DECUBITUS ICD10: L89.9

Decubitus ontstaat door weefselschade tengevolge van de inwerking van druk- of schuifkrachten (vooral druk). Het treedt op daar waar de druk het hoogst is, op de stuit, de heupen, en de hielen, op plaatsen waar bot uitsteekt onder de huid. Zowel een korte hoge belasting als een langdurige lage belasting kunnen druknecrose veroorzaken. Het ontstaat bij patiënten die tijdelijk of blijvend niet in staat zijn de pijn die druk veroorzaakt in een vroeg stadium te voelen (neuropathie, hemiparesen, dwarslaesies, narcose en sedatie) dan wel niet in staat zijn voldoende van houding te veranderen (bedlegerige patiënten, fracturen, paresen). Andere risicofactoren zijn slechte voedingstoestand, diabetes, arterieel vaatlijden, incontinentie en leeftijd. De meeste decubitus ontstaat tijdens narcose op de OK, en op de intensive care.

De ernst wordt ingedeeld in vier graden (de Nederlandse richtlijn gebruikt de term categoriën). Dit zijn de makkelijk te onthouden korte termen:

Indeling decubitus in graden (categoriën):
- graad 1 (categorie 1): niet wegdrukbare roodheid
- graad 2 (categorie 2): blaar of ontvelling
- graad 3 (categorie 3): gehele huid tot in subcutis
- graad 4 (categorie 4): onderliggende structuren


Graad 1 decubitus (niet wegdrukbaar erytheem) Graad 2 decubitus (blaar) Graad 2 decubitus (ontvelling)
graad 1 decubitus graad 2 decubitus, blaar graad 2 decubitus, ontvelling

Graad 3 decubitus Graad 3 decubitus Graad 4 decubitus (diepe necrose tot aan vitale structuren)
graad 3 decubitus graad 3 decubitus graad 4 decubitus


Indeling decubitus in graden Voorkeurslokalisaties decubitus over bot
Indeling van decubitus in graden van ernst Voorkeurslokalisaties decubitus (boven bot)




GRAAD 1 DECUBITUS (CATEGORIE 1 DECUBITUS) ICD10: L89.1

Definitie van graad 1 decubitus:
Niet wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Verkleuring van de huid, warmte, oedeem en verharding (induratie) zijn andere mogelijke kenmerken.
Engels: non blanchable erythema.

Graad 1 decubitus (niet wegdrukbaar erytheem)

Graad 1 decubitus (niet wegdrukbaar erytheem) Graad 1 decubitus (niet wegdrukbaar erytheem)
graad 1 decubitus graad 1 decubitus

Graad 1 decubitus (niet wegdrukbaar erytheem) Graad 1 decubitus (niet wegdrukbaar erytheem)
graad 1 decubitus niet wegdrukbaar erytheem



GRAAD 2 DECUBITUS (CATEGORIE 2 DECUBITUS) ICD10: L89.2

Definitie van graad 2 decubitus:
Oppervlakkig huiddefect van de epidermis, al dan niet met aantasting van de dermis. Het defect manifesteert zich als een blaar of een oppervlakkige ontvelling.
Engels: partial thickness loss of skin layers (blister, abrasion).

Graad 2 decubitus (oppervlakkige blaar of ontvelling)

Graad 2 decubitus (blaar) Graad 2 decubitus (blaar) Graad 2 decubitus (blaar)
graad 2 decubitus, blaar graad 2 decubitus, blaar graad 2 decubitus, blaar

Graad 2 decubitus (ontvelling) Graad 2 decubitus (ontvelling) Graad 2 decubitus (ontvelling)
graad 2 decubitus, ontvelling graad 2 decubitus, ontvelling graad 2 decubitus, ontvelling



GRAAD 3 DECUBITUS (CATEGORIE 3 DECUBITUS) ICD10: L89.1

Definitie van graad 3 decubitus:
Huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuids weefsel (subcutis). De schade kan zich uitstrekken tot aan het onderliggende bindweefsel (fascie).
Engels: full thickness loss exposing subcutaneous fat (superficial ulcer).

Graad 3 decubitus (huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuids weefsel)

Graad 3 decubitus (huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuids weefsel) Graad 3 decubitus (huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuids weefsel) Graad 3 decubitus (huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuids weefsel)
graad 3 decubitus graad 3 decubitus graad 3 decubitus

Graad 3 decubitus (huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuids weefsel) Graad 3 decubitus (huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuids weefsel) Graad 3 decubitus (huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuids weefsel)
graad 3 decubitus graad 3 decubitus graad 3 decubitus



GRAAD 4 DECUBITUS (CATEGORIE 4 DECUBITUS) ICD10: L89.1

Definitie van graad 4 decubitus:
Uitgebreide weefselschade of weefselversterf (necrose) van spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels, met of zonder schade aan de epidermis en dermis.
Engels: exposed muscle or bone (deep ulcer or necrosis).

Graad 4 decubitus (diepe necrose tot aan vitale structuren)

Graad 4 decubitus (diepe necrose tot aan vitale structuren) Graad 4 decubitus (diepe necrose tot aan vitale structuren) Graad 4 decubitus (diepe necrose tot aan vitale structuren)
graad 4 decubitus graad 4 decubitus graad 4 decubitus

Graad 4 decubitus (diepe necrose tot aan vitale structuren) Graad 4 decubitus (diepe necrose tot aan vitale structuren) Graad 4 decubitus (diepe necrose tot aan vitale structuren)
graad 4 decubitus graad 4 decubitus graad 4 decubitus



BEHANDELING VAN DECUBITUS

Preventie
Bij de preventie van decubitus is het belangrijk in te schatten hoe groot het risico is dat een behaalde patiënt loopt om decubitus te ontwikkelen. Er zijn een aantal te identificeren en te kwantificeren factoren, die de kans op het ontstaan van decubitus vergroten. Deze factoren moeten worden nagegaan bij iedere patiënt en in een risicoscore tot uitdrukking worden gebracht. Op basis van de scorelijst (Bradenscore) kan men aangeven welke maatregelen vereist zijn. Elke gesignaleerde vorm van decubitus, ongeacht de graad van ernst, is een reden om na te gaan of de preventieve maatregelen zorgvuldig genomen zijn.

Mogelijke preventieve maatregelen bij decubitus :
1. Voorlichting aan de patiënt mondeling en folder
2. Scoren. Scoren is bekijken van de risico plekken en het inschatten van het risico
3. Wisselligging toepassen à 4 uur. Voorkom langdurige immobiliteit (indien mogelijk).
4. Bij zitten in de stoel: zorg voor goede stoel, met zacht kussen en voldoende ondersteuning en juiste hoogte van de zitting en eventuele armleuningen.
Druk verdelen over een groot oppervlak. Er bestaan ook speciale antidecubitus stoelkussens (Prima, Tempur, Roho)
5. Zorgen voor goede kwaliteit matrassen, dik schuim, op alle bedden en op alle behandeltafels
6. Hielen vrijleggen (b.v. door middel van een kussen onder de kuit)
7. Hielen beschermen (door speciale decubitus hiel hulpmiddelen)
8. Dekenboog aanbrengen bij patiënten die langdurig bedrust krijgen
9. Inwerking van vocht, urine, faeces op de huid voorkomen. Huid goed schoon en droog houden.
Bij incontinentie passende incontinentiematerialen gebruiken
10. Droge huid kan met een licht vettende crème worden ingesmeerd.
Nattende smettende huid kan ingesmeerd worden met een crème met 20% zinkoxide er in of met zinkoxidesmeersel FNA.
Bij schimmelinfectie miconazol crème toevoegen aan de lokale therapie.
11. Bij verhoogd risico op decubitus kan een speciale antidecubitus matras worden ingezet. Bijvoorbeeld:
- Tempur (standaardmatras) - geeft voldoende basispreventie. Wisselligging à 4 uur.
- Primo - heeft een stuitsensor, maximaal 150 kg. Continue lage druk, wisselligging à 4 uur toepassen
- Duo - bij immobiliteit, maximaal 150 kg. Continue lage druk of wisseldruk.
- TotalCare (standaard bed intensive care), max 226 kg
- TotalCare Sp)2RT - bij immobiliteit en pulmonale problematiek, maximaal 226 kg. Wisselhouding kan worden ingesteld. Ook in rechtopzittende houding.
- Klinitron AF(air fluidised), 'zandbed' - bij immobiliteit, indicatie graad 4 decubitus, maximaal 160 kg.
- Pro-Axis bed voor patienten zwaarder dan 180 kg
Kinderbed
- Klinirest Pedi
- Duo kindermatras (aangepast)
12. Zorg voor een goede voedingstoestand
13. Bed moet schoon en droog zijn, gladde onderlaag, geen vouwen of kreukels
14. Patiënt moet gladde, niet knellende, soepel en schone kleding dragen
15. Let op slangen van katheter, beademing en lijnen, kunnen druknecrose geven.


Huidverzorging en huidbescherming
R/ indifferente therapie (decubituscreme I: licht vettende indifferente crème voor droge huid; decubituscrème II: 20% zinkoxide in decubituscreme I, voor vochtige huid).
Beschermen tegen inwerking van faeces bij incontinentie:
R/ zinkoxidesmeersel FNA of 20% zinkoxide in unguentum leniens FNA; polyurethaanfolie of dun hydrocolloid; barrièrespray of crème.
Beschermen tegen druk (bedreigde hielen, preventief voor ingreep onder narcose, bij graad 1 decubitus):
R/ preventief afplakken met een dik hydrocolloid of een dik schuimverband.

Spoelen van de wond
Fysiologisch zout (0.9% NaCl), mag (In Nederland) ook met kraanwater, mag ook onder de douche (lauw-warm water) worden uitgespoeld.
Er bestaan FNA antiseptische vloeistoffen voor gebruik in wonden (chloorhexidine oplossing 0.02 en 0.1%, en cetrimide 0.5%) maar die dragen weinig bij aan het reduceren van de bacteriegroei in decubitus ulcera. Er bestaan ook spécialité wond spoelvloeistoffen zoals Prontosan oplossing.


Wondbehandeling

Mogelijke behandelopties voor decubitus:
1. geen behandeling, alleen vrijleggen
2. zinkoxide smeersel FNA
- er omheen
- op het gehele gebied
3. Cavilon spray op de omgevende huid
4. Conveen Critic Barrier crème
- op het gehele gebied
5. Een schuimverband (b.v. eilandpleister met plakrand)
6. Een hydrocolloid verband (b.v. Duoderm)
7. De wond opvullen met 1 van de volgende producten (volgorde van hydraterend naar absorberend):
a. een hydrogel (b.v. Nugel, IntraSite gel)
b. een hydrofiber (Aquacel)
c. een hydrofiber met zilver (Aquacel Ag)
d. een alginaat (b.v. Kaltostat)
8. En dit geheel afdekken met (op volgorde van absorptievermogen):
a. een folie (b.v. Tegaderm)
b. een zelfklevend schuimverband
c. een hydrocolloid verband
d. een hydrofiele gaaslaag + fixerend verband of pleister
e. een extra absorberend verband (Exsupad)
9. EUSOL-paraffine gazen 2-3 keer per dag
10. NaCl gazen 3 x per dag
11. Vet gaas met een droog gaasverband eroverheen
12. Siliconengaas (Mepitel) met een droog gaasverband eroverheen
13. Hydrogel met een droog gaas eroverheen (en een vetgaas er tussen)
14. Een geurabsorberend koolstofverband (Carboflex, Actisorb)
15. Metronidazol gel 1%
16. Necrotectomie / Wondtoilet
17. VAC therapie (negatieve druk therapie)
18. Plastisch chirurgische interventie (b.v. plastiek)


Adviezen afhankelijk van categorie / graad decubitus en zwart geel rood model

Graad 1 Graad 1. Erytheem. Geen wondbedekkers nodig. Eventueel beschermen tegen de inwerking van faeces of druk met bovengenoemde producten. Het nut van preventief afplakken met dunne folies tegen schuifkrachten is niet aangetoond
Graad 2 Graad 2. Blaar met intact blaardak: kleine blaren intact laten, de huid zelf is de beste wondbedekker, grote met vocht gevulde blaren aanprikken (steriel) en leegzuigen. Dan het gebied vrijleggen en de blaar laten indrogen. De blaar afplakken met een folie of (dun) hydrocolloid kan ook, maar dan moet wel zeker zijn dat dit langere tijd goed blijft zitten. Als het half losraakt of de rand gaat omkrullen dan moet het er weer afgetrokken worden en dan gaat ook het blaardak mee.
Graad 2 Graad 2. Bij zeer oppervlakkige ontvellingen alleen zinkoxidesmeersel. Bij een oppervlakkige (partial thickness) wond: droog verbinden met hydrofiel verbandgaas, vetgaas (Jelonet) op de wond en zinkoxidesmeersel op de wondranden. Alternatieven zijn afplakken met een semipermeabele folie, of een dun of dik hydrocolloid, of een schuimverband (eilandpleister, met kleefrand rondom), of een niet-verklevende samengestelde wondpleister.
Graad 3 Graad 3. Hiel met droge zwarte necrose: necrose kan blijven zitten, wondbedekkers zijn niet nodig. Na verloop van tijd (weken) valt de zwarte korst er vanzelf af. Necrose wel verwijderen bij ontstekingsverschijnselen (roodheid, pus, stank, exsudaat) of wanneer de zwarte necrose los begint te laten aan de rand.
Graad 3 Graad 3. Hiel met deels zwarte necrose, met ontstekingsverschijnselen (stank, pus, exsudaat): necrose verwijderen. Wond verbinden met gazen gedrenkt in EUSOL-paraffine. In een latere fase kunnen producten gebruikt worden die een vochtig wondklimaat creëren (NaCl gazen, hydrogel, hydrofiber, hydroactief verband, alginaten). Als er veel necrose is of veel exsudaat, of ondermijnde wondranden geen occlusieve verbanden gebruiken (exsudaat moet weg kunnen).
Graad 3 Graad 3. Hiel met rood granulerende wondbodem. Wond verbinden met producten die een vochtig wondklimaat creëren (NaCl gazen over een vetgaas, hydrogel, hydrofiber, hydroactief verband, alginaten, schuimverband, hydrocolloid). Occlusieve verbanden of afsluitende secundaire verbanden (fixatie met folie) kunnen worden toegepast. Kies bij veel exsudaat de sterk absorberende producten (hydrofiber, alginaten, hydroactief verband, schuimverband)
Graad 3 Graad 3. Stuit met zwarte necrose: necrose verwijderen. Wond verbinden met gazen gedrenkt in hypochlorietoplossing of EUSOL-paraffine.
Graad 3 Graad 3. Stuit met gele necrose en fibrine. Wond verbinden met producten die een vochtig wondklimaat creëren (NaCl gazen, hydrogel, hydrofiber, hydroactief verband, alginaten, soms kan ook een schuimverband of hydrocolloid worden gebruikt). Kies bij veel exsudaat de sterk absorberende producten (hydrofiber, alginaten, hydroactief verband, schuimverband). Eventueel kunnen met zilver geïmpregneerde absorberende verbanden worden toegepast.
Graad 3 Graad 3. Stuit met gele wondbodem, deels granulerend. Wond verbinden met producten die een vochtig wondklimaat creëren (NaCl gazen, hydrogel, schuimverband, hydrocolloid; bij veel exsudaat hydrofiber, hydroactief verband of alginaten). Occlusieve verbanden of afsluitende secundaire verbanden (fixatie met folie) kunnen worden toegepast.
Graad 3 Graad 3. Stuit met rood granulerende wondbodem. Wond verbinden met producten die een vochtig wondklimaat creëren (NaCl gazen over een vetgaas, hydrogel, schuimverband, hydrocolloid; bij veel exsudaat hydrofiber, hydroactief verband of alginaten). Occlusieve verbanden of afsluitende secundaire verbanden (fixatie met folie) kunnen worden toegepast.
Graad 4 Graad 4. Hiel met zwarte necrose tot op het bot, met ontstekingsverschijnselen (stank, pus, exsudaat): necrose verwijderen. Wond verbinden met gazen gedrenkt in hypochlorietoplossing of EUSOL-paraffine. Geen occlusieve verbanden of afsluitende secundaire verbanden (fixatie met folie) toepassen (exsudaat moet weg kunnen).
Graad 4 Graad 4. Stuit met zwarte necrose: necrose verwijderen. Wond verbinden met gazen gedrenkt in hypochloriet oplossing of EUSOL-paraffine.
Graad 4 Graad 4. Stuit met gele necrose: necrose verwijderen. Wond verbinden met gazen gedrenkt in hypochloriet oplossing of EUSOL-paraffine. Als alle necrose is verwijderd en de wond begint te granuleren overschakelen op producten die een vochtig wondklimaat creëren (NaCl gazen, hydrogel, hydrofiber, hydroactief verband, alginaten).



keuzematrix zwart geel rood
natte wond gazen met EUSOL
gazen met NaCl
gazen met NaCl
hydrofiber
alginaat
gaaskompres
hydrofiber
vochtige wond gazen met EUSOL
gazen met NaCl
gazen met NaCl
hydrofiber
schuimverband
hydrocolloid
schuimverband
hydrofiber
hydrocolloid
siliconensheet
droge wond droge necrose zonder
infectie kan blijven zitten
(droog verbinden)
hydrocolloid
gazen met NaCl
hydrogel
hydrocolloid
siliconensheet
hydrogel


Lokale antiseptische/antibacteriële therapie
R/ chloorhexidine oplossing 1% (gazen gedrenkt in)
R/ betadinejodium oplossing of zalfgazen
R/ azijnzuur 1-3% oplossing (2% is meest gebruikelijk) bij Pseudomonas contaminatie
R/ natriumhypochloriet 0,5% oplossing (Dakin's vloeistof, 0.5% actief chloor)
R/ EUSOL-paraffine (natriumhypochloriet oplossing 50 g, witte bijenwas 0.5 g, paraffine 49.5 g), bevat 0.25% actieve chloor.
R/ zilvernitraat 0.5% oplossing
R/ zilvergeïmpregneerde verbanden (Acticoat, Aquacel Ag, etc.)
R/ metronidazol 1% in carbomeerwatergel FNA
R/ Flammazine crème (ook effectief tegen Pseudomonas)

Bij algemene ziekteverschijnselen of ernstige lokale symptomen van wondinfectie hebben gerichte antibiotica de voorkeur.

Bij ernstige schade (graad 4 decubitus) kan de plastisch chirurg een hersteloperatie uitvoeren m.b.v. een zwaailap of andere grote verschuivingsplastiek. Dit heeft alleen zin als de prognose van de patiënt goed is, en er zekerheid is dat nieuwe drukschade voorkomen kan worden.

gevasculariseerde advancement flap bij decubitus gevasculariseerde advancement flap bij decubitus gevasculariseerde advancement flap bij decubitus
gevasculariseerde flap gevasculariseerde flap gevasculariseerde flap


Websites
Decubitus Nederland (www.decubitus-nederland.nl)
EPUAP
NPUAP

Producenten decubitus bedden en materialen
Hill-Rom
KCI Medical BV


patientenfolder


Referenties
1. CBO herziene consensus decubitus 2002 (decubitus richtlijn (PDF bestand) en samenvattingskaart).
2. Richtlijn decubitus 2011 (PDF bestand) en samenvatting in de vorm van een artikel (PDF bestand).
3. Bergquist S, Frantz R. Pressure ulcers in community-based older adults receiving home health care. Prevalence, incidence, and associated risk factors. Adv Wound Care 1999;12:339-351.
4. EPUAP Guidelines, on the prevention and treatment of pressure ulcers. European Pressure Ulcer Advisory Panel, Oxford, 1998.
5. Phillips TJ. Chronic cutaneous ulcers: etiology and epidemiology. J Invest Dermatol 1994;102(Suppl):38-41.
6. Bours GJ, Halfens RJ, Lubbers M, Haalboom JR. The development of a national registration form to measure the prevalence of pressure ulcers in The Netherlands. Ostomy Wound Management 1999;45:28-33.
7. Bergquist S, Frantz R. Pressure ulcers in community-based older adults receiving home health care. Prevalence, Incidence, and associated risk factors. Adv Wound Care 1999;12:339-351.
8. Ooi WL, Morris JN, Brandeis GH, Hossain M, Lipsitz LA. Nursing home characteristics and the development of pressure sores and disruptive behaviour. Age Ageing 1999;28:45-52.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

12-06-2017 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter