Een vaginale schimmelinfectie (Candida vaginitis, candida vulvovaginitis, candidiasis vulvae) wordt veroorzaakt door Candida albicans of andere candida soorten (C. glabrata, overige). De belangrijkste klacht is een verhoogde afscheiding (fluor vaginalis), soms is er ook jeuk, branderigheid of pijn. In de meeste gevallen is het niet een nieuwe infectie, maar een overgroei van Candida die reeds tevoren als normale vaginale flora aanwezig was. Dit gebeurt meestal door verstoring van het evenwicht in de vaginale flora door een antibioticakuur. Ook kan het voorkomen bij een gestoorde afweer (HIV), bij diabetes, en bij gebruik van immunosuppressiva. Zie ook onder candida infecties.

Candida kan door seksueel contact worden verspreid: een man kan na onbeschermd contact met een vrouw met candida vaginitis een candida balanoposthitis oplopen. In de meeste gevallen gaat dat weer spontaan over. Candida wordt niet beschouwd als een seksueel overdraagbare aandoening (SOA). Het wordt wel in de diagnostiek en in de DD opgenomen bij vrouwen met vaginale fluor, die ook door Gardnerella (bacteriële vaginosis) of door Trichomonas kan worden veroorzaakt. Of door Chlamydia of gonorroe. Maar er is geen reden tot screening, partnerwaarschuwing, partneronderzoek of epidemiologische medebehandeling.

Klinisch beeld:
In speculo kan een dikke, brokkelige (klonterige, kaasachtige) fluor worden gezien op de vaginawand of op de cervix. Uitwendig kan een cutane candidiasis aanwezig zijn, met roodheid, schilfering, jeuk, collerettes en eilandjes voor de kust, uitwaaierend van de vulva naar de liesplooien en perineum, en in extreme gevallen nattend, erosief of pussend / pustuleus.

DD:
Bacteriële vaginosis (Gardnerella vaginalis), trichomoniasis (Trichomonas vaginalis), Chlamydia, gonorroe, pruritus vulvae.

Diagnostiek:
KOH preparaat van fluor, eventueel een kweek op Candida albicans. KOH: Breng wat fluor aan op een microscoopglas, afdekken met dekglaasje en laat er een druppel 10% kaliumhydroxide (KOH) onder lopen. Even verwarmen op / boven een warmte bron en dan beoordelen met de condensor in een lage stand op hyphen, hyphen met knopvorming of gisten. Soms komt tijdens het toevoegen van KOH een typische vieze geur vrij, een rotte vis geur (wordt ook wel amine test genoemd). Dit kan wijzen op een infectie met Trichomonas of Gardnerella. In het KOH preparaat ziet men soms clue cells, en soms ook nog Trichomonas rondzwemmen, maar om die te zien is eigenlijk een natief preparaat nodig, fluor gemengd met een druppeltje NaCl.



Behandeling:
Bij veel klachten de schimmel behandelen. Meestal volstaan lokale imidazolderivaten derivaten in de vorm van vaginale ovules, bij uitwendige klachten gecombineerd met een antimycotische crème (gehele perineum en perianaal gebied insmeren). De vaginale tabletten hebben voldoende vaginaal vocht nodig om geheel op te lossen. Bij onvoldoende vochtproductie kan ook een intravaginale clotrimazol crème worden voorgeschreven. Bij recidieven wordt als optie genoemd om het darmreservoir aan Candida te elimineren met systemische antimycotica (itraconazol, fluconazol). Tevens denken aan onderliggende aandoeningen zoals HIV, diabetes, een I.U.D., of andere aandoeningen waarvoor immunosuppressiva of antibiotica zijn gebruikt. Bij candida balanoposthitis lokale antimycotica tot de klachten verdwenen zijn.

Vaginale ovules, tabletten, tampons
R/ Canesten gyno 3 (clotrimazol). Tablet voor vaginaal gebruik 200 mg; 3 stuks + applicator. Gedurende 3 dagen een vaginale tablet à 200 mg inbrengen.
R/ Canesten gyno 1 (clotrimazol). Tablet voor vaginaal gebruik 500 mg; + applicator. Eénmalig een tab à 500 mg inbrengen.
R/ Gyno-Daktarin-3 (miconazol), gedurende 3 dagen één caps à 400 mg inbrengen.
R/ Gyno-Daktarin-1 (miconazol), éénmalig 1 vaginale caps à 1200 mg inbrengen.

Vaginale crèmes
R/ Canesten gyno 3 (clotrimazol 2%). crème voor vaginaal gebruik 20 mg/g; 20 g + 3 applicators. Gedurende 3 opeenvolgende dagen een applicatorinhoud (à 5 g) inbrengen. De crème bevat benzyl- en cetostearylalcohol (zie onder wolalcoholen).
R/ Canesten gyno 1 (clotrimazol 10%). Crème voor vaginaal gebruik 100 mg/g; 5 g + applicator. Eénmalig 5 g crème inbrengen.
R/ Canesten gyno (clotrimazol 1%). Crème voor vaginaal gebruik 10 mg/g; 35 g + 6 applicators. Gedurende 6 opeenvolgende dagen een applicatorinhoud (à 5 g) inbrengen.
R/ Gyno-Miconazol crème. Crème voor vaginaal gebruik 20 mg/g; 78 g + 16 applicatoren, 1 dd 1 applicatorinhoud inbrengen gedurende 2 weken.

Uitwendige crèmes voor meebehandelen perineum
R/ Loprox (ciclopirox 1%) crème, tube à 30 g, of een andere imidazol crème op perivaginale huid, perineum en perianaal gebied aanbrengen (zie onder lokale antimycotica).
R/ Daktarin (miconazolnitraat 2% (20 mg/g)) crème, 2 dd tot dat de klachten verdwenen zijn.
Miconazol wordt poliklinisch minder vaak voorgeschreven. Dat heeft niets te maken met de effectiviteit, maar met de vergoedingsproblematiek (OTC-product). In zorginstellingen speelt dit probleem niet en is miconazol een eerste keus preparaat op grond van effectiviteit en kosten.

Systemische behandeling, korte kuren
R/ fluconazol éénmalig 1 caps à 150 mg.
R/ itraconazol 2 dd 200 mg per dag (2 dd 2 caps à 100 mg) gedurende 1 dag, of 200 mg per dag gedurende 3 dagen. Bij acute infecties 2 maal 2 caps à 100 mg met tussenpoos van 10-12 uur.

Systemische behandeling, lange kuren
R/ itraconazol 1 dd 2 caps à 100 mg gedurende 2 (1-3) weken (afhankelijk van het klinisch beeld).
R/ fluconazol 1 caps à 150 mg gedurende 7 dagen.
R/ fluconazol 50-100 mg per dag gedurende 2-4 weken.

Onderhoudsbehandeling / Recidiefpreventie
R/ Canesten gyno 3 (clotrimazol). Tablet voor vaginaal gebruik 200 mg, 2 x per week een vaginale ovule à 200 mg inbrengen.
R/ Gyno-Daktarin-1 (miconazol), éénmalig 1 vaginale caps à 1200 mg na de menstruatie.
R/ Gyno-Daktarin (miconazol) crème. Crème voor vaginaal gebruik 20 mg/g, gedurende 3-5 dagen gebruiken, na de menstruatie.
R/ itraconazol oraal 1 dd 200 mg (2x100 mg) mg op dag 5 en 6 v.d. menstruele cyclus, of 2 x per week 200 mg, of 2 dd 200 mg (2x100 mg) op de laatste dag van elke menstruatie.
R/ fluconazol 150 mg op dag 1, 4 en 7, gevolgd door een onderhoudsdosering van 150 mg 1x per week, gedurende 6 maanden.

Candida balanoposthitis:
R/ Daktarin (miconazolnitraat 2% (20 mg/g)) crème, 2 dd tot dat de klachten verdwenen zijn.
R/ Loprox (ciclopirox 1%) crème, tube à 30 g.
R/ Miconazol Zalf FNA (miconazolnitraat 2% (20 mg/g) in cetomacrogolzalf).
R/ Myk (sulcanozol 1%) lotion 20 ml.
R/ fluconazol éénmalig 1 caps à 150 mg.
R/ fluconazol 50-100 mg per dag gedurende 2-4 weken.





Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.