschat wordt 3-5%, bij morbus Queyrat is het hoger (circa 10%) en bij de HPV geassocieerde perianale, peniele en vulvaire varianten ook (Bowenoide papulose, PIN, AIN, CIN, VIN).

DD: plaveiselcelcarcinoom, keratosis actinica, romphuid type basaalcelcarcinoom, sprieterig basaalcelcarcinoom, morphea type basaalcelcarcinoom, benigne lichenoide keratose, verruca seborroica, verruca planae en verruca vulgaris, lichen planus.

Histologie:
M. Bowen is een intra-epidermaal spinocellulair carcinoom, een 'carcinoma in situ'. In het sterk acanthotische epitheel ziet men onder een deels hyperkeratotische deels parakeratotische hoornlaag, hoe wanordelijk de cellen zijn gerangschikt; er zijn vele kern- en celatypien, irregulaire kernvormen, atypische celdelingen, reuscellen, pycnotische kernen en individueel verhoornde cellen met pycnotische kernen (dyskeratose); ook hoornparels komen voor. Het stratum basale is intact en er is geen infiltratieve groei. Treedt metastasering op dan zijn de basale laag en de basale membraan wel doorgroeid door de anaplastische cellen en gedraagt de tumor zich als een spinocellulair carcinoom. Deze doorgroei kan soms pas na jaren optreden, maar bij m. Queyrat ziet men dit doorgaans veel sneller gebeuren. In de cutis bestaat een banaal lymfocytair ontstekingsinfiltraat, soms gemengd met plasmacellen.

Therapie:
Er zijn meerdere therapeutische opties zoals Efudix, Aldara, cryotherapie, curettage, PDT (photodynamische therapie), radiotherapie en ablatieve laserbehandeling. De effectiviteit van al deze behandelingen, mits deskundig uitgevoerd, ontloopt elkaar niet veel en ligt in de range 90-95% effectiviteit. Andere factoren zoals de grootte, de locatie, de ervaring van de behandelaar en de kosten (Imiquimod en PDT zijn erg duur) bepalen wat de voorkeursbehandeling is. De Nederlandse NVDV richtlijn plaveiselcelcarcinoom gaat niet in op morbus Bowen maar er is een Engelse BAD (British Association of Dermatologists) richtlijn die probeert aanwijzingen te geven voor een keuze (zie de onderstaande tabel). Bij zeer oude patiënten is niet behandelen overigens ook een optie.

R/ PDT (photodynamische therapie) is een effectieve therapie, EMA (European Medicines Authority) goedgekeurd voor de indicatie morbus Bowen. level of evidence
R/ Efudix (5-fluoro-uracil) crème 2 dd gedurende 4 weken. Zie de folder over Efudix crème. Mildere schema's zijn ook gebruikt, bijvoorbeeld 2 dd op 1 dag per week gedurende 3 maanden.
mes Cryotherapie is een simpele en effectieve therapie. level of evidence
mes Curettage (zonodig in combinatie met electrocoagulatie) is ook een effectieve therapie. level of evidence
mes Excisie is ook een optie, vooral geschikt voor kleine plekken. level of evidence De aanbevolen excisie marge (Westers-Attema A. et al) is 5 mm (94.4% radicaal, bij 4 mm 87% en bij 3 mm 74.1%). Goed kijken bij goed licht en zorgvuldig aftekenen verhoogt de radicaliteit. Bij zeer grote laesies is chirurgische excisie niet de eerste keus omdat er eenvoudigere technieken zijn die een mooier litteken achterlaten. Bij dikkere laesies of laesies met crustae of ulceraties; in gevallen waarbij er klinisch twijfel is aan de diagnose morbus Bowen (een biopt is ook maar een sample uit een deel van de laesie) is chirurgische excisie een goede keuze. Er is geen indicatie voor Mohs chirurgie.
R/ Aldara (imiquimod) crème 5% (sachet 250 mg), 1 dd gedurende 16 weken. level of evidence
mes Radiotherapie is ook een optie maar wordt vanwege praktische bezwaren (vele bezoeken) weinig toegepast. level of evidence
mes Ablatieve laser (bv CO2 laser) is ook een optie. Hetzelfde effect (verwijderen van de epidermis) is echter ook met goedkopere technieken te bereiken.
R/ Neotigason (acitretine) 1 dd 10-25 mg bij multipele laesies bij immuunsuppressie. level of evidence


tabel
From: Cox et al. BAD guideline for management of Bowen's disease. BJD 2007.


patientenfolder


Referenties
1. Cox NH, Eedy DJ, Morton CA. Guidelines for management of Bowen's disease: 2006 update. Br J Dermatol. 2007 Jan;156(1):11-21. PDF
2. Cox NH, Eedy DJ, Morton CA. Guidelines for management of Bowen’s disease. Br J Dermatol 1999;141:633-641.
3. Derancourt C, Mougin C, Chopard-Lallier M et al. Oncogenic human papillomaviruses in extra-genital Bowen disease revealed by in situ hybridization. Ann Dermatol Venereol 2001;128:715-718.
4. Bordea C, Wojnarowska F, Millard PR et al. Skin cancers in renal-transplant recipients occur more frequently than previously recognized in a temperate climate. Transplantation 2004;77:574-579.
5. Kao GF. Carcinoma arising in Bowen’s disease. Arch Dermatol 1986;122:1124-1126.
6. Sarmiento JM, Wolff BG, Burgart LJ et al. Perianal Bowen’s disease: associated tumors, human papillomavirus, surgery, and other controversies. Dis Colon Rectum 1997;40:912-918.
7. Cox NH. Bowen’s disease: where now with therapeutic trials? Br J Dermatol 2000;143:699-700.
8. Salim A, Leman JA, McColl JH et al. Randomized comparison of photodynamic therapy with topical 5-fluorouracil in Bowen’s disease. Br J Dermatol 2003;148:539-543.
9. Bargman H, Hochman J. Topical treatment of Bowen’s disease with 5-fluorouracil. J Cutan Med Surg 2003;7:101-105.
10. Stone N, Burge S. Bowen’s disease of the leg treated with weekly pulses of 5% fluorouracil cream. Br J Dermatol 1999;140:987-988.
11. Patel GK, Goodwin R, Chawla M et al. Imiquimod 5% cream monotherapy for cutaneous squamous cell carcinoma in situ (Bowen’s disease): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2006;54:1025-1032.
12. Arlette JP. Treatment of Bowen’s disease and erythroplasia of Queyrat. Br J Dermatol 2003;149 (Suppl. 66):43-47.
13. Smith KJ, Germain M, Skelton H. Squamous cell carcinoma in situ (Bowen’s disease) in renal transplant patients treated with 5% imiquimod and 5% fluorouracil therapy. Dermatol Surg 2001;27:561-564.
14. Plaza de Lanza M, Ralphs I, Dawber RPR. Cryosurgery for Bowen’s disease of the skin. Br J Dermatol 1980;103 (Suppl. 18):14.
15. Morton CA, Whitehurst C, Moseley H et al. Comparison of photodynamic therapy with cryotherapy in the treatment of Bowen’s disease. Br J Dermatol 1995;135:766-771.
16. Ahmed I, Berth-Jones J, Charles-Holmes S et al. Comparison of cryotherapy with curettage in the treatment of Bowen’s disease: a prospective study. Br J Dermatol 2000;143:759-766.
17. Leibovitch I, Huilgol S, Selva D et al. Cutaneous squamous cell carcinoma in situ (Bowen’s disease): treatment with Mohs’ micrographic surgery. J Am Acad Dermatol 2005;52:997-1002.
18. Morton CA, Brown SB, Collins S et al. Guidelines for topical photodynamic therapy: report of a workshop of the British Photodermatology Group. Br J Dermatol 2002;146:552-567.
19. Varma S, Wilson H, Kurwa HA et al. Bowen’s disease, solar keratoses and superficial basal cell carcinomas treated by photodynamic therapy using a large-field incoherent light source. Br J Dermatol 2001;144:567-574.
20. Morton CA, Whitehurst C, McColl JH et al. Photodynamic therapy for large or multiple patches of Bowen disease and basal cell carcinoma. Arch Dermatol 2001;137:319-324.
21. Morton CA, Horn M, Leman J et al. Comparison of topical methylaminolevulinate photodynamic therapy with cryotherapy or fluorouracil for treatment of squamous cell carcinoma in situ: results of a multicenter randomized trial. Arch Dermatol 2006;142:729-735.
22. Blank AA, Schnyder UW. Soft-X-ray therapy in Bowen’s disease and erythroplasia of Queyrat. Dermatologica 1985;171:89-94.
23. Dupree MT, Kiteley RA, Weismantle K et al. Radiation therapy for Bowen’s disease: lessons for lesions of the lower extremity. J Am Acad Dermatol 2001; 45:401-404.
24. Chung YL, Lee JD, Bang D et al. Treatment of Bowen’s disease with a specially designed radioactive skin patch. Eur J Nucl Med 2000;27:842-846.
25. Tantikun N. Treatment of Bowen’s disease of the digit with carbon dioxide laser. J Am Acad Dermatol 2000;43:1080-1083.
26. Westers-Attema A, van den Heijkant F, Lohman BG, Nelemans PJ, Winnepenninckx V, Kelleners-Smeets NW, Mosterd K. Bowen's disease: A six-year retrospective study of treatment with emphasis on resection margins. Acta Derm Venereol 2014;94:431-435.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

31-12-2014 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter