DERMATOMYOSITIS, POLYMYOSITIS, EN INCLUSION BODY MYOSITIS

Vroeger werd geen onderscheid gemaakt tussen deze inflammatoire (idiopathische) progressieve (proximale) myopathieën, nu worden dermatomyositis, polymyositis en inclusion body myositis beschouwd als aparte entiteiten. De verschillen staan in onderstaande tabel samengevat:

 

	Dermatomyositis	Polymyositis	Inclusion-body myositis
Beginleeftijd:	volwassen / kinderen	> 18 jaar	> 50 jaar
Man/vrouw:	vrouwen > mannen		1 : 3
Associatie met   connective tissue diseases:	ja (vooral sclerodermie en MCTD)	ja (SLE, RA, Sjögren, niet met sclerodermie)	ja (tot 15%)
overlap syndroom:	ja (sclerodermie/MCTD)	nee	nee
auto-immuunziekte:	niet vaak	vaak*	niet vaak
maligniteiten:	mogelijk, niet bij kinderen	nee	nee
virale infecties:	niet bewezen	ja (HIV, HTLV-I, mogelijk andere)	niet bewezen
parasieten of bacteriën:	nee	ja**	nee
Drug-induced myotoxicity***:	ja	ja	nee
Familiair:	nee	nee	soms
Histologie:   (Bij voorkeur plastic coupes)	perivasculair infiltraat in inter-fasciculaire septa, perifasciculaire atrofie, endotheel hyperplasie, fibrine thrombi, afslui-ting, necrotische vezels door micro-infarct.	Verspreid infiltraat tussen de fascicula (endomysium), geen perifasciculaire atrofie, geen vaatafwijkingen.	Inclusion-bodies: spleet-vormige vacuolen met daarin basofiele granula, voorts eosinofiele cyto-plasma insluitsels, en verspreid infiltraat in endomysium, geen perifasciculaire atrofie.

 

*	Geassocieerde (auto-immuun-) ziekten: m Crohn, vasculitis, primaire biliaire cirrhose, coeliakie, graft vs host disease, discoïde LE, spondylitis ankylopoetica, m. Behçet, myasthenia gravis, dermatitis herpetiformis, m. Hashimoto, Kawasaki disease, auto-immuun trombocytopenie, IgA-deficiëntie, hereditaire complement deficiëntie, voorts granulomateuze ziekten, sarcoidosis, agammaglobulinemie, gammopathie, hyper-eosinofiel syndroom, Lyme disease, acne fulminans, psoriasis.
**	Protozoa, cestodes, nematodes, tropische infecties, bacteriën.
***	Penicillamine (dermatomyositis, polymyositis), zidovudine (polymyositis), tryptofaan (dermatomyositis achtig beeld). Andere geneesmiddelen kunnen een niet-inflammatoire myopathie veroorzaken.

Gemeenschappelijke kenmerken:

De incidentie is ca 1:100.000. Bij alle vormen ontstaat een geleidelijk toenemende (weken tot maanden) proximale (schoudergordel, bekkengordel) en vaak symmetrische spierzwakte, zich uitend in moeilijk opstaan, traplopen, tillen, haarkammen, vallen (bij Inclusion-body myositis). De fijne motoriek van distale spieren en gelaatsmusculatuur treedt alleen in ernstige laatste fasen op, de oogspieren doen nooit mee, slikmusculatuur en nekspieren wel (dysphagie, hoofd overeind houden is vermoeiend). Verder vermoeidheid, spierpijn, spieratrofie. De sensibiliteit blijft intact, peesreflexen kunnen gestoord zijn.

Pathogenese: Een Auto-immuungenese wordt vermoed gezien associaties met andere auto-immuunziekten, virale infecties, en connective tissue disorders. Bij dermatomyositis ziet men naast duidelijke vaatschade veel B-cellen, CD4 (helper) T-cellen, macrofagen, en weinig lymfocyten invasie rond de vezels, wijzend op een humoraal mechanisme. Complement deposities (C5b-9 Membrane Attack Complex) in de capillairen zijn aangetoond. Bij polymyositis en inclusion-body myositis is geen microangiopathie, wel zijn vele CD8 (suppr/cytotox) T-cellen aanwezig rond de spiervezels, waarop het MHC-I antigeen aantoonbaar is, hetgeen niet voorkomt op het sarcolemma van normale spiervezels. Een antigeen target in samenhang met (in het centrum van?) het MHC-I complex wordt vermoed. Er is een aanlegfactor (HLA DR3 en DRw52, daarnaast zou ook een retrovirusinfectie (HIV) de trigger kunnen zijn. Auto-antilichamen tegen nucleaire en cytoplasmatische antigenen zijn in 30% v.d. patiënten aanwezig. Bij een subgroep met tevens interstitiële longafwijkingen wordt in 50% het anti-Jo-1 (anti-histidyl-t-RNA synthetase) gevonden.

DERMATOMYOSITIS

Symptomen: begint vaak met een karakteristiek oedeem en livide (blauw-paarse) verkleuring rond de ogen (bovenoogleden; heliotroop); voorts een erythemateus, later schilferend en met atrofie, hypo- en/of hyperpigmentatie gepaard gaand maculopapulair exantheem in gelaat (voorhoofd, kaken, nek) en op het bovenlichaam (in hals/coeur gebied vaak V-vormig, 'Shawl sign'), ook elders, zoals de strekzijde v.d. extremiteiten, de knokkels (Gottron's sign), knieën, ellebogen, malleoli. Wordt erger door zonlicht. Nagels: gedilateerde en getromboseerde capillaire loops, irregulaire verdikte cuticulae, ruwe, groezelig aandoende huid vingertoppen.

POLYMYOSITIS

Geen duidelijke diagnostische criteria, begint traag en onopgemerkt, de diagnose wordt gesteld door exclusie van: exantheem, myopathie oog- of gelaatspiertjes, familiaire neuromusculaire spierziekten, blootstelling aan myotoxische geneesmiddelen of toxinen, endocrinopathie, neurologische oorzaken van spierziekte/atrofie, en biochemische (enzymdeficiënties etc.) oorzaken of inclusion-body myositis.

Oorzaken: penicillamine en zidovudine veroorzaken een sterk op polymyositis lijkende inflammatoire myopathie. Andere geneesmiddelen (emetine, chloroquine, steroïden, cimetidine, ipecac, lovastatine) kunnen een toxische niet-inflammatoire myopathie veroorzaken. Parasitaire polymyositis wordt veroorzaakt door o.a. Toxoplasma, Trypanosoma, Cysticercus, Trichinella. Tropische polymyositis (pyomyositis) is een suppuratieve myositis door S. aureus, Yersinia, Streptococcen, e.a. anaëroben. Dit beeld wordt nu soms bij AIDS gezien. Ook Borrelia burgdorferi en Legionella pneumophila worden genoemd (zie ook de tabel).

INCLUSION-BODY MYOSITIS

Atypisch polymyositis beeld, sneller ontstaand, meer distaal (bij 50% aantasting voet extensoren en vinger flexoren), soms asymmetrisch, soms selectief (quadriceps, iliopsoas, triceps, biceps), en niet reagerend op therapie. De diagnose berust echter op de karakteristieke histologie in het spierbiopt.

Laboratoriumonderzoek

Algemeen hematologisch en klinisch chemisch onderzoek. Eiwitspectrum (alpha₂ en gamma globuline).

C4, CH50, IgG, IgA, IgM, circulerende immuuncomplexen, LE-cascade onderzoek, reumaserologie. In geval van polymyositis is uitgebreid aanvullend onderzoek nodig om andere oorzaken uit te sluiten.

Spier-enzymen: OT, PT, LDH, aldolase, CPK. Creatinine kinase (CPK) is vaak fors verhoogd (10-50 x normaal), maar dit hoeft niet. De leverenzymen zijn ook verhoogd, soms wordt eerst aan leverziekte gedacht. In urine kan myoglobine worden gevonden. Elektromyografie: signalen passend bij myopathie, niet specifiek. Bij chronische ziekte en spierregeneratie soms gemengde signalen passend bij neuropathie en neurogene oorzaken. Bij 30% v.d. inclusion-body myositis wijst het EMG op axonale neuropathie.

Spier-biopt is altijd nodig (consult neurologie). Bij voorkeur plastic insluiting i.v.m. inclusion-bodies.

Ad maligniteiten: Uit recent epidemiologisch onderzoek blijkt dat bij volwassenen met dermatomyositis screenend onderzoek naar maligniteiten (vooral van ovarium, maag, longen, mammae) nodig is. Aanbevolen wordt nauwkeurig lichamelijk onderzoek (incl. onderzoek onderbuik en RT), consult gynaecoloog (VT), algemeen hematologisch en klinisch chemisch onderzoek bloed en urine, X-thorax, faeces op occult bloed, en zelfs een sigmoïdoscopie. Een deel van dit onderzoek jaarlijks herhalen.

Therapie

Vroeg starten met voorzichtige fysiotherapie, om te sterke afname van nog gezonde spiermassa te voorkomen. Subcutane calcificaties zijn moeilijk te behandelen. Soms is excisie nodig. Difosfonaten, aluminiumhydroxide, probenecid, colchicine en coumarine zijn niet erg succesvol.

R/ prednison in hoge dosering: 1 mg/kg per dag in één gift. Bij effect na 3-4 weken afbouwen in 10 weken naar 1 mg/kg om de dag. Indien mogelijk op geleide van symptomen (kracht, energie) verder afbouwen. Indien na 3 maanden hoge dosering geen verbetering optreedt (cave inclusion-body myositis of overgang in steroïd-myopathie), versneld afbouwen en gelijktijdig andere niet-steroïdale immunosuppressiva (azathioprine) starten. Azathioprine kan ook in combinatie gegeven worden, als steroïd-sparende therapie, of bij bijwerkingen van prednison.

R/ Imuran (azathioprine), 3 mg/kg per dag, gedurende 4-6 maanden. Bij effect elke 4 weken dagdosis met 25 mg verminderen. Bij onvoldoende effect is MTX de volgende keuze.

R/ Methotrexaat, 15-25 mg per week in 3 doses met 12 uur tussenruimte.

R/ Endoxan (cyclofosfamide) 1.1 mg/kg/dag in combinatie met prednison. Als monotherapie 1.5-2 mg/kg. Maximaal 3 mg/kg. Het effect is matig. Ook van cyclosporine is nog weinig gunstig nieuws bekend.

Referenties

31-12-2004 (JRM) -  www.huidziekten.nl