Decubitus ontstaat door weefselschade tengevolge van
de inwerking van
druk- of schuifkrachten (vooral druk).
Het treedt op daar waar de druk het hoogst is, op de stuit, de heupen, en de
hielen, op plaatsen waar bot uitsteekt onder de huid. Zowel een korte hoge belasting
als een langdurige lage belasting kunnen druknecrose veroorzaken. Het ontstaat
bij patiënten die tijdelijk of blijvend niet in staat zijn de pijn die druk
veroorzaakt in een vroeg stadium te voelen (neuropathie, hemiparesen, dwarslaesies,
narcose en sedatie) dan wel niet in staat zijn voldoende van houding te veranderen
(bedlegerige patiënten, fracturen, paresen). Andere risicofactoren zijn slechte
voedingstoestand, diabetes, arterieel vaatlijden, incontinentie en leeftijd.
De meeste decubitus ontstaat tijdens narcose op de OK, en op de intensive care.
De ernst wordt ingedeeld in vier graden (de Nederlandse richtlijn gebruikt
de term categoriën). Dit zijn de makkelijk te onthouden korte termen:
Indeling decubitus in graden (categoriën): |
- graad 1 (categorie 1): niet wegdrukbare roodheid - graad
2 (categorie 2): blaar of ontvelling - graad 3 (categorie 3):
gehele huid tot in subcutis - graad 4 (categorie 4): onderliggende
structuren |
![Graad 1 decubitus (niet wegdrukbaar erytheem) (klik op foto voor vergroting) [bron: T. de Floor] Graad 1 decubitus (niet wegdrukbaar erytheem)](../../../afbeeldingen/decubitus/decubitus-graad-1-stuit-2z.jpg) |
![Graad 2 decubitus (blaar) (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Graad 2 decubitus (blaar)](../../../afbeeldingen/decubitus/decubitus-graad-2-blaar-1z.jpg) |
![Graad 2 decubitus (ontvelling) (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Graad 2 decubitus (ontvelling)](../../../afbeeldingen/decubitus/decubitus-graad-2-ontvelling-1z.jpg) |
graad
1 decubitus |
graad
2 decubitus, blaar |
graad
2 decubitus, ontvelling |
![Graad 3 decubitus (huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuids weefsel) (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Graad 3 decubitus](../../../afbeeldingen/decubitus/decubitus-graad-3-1z.jpg) |
![Graad 3 decubitus (huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuids weefsel) (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Graad 3 decubitus](../../../afbeeldingen/decubitus/decubitus-graad-3-2z.jpg) |
![Graad 4 decubitus (diepe necrose tot aan vitale structuren) (klik op foto voor vergroting) [bron: Lifecare Medical Training] Graad 4 decubitus (diepe necrose tot aan vitale structuren)](../../../afbeeldingen/decubitus/decubitus-graad-4-1z.jpg) |
graad
3 decubitus |
graad
3 decubitus |
graad
4 decubitus |
 |
 |
Indeling van decubitus in graden van ernst |
Voorkeurslokalisaties decubitus (boven bot) |
Definitie van graad 4 decubitus: Uitgebreide weefselschade
of weefselversterf (necrose) van spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels,
met of zonder schade aan de epidermis en dermis.
Engels: exposed muscle
or bone (deep ulcer or necrosis).
![Graad 4 decubitus (diepe necrose tot aan vitale structuren) (klik op foto voor vergroting) [bron: Lifecare Medical Training] Graad 4 decubitus (diepe necrose tot aan vitale structuren)](../../../afbeeldingen/decubitus/decubitus-graad-4-1z.jpg) |
![Graad 4 decubitus (diepe necrose tot aan vitale structuren) (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Graad 4 decubitus (diepe necrose tot aan vitale structuren)](../../../afbeeldingen/decubitus/decubitus-graad-4-2z.jpg) |
![Graad 4 decubitus (diepe necrose tot aan vitale structuren) (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Graad 4 decubitus (diepe necrose tot aan vitale structuren)](../../../afbeeldingen/decubitus/decubitus-graad-4-3z.jpg) |
graad
4 decubitus |
graad
4 decubitus |
graad
4 decubitus |
![Graad 4 decubitus (diepe necrose tot aan vitale structuren) (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Graad 4 decubitus (diepe necrose tot aan vitale structuren)](../../../afbeeldingen/decubitus/decubitus-graad-4-4z.jpg) |
![Graad 4 decubitus (diepe necrose tot aan vitale structuren) (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Graad 4 decubitus (diepe necrose tot aan vitale structuren)](../../../afbeeldingen/decubitus/decubitus-graad-4-5z.jpg) |
![Graad 4 decubitus (diepe necrose tot aan vitale structuren) (klik op foto voor vergroting) [bron: www.huidziekten.nl] Graad 4 decubitus (diepe necrose tot aan vitale structuren)](../../../afbeeldingen/decubitus/decubitus-graad-4-6z.jpg) |
graad
4 decubitus |
graad
4 decubitus |
graad
4 decubitus |
BEHANDELING VAN DECUBITUSPreventie
Bij de preventie van decubitus is het belangrijk in te schatten hoe groot het
risico is dat een behaalde patiënt loopt om decubitus te ontwikkelen. Er zijn
een aantal te identificeren en te kwantificeren factoren, die de kans op het
ontstaan van decubitus vergroten. Deze factoren moeten worden nagegaan bij iedere
patiënt en in een risicoscore tot uitdrukking worden gebracht. Op basis van
de scorelijst (
Bradenscore)
kan men aangeven welke maatregelen vereist zijn. Elke gesignaleerde vorm van
decubitus, ongeacht de graad van ernst, is een reden om na te gaan of de preventieve
maatregelen zorgvuldig genomen zijn.
Mogelijke preventieve maatregelen bij decubitus : |
1. |
Voorlichting aan de patiënt mondeling
en
folder |
2. |
Scoren. Scoren is bekijken van de
risico plekken en het inschatten van het risico |
3. |
Wisselligging toepassen à 4 uur.
Voorkom langdurige immobiliteit (indien mogelijk). |
4. |
Bij zitten in de stoel: zorg voor
goede stoel, met zacht kussen en voldoende ondersteuning
en juiste hoogte van de zitting en eventuele armleuningen.
Druk verdelen over een groot oppervlak. Er bestaan ook speciale
antidecubitus stoelkussens (Prima, Tempur, Roho) |
5. |
Zorgen voor goede kwaliteit matrassen,
dik schuim, op alle bedden en op alle behandeltafels |
6. |
Hielen vrijleggen (b.v. door middel
van een kussen onder de kuit) |
7. |
Hielen beschermen (door speciale
decubitus hiel hulpmiddelen) |
8. |
Dekenboog aanbrengen bij patiënten
die langdurig bedrust krijgen |
9. |
Inwerking van vocht, urine, faeces
op de huid voorkomen. Huid goed schoon en droog houden.
Bij incontinentie passende incontinentiematerialen gebruiken |
10. |
Droge huid kan met een licht vettende
crème worden ingesmeerd. Nattende smettende huid kan
ingesmeerd worden met een crème met 20% zinkoxide er in
of met zinkoxidesmeersel FNA. Bij schimmelinfectie miconazol
crème toevoegen aan de lokale therapie. |
11. |
Bij verhoogd risico op decubitus
kan een speciale antidecubitus matras worden ingezet. Bijvoorbeeld:
- Tempur (standaardmatras) - geeft voldoende basispreventie.
Wisselligging à 4 uur. - Primo - heeft een stuitsensor,
maximaal 150 kg. Continue lage druk, wisselligging à 4 uur
toepassen - Duo - bij immobiliteit, maximaal 150 kg.
Continue lage druk of wisseldruk. - TotalCare (standaard
bed intensive care), max 226 kg - TotalCare Sp)2RT -
bij immobiliteit en pulmonale problematiek, maximaal 226
kg. Wisselhouding kan worden ingesteld. Ook in rechtopzittende
houding. - Klinitron AF(air fluidised), 'zandbed' - bij
immobiliteit, indicatie graad 4 decubitus, maximaal 160
kg. - Pro-Axis bed voor patiënten zwaarder dan 180 kg
Kinderbed - Klinirest Pedi - Duo kindermatras (aangepast)
|
12. |
Zorg voor een goede voedingstoestand |
13. |
Bed moet schoon en droog zijn, gladde
onderlaag, geen vouwen of kreukels |
14. |
Patiënt moet gladde, niet knellende,
soepel en schone kleding dragen |
15. |
Let op slangen van katheter, beademing
en lijnen, kunnen druknecrose geven. |
|
Huidverzorging en huidbescherming R/ indifferente
therapie (decubituscreme I: licht vettende indifferente crème voor droge huid;
decubituscrème II: 20% zinkoxide in decubituscreme I, voor vochtige huid).
Beschermen tegen inwerking van faeces bij incontinentie:
R/ zinkoxidesmeersel FNA of 20% zinkoxide in unguentum leniens
FNA;
polyurethaanfolie of dun
hydrocolloid;
barrièrespray of crème.
Beschermen tegen druk (bedreigde
hielen, preventief voor ingreep onder narcose, bij graad 1 decubitus):
R/ preventief afplakken met een dik
hydrocolloid of een dik
schuimverband.
Spoelen van de wondFysiologisch
zout (0.9% NaCl), mag (In Nederland) ook met kraanwater, mag ook onder de douche
(lauw-warm water) worden uitgespoeld.
Er bestaan FNA antiseptische vloeistoffen
voor gebruik in wonden (chloorhexidine oplossing 0.02 en 0.1%, en cetrimide
0.5%) maar die dragen weinig bij aan het reduceren van de bacteriegroei in decubitus
ulcera. Er bestaan ook spécialité wond spoelvloeistoffen zoals
Prontosan oplossing.
Wondbehandeling
Mogelijke behandelopties voor decubitus: |
1. |
geen behandeling, alleen vrijleggen
|
2. |
zinkoxide smeersel FNA - er omheen
- op het gehele gebied |
3. |
Cavilon spray op de omgevende huid |
4. |
Conveen Critic Barrier crème -
op het gehele gebied |
5. |
Een schuimverband (b.v. eilandpleister
met plakrand) |
6. |
Een hydrocolloid verband (b.v. Duoderm) |
7. |
De wond opvullen met 1 van de volgende
producten (volgorde van hydraterend naar absorberend):
a. een hydrogel (b.v. Nugel, IntraSite gel) b. een hydrofiber
(Aquacel) c. een hydrofiber met zilver (Aquacel Ag)
d. een alginaat (b.v. Kaltostat) |
8. |
En dit geheel afdekken met (op volgorde
van absorptievermogen): a. een folie (b.v. Tegaderm)
b. een zelfklevend schuimverband c. een hydrocolloid
verband d. een hydrofiele gaaslaag + fixerend verband
of pleister e. een extra absorberend verband (Exsupad) |
9. |
EUSOL-paraffine gazen 2-3 keer per
dag |
10. |
NaCl gazen 3 x per dag |
11. |
Vet gaas met een droog gaasverband
eroverheen |
12. |
Siliconengaas (Mepitel) met een droog
gaasverband eroverheen |
13. |
Hydrogel met een droog gaas eroverheen
(en een vetgaas er tussen) |
14. |
Een geurabsorberend koolstofverband
(Carboflex, Actisorb) |
15. |
Metronidazol gel 1% |
16. |
Necrotectomie / Wondtoilet |
17. |
VAC therapie (negatieve druk therapie) |
18. |
Plastisch chirurgische interventie
(b.v. plastiek) |
|
Adviezen afhankelijk van categorie / graad decubitus en zwart
geel rood model
 |
Graad 1. Erytheem.
Geen wondbedekkers nodig. Eventueel beschermen tegen de inwerking
van faeces of druk met bovengenoemde producten. Het nut van preventief
afplakken met dunne folies tegen schuifkrachten is niet aangetoond |
 |
Graad 2. Blaar
met intact blaardak: kleine blaren intact laten, de huid zelf is
de beste wondbedekker, grote met vocht gevulde blaren aanprikken
(steriel) en leegzuigen. Dan het gebied vrijleggen en de blaar laten
indrogen. De blaar afplakken met een
folie of (dun)
hydrocolloid kan ook, maar dan moet wel zeker zijn dat dit langere
tijd goed blijft zitten. Als het half losraakt of de rand gaat omkrullen
dan moet het er weer afgetrokken worden en dan gaat ook het blaardak
mee. |
 |
Graad 2. Bij
zeer oppervlakkige ontvellingen alleen zinkoxidesmeersel. Bij een
oppervlakkige (partial thickness) wond: droog verbinden met hydrofiel
verbandgaas,
vetgaas (Jelonet) op de wond en zinkoxidesmeersel op de wondranden.
Alternatieven zijn afplakken met een semipermeabele
folie, of een dun of dik
hydrocolloid, of een
schuimverband (eilandpleister, met kleefrand rondom), of een
niet-verklevende
samengestelde wondpleister. |
 |
Graad 3. Hiel
met droge zwarte necrose: necrose kan blijven zitten, wondbedekkers
zijn niet nodig. Na verloop van tijd (weken) valt de zwarte korst
er vanzelf af. Necrose wel verwijderen bij ontstekingsverschijnselen
(roodheid, pus, stank, exsudaat) of wanneer de zwarte necrose los
begint te laten aan de rand. |
 |
Graad 3. Hiel
met deels zwarte necrose, met ontstekingsverschijnselen (stank,
pus, exsudaat): necrose verwijderen. Wond verbinden met gazen gedrenkt
in
EUSOL-paraffine. In een latere fase kunnen producten gebruikt
worden die een vochtig wondklimaat creëren (NaCl gazen,
hydrogel,
hydrofiber,
hydroactief verband,
alginaten). Als er veel necrose is of veel exsudaat, of ondermijnde
wondranden geen occlusieve verbanden gebruiken (exsudaat moet weg
kunnen). |
 |
Graad 3. Hiel
met rood granulerende wondbodem. Wond verbinden met producten die
een vochtig wondklimaat creëren (NaCl gazen over een
vetgaas,
hydrogel,
hydrofiber,
hydroactief verband,
alginaten,
schuimverband,
hydrocolloid). Occlusieve verbanden of afsluitende secundaire
verbanden (fixatie met folie) kunnen worden toegepast. Kies bij
veel exsudaat de sterk absorberende producten (hydrofiber,
alginaten,
hydroactief verband,
schuimverband) |
 |
Graad 3. Stuit
met zwarte necrose: necrose verwijderen. Wond verbinden met gazen
gedrenkt in hypochlorietoplossing of
EUSOL-paraffine. |
 |
Graad 3. Stuit
met gele necrose en fibrine. Wond verbinden met producten die een
vochtig wondklimaat creëren (NaCl gazen,
hydrogel,
hydrofiber,
hydroactief verband,
alginaten, soms kan ook een
schuimverband of
hydrocolloid worden gebruikt). Kies bij veel exsudaat de sterk
absorberende producten (hydrofiber,
alginaten,
hydroactief verband,
schuimverband). Eventueel kunnen met zilver geïmpregneerde absorberende
verbanden worden toegepast. |
 |
Graad 3. Stuit
met gele wondbodem, deels granulerend. Wond verbinden met producten
die een vochtig wondklimaat creëren (NaCl gazen,
hydrogel,
schuimverband,
hydrocolloid; bij veel exsudaat
hydrofiber,
hydroactief verband of
alginaten). Occlusieve verbanden of afsluitende secundaire verbanden
(fixatie met folie) kunnen worden toegepast. |
 |
Graad 3. Stuit
met rood granulerende wondbodem. Wond verbinden met producten die
een vochtig wondklimaat creëren (NaCl gazen over een vetgaas,
hydrogel,
schuimverband,
hydrocolloid; bij veel exsudaat
hydrofiber,
hydroactief verband of
alginaten). Occlusieve verbanden of afsluitende secundaire verbanden
(fixatie met folie) kunnen worden toegepast. |
 |
Graad 4. Hiel
met zwarte necrose tot op het bot, met ontstekingsverschijnselen
(stank, pus, exsudaat): necrose verwijderen. Wond verbinden met
gazen gedrenkt in hypochlorietoplossing of
EUSOL-paraffine. Geen occlusieve verbanden of afsluitende secundaire
verbanden (fixatie met folie) toepassen (exsudaat moet weg kunnen).
|
 |
Graad 4. Stuit
met zwarte necrose: necrose verwijderen. Wond verbinden met gazen
gedrenkt in hypochloriet oplossing of
EUSOL-paraffine. |
 |
Graad 4. Stuit
met gele necrose: necrose verwijderen. Wond verbinden met gazen
gedrenkt in hypochloriet oplossing of
EUSOL-paraffine. Als alle necrose is verwijderd en de wond begint
te granuleren overschakelen op producten die een vochtig wondklimaat
creëren (NaCl gazen,
hydrogel,
hydrofiber,
hydroactief verband,
alginaten). |
keuzematrix |
zwart |
geel |
rood |
natte wond |
gazen met EUSOL gazen met NaCl |
gazen met NaCl hydrofiber alginaat |
gaaskompres hydrofiber |
vochtige wond |
gazen met EUSOL gazen met NaCl |
gazen met NaCl hydrofiber schuimverband hydrocolloid |
schuimverband hydrofiber hydrocolloid siliconensheet |
droge wond |
droge necrose zonder infectie kan blijven zitten (droog
verbinden) |
hydrocolloid gazen met NaCl hydrogel |
hydrocolloid siliconensheet hydrogel |
Lokale antiseptische/antibacteriële therapie R/
chloorhexidine oplossing 1% (gazen gedrenkt in)
R/
betadinejodium oplossing of zalfgazen
R/ azijnzuur 1-3% oplossing (2%
is meest gebruikelijk) bij Pseudomonas contaminatie
R/ natriumhypochloriet
0,5% oplossing (Dakin's vloeistof, 0.5% actief chloor)
R/
EUSOL-paraffine (natriumhypochloriet oplossing 50 g, witte bijenwas 0.5
g, paraffine 49.5 g), bevat 0.25% actieve chloor.
R/ zilvernitraat 0.5% oplossing
R/
zilvergeïmpregneerde verbanden (Acticoat, Aquacel Ag, etc.)
R/ metronidazol
1% in carbomeerwatergel FNA
R/
Flammazine crème (ook effectief tegen Pseudomonas)
Bij algemene ziekteverschijnselen
of ernstige lokale symptomen van wondinfectie hebben gerichte antibiotica de
voorkeur.
Bij ernstige schade (graad 4 decubitus) kan de plastisch chirurg
een hersteloperatie uitvoeren m.b.v. een zwaailap of andere grote verschuivingsplastiek.
Dit heeft alleen zin als de prognose van de patiënt goed is, en er zekerheid
is dat nieuwe drukschade voorkomen kan worden.
Websites
Decubitus Nederland
(www.decubitus-nederland.nl)
EPUAP
NPIAPProducenten
decubitus bedden en materialen
Hill-Rom
Referenties
1. |
Richtlijn decubitus 2021 (PDF bestand) en
samenvattingskaart (PDF bestand). |
2. |
Bergquist S, Frantz R. Pressure ulcers in
community-based older adults receiving home health care. Prevalence,
incidence, and associated risk factors. Adv Wound Care 1999;12:339-351.
|
3. |
EPUAP Guidelines, on the prevention and treatment
of pressure ulcers. European Pressure Ulcer Advisory Panel, Oxford,
1998. |
4. |
Phillips TJ. Chronic cutaneous ulcers: etiology
and epidemiology. J Invest Dermatol 1994;102(Suppl):38-41. |
5. |
Bours GJ, Halfens RJ, Lubbers M, Haalboom
JR. The development of a national registration form to measure the
prevalence of pressure ulcers in The Netherlands. Ostomy Wound Management
1999;45:28-33. |
6. |
Bergquist S, Frantz R. Pressure ulcers in
community-based older adults receiving home health care. Prevalence,
Incidence, and associated risk factors. Adv Wound Care 1999;12:339-351. |
7. |
Ooi WL, Morris JN, Brandeis GH, Hossain M,
Lipsitz LA. Nursing home characteristics and the development of
pressure sores and disruptive behaviour. Age Ageing 1999;28:45-52. |
Auteur(s):dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam
UMC.