ATYPISCHE CALCIPHYLAXIS CUTIS en WARFARIN-INDUCED CALCIPHYLAXIS home ICD10: N25.8

Calciphylaxis cutis
Calciphylaxis cutis is een zeldzame aandoening waarbij grillige en zeer pijnlijke ulcera ontstaan door calciumdeposities in kleine en medium-size arteriën. De kalkafzettingen kunnen in een huidbiopt worden gezien in en ook rond de vaten in de dermis en subcutis. Op röntgenfoto's is vaak uitgebreide verkalking te zien: het complete arteriële stelsel is verkalkt en zichtbaar, alsof het een contrastfoto was. De huid die werd voorzien door het afgesloten arterietakje sterft af, hierdoor is de aandoening zeer pijnlijk. De prognose is slecht en de sterfte is hoog, omdat er niet alleen huidinfarcten ontstaan maar ook infarcten elders in het lichaam (hartinfarct, herseninfarct, necrose van de darm na infarct in de a. mesenterialis). De klassieke calciphylaxis cutis wordt gezien bij patiënten met (meestal langdurige bestaande) terminale nierinsufficiëntie en secundaire hyperparathyreoïdie. Vooral bij dialyse patiënten. Waarschijnlijk door schommelingen in de calciumspiegels gaat de bijschildklier meer parathormon (PTH) produceren. En dit verhoogde PTH jaagt de calcium in en rond de vaten. De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld, eventuele röntgenfoto's, de anamnese, een biopt, en een verhoogd PTH. Calciumspiegels zeggen niet veel. De therapie is moeizaam: de nefroloog kan proberen medicamenteus de bijschildklieren te remmen, met Mimpara (cinacalcet). Effectiever, curatief, maar ook riskant (moeilijke operatie in complex gebied) is het operatief verwijderen van de bijschildklieren, waarbij een deel wordt teruggeplaatst in de arm. Er zijn maar enkele gespecialiseerde chirurgen die deze ingreep kunnen uitvoeren. Patiënten met calciphylaxis cutis belanden soms bij de dermatoloog, maar die kan niet veel doen anders dan de diagnose stellen. Ook de vaatchirurg kan het niet oplossen omdat het gaat om de kleine vaten (inoperabel arterieel vaatlijden). De behandeling bestaat uit conventionele wondverzorging (wondbedekkers, antibiotica, fraxiparine), adequate pijnstilling (anesthesist), regulering van PTH (nefroloog), parathyreoidectomie (chirurg), en hyperbare zuurstoftherapie.

Calciphylaxis cutis bij nierinsufficiëntie en secundaire hyperparathyreoïdie Calciphylaxis cutis bij nierinsufficiëntie en secundaire hyperparathyreoïdie
calciphylaxis cutis calciphylaxis cutis

Calciphylaxis cutis bij nierinsufficiëntie en secundaire hyperparathyreoïdie Calciphylaxis cutis bij nierinsufficiëntie en secundaire hyperparathyreoïdie
calciphylaxis cutis calciphylaxis cutis


Atypical calciphylaxis cutis
Naast bovengenoemde klassieke vorm van calciphylaxis is er in een aantal case-reports ook een atypische variant beschreven, waarbij er ook arteriën dicht gaan zitten t.g.v. calciumdeposities in de vaten, maar niet op basis van nierinsufficiëntie en hyperparathyreoïdie. Bij een deel van deze patiënten blijkt dit geassocieerd te zijn met het voorschrijven van acenocoumarol. In de literatuur is dit terug te vinden onder de term acenoumarol- of warfarin-induced calciphylaxis. Het werkingsmechanisme ervan is onbekend. Bij patiënten waarbij huidnecrose optreedt na het starten van acenocoumarol (of later) is de belangrijkste DD de warfarin-induced skin necrosis. Warfarine-induced skin necrosis (coumarine necrose) kan in zeldzame gevallen optreden 3-10 dagen na het starten van acenocoumarol. Men denkt dat het ontstaat door een ongelijkmatig afnemen van de concentraties stollingseiwitten in het bloed, waarbij proteïne C en/of S (remmers) te snel dalen terwijl de andere stollingseiwitten nog niet voldoende verlaagd zijn. En het treedt op bij patiënten met een proteïne C deficiëntie of proteïne S deficiëntie (warfarin-induced skin necrosis in protein C or S deficiency).

Atypische calciphylaxis cutis wordt in de case-reports gedefinieerd als necrose van de huid met zeer pijnlijke ulcera veroorzaakt afsluiting van arterietakjes door uitgebreide calciumdeposities in de vaatwand (histologisch en radiografisch aangetoond), maar bij afwezigheid van nierinsufficiëntie en hyperparathyreoïdie (ureum, kreatinine, PTH, proteïne C en proteïne S normaal). Het is echter moeilijk om deze entiteit 'atypische calciphylaxis cutis' af te grenzen van gewone aderverkalking (atherosclerose) die optreedt bij de bekende risicogroepen (overgewicht, diabetes, hypertensie, roken, hypercholesterolemie).

Atypical calciphylaxis Atypical calciphylaxis
atypical calciphylaxis warfarin-induced calciphylaxis

Atypical calciphylaxis Atypical calciphylaxis
atypical calciphylaxis atypical calciphylaxis


DD:
atherosclerose nno, calciphylaxis cutis, warfarin-induced calciphylaxis, warfarin-induced skin necrosis, arteriële occlusie nno, arterieel gangreen, huidinfarct bij diabetes, occlusieve vasculopathie door fibrine trombi, septische trombi, cryoglobulinen, cholesterol embolie, andere deposities, hypercoagulabiliteit (antifosfolipidensyndroom, proteïne C deficiëntie, proteïne S deficiëntie, andere stollingsafwijkingen), huidnecrose bij Streptokokken infectie, necrotiserende fasciitis, Fournier gangreen, diffuse intravasale stolling, vasculitis (leukocytoclastisch, PAN, Henoch-Schonlein), livedo reticularis, pyoderma gangrenosum.

Diagnostiek:
- biopt, arterieel duplexonderzoek, röntgenfoto van de omgevende huid.
- ureum, kreatinine, PTH, calcium, fosfaat.
- glucose, cholesterol, triglyceriden.
- proteïne C, proteïne S, factor V Leiden, lupus anticoagulans, anti-cardiolipine, andere oorzaken hypercoagulabiliteit (overleg met stollingsarts).

Therapie:
Gericht op onderliggende risicofactoren (overgewicht, hypertensie, diabetes, hypercholesterolemie, gebrek aan lichaamsbeweging). Stoppen met roken. Conventionele wondbehandeling. Bestrijden van pijn (pijnteam). Bestrijden van secundaire infectie (EUSOL-paraffine 2 dd, antibiotica). Hyperbare zuurstoftherapie. Indien acenocoumarol verdachte oorzaak is, dit omzetten in 2 dd 5700 E fraxiparine of een vergelijkbaar product. Necrose mag voorzichtig worden verwijderd als het al aan het demarkeren is en half los ligt. Chirurgische ingrepen en andere trauma's (stoten, infuus) kunnen een calciphylaxis uitlokken. Dit fenomeen waarbij een wond of ontsteking of een chirurgische ingreep de trigger is voor het ontstaan van een ulcus dat aan de randen steeds groter wordt komt behalve bij calciphylaxis cutis ook voor bij pyoderma gangrenosum, bij de ziekte van Behçet, bij hypercoagulabiliteit, bij sommige vormen van vasculitis en in ledematen met een kritieke ischemie (verlaagde zuurstofspanning door arterieel vaatlijden). Bij calciphylaxis ziet men regelmatig dat na een necrotomie aan een wondrand er een nieuwe rand zwarte necrose ontstaat.


Referenties
1. Kalajian AH, Malhotra PS, Callen JP, Parker LP.Calciphylaxis with normal renal and parathyroid function: not as rare as previously believed. Arch Dermatol 2009;145:451-458.
2. Banky JP, Dowling JP, Miles C.Idiopathic calciphylaxis. Australas J Dermatol 2002;43:190-193.
3. Weenig RH, Sewell LD, Davis MDP, McCarthy JT, Pittelkow MR.Calciphylaxis: natural history, risk factor analysis and outcome. J Am Acad Dermatol 2007;56:569-579.
4. Arseculeratne G, Evans AT, Morley SM.Calciphylaxis - a topical overview. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:493-502.
5. Álvarez-Pérez A, Gutiérrez-González E, Sánchez-Aguilar D, Toribio J. Atypical Calciphylaxis Secondary to Treatment With Acenocoumarol. Actas Dermosifiliogr 2012;103:79-81.
6. Asobie N, Wong E, Cook MG.Calciphylaxis in a diabetic patient provoked by warfarin therapy. Clin Exp Dermatol 2008; 33:342-344.
7. Banerjee C, Woller SC, Holm JR, Stevens SM, Lahey MJ.Atypical calciphylaxis in a patient receiving warfarin then resolving with cessation of warfarin and application of hyperbaric oxygen therapy. Clin Appl Thromb Hemost 2010;16:345-350.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

20-01-2015 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter