DIANE-35 home ICD10: n.v.t.

Paniekverhalen in de media rond de Diane 35 pil

De Diane 35 pil, al meer dan 25 jaar op de markt, is in maart 2013 in opspraak geraakt door berichtgeving in de media. Op zondag 3-3-2013 was er een item in het NOS 8 uur journaal met als titel '10 doden in Nederland door de Diane 35 pil'. De berichtgeving was zo negatief dat het bijna niet meer mogelijk was om nog de Diane 35 of vergelijkbare middelen (Minerva, generieken) voor te schrijven bij acne, vanwege angst en ongerustheid bij patiënten. Op grond van de feiten was de paniek niet terecht.

De feiten zijn dat alle orale contraceptiva een verhoogd risico op trombose geven in de orde van grootte van 30 trombo-embolische events per 100.000 vrouwen die OAC gebruiken per jaar. Er zijn studies onder grote cohorten pilgebruikers die aangeven dat het risico bij Diane versus andere OAC's een factor 4 hoger ligt, maar er zijn ook studies waaruit geen verhoogd relatief risico blijkt. Uit gepoolde meta-analyses komt naar voren dat het risico van de Diane en andere derde en vierde generaties OAC mogelijk 2 x zo hoog ligt dan bij de tweede generatie anticonceptiepillen met 30 microgram ethinylestradiol (150 microg levonorgestrel + 30 microg ethinylestradiol). Het relatieve risico mag dan 2 x zo hoog zijn, het absolute risico is nog steeds laag. Het verontrustende nieuws dat er bij LAREB nu opeens 10 doden onder Diane gebruikers worden gemeld moet nog verder worden onderzocht. De 10 meldingen van sterfgevallen zijn gedaan over een periode van 25 jaar, overeenkomende met 0.4 doden door trombose per jaar op 160.000 gebruikers van de Diane pil per jaar. Met deze incidentiecijfers kan men echter weinig; omdat trombose vaak voorkomt is het niet vreemd dat er ook onder de 160.000 Diane gebruikers trombose-sterfte voorkomt. In 1995 stierven 539 Nederlanders (1:30.000) aan een longembolie, 320 vrouwen en 219 mannen (dit betreft echter alle leeftijdgroepen). Alleen de vergelijkende cohortstudies kunnen een antwoord geven op de vraag of het risico verhoogd is.

In een grote Cochrane review is gekeken naar 14 gerandomiseerde studies die OAC onderling vergeleken. Deze studies leverden geen overtuigend bewijs dat preparaten met cyproteronacetaat superieur zijn aan andere combinatiepreparaten. Evenmin vond men een overtuigend verschil in effectiviteit tussen preparaten met cyproteronacetaat en preparaten met drospirenon of desogestrel. Ook een onderlinge vergelijking van andere OAC kon geen duidelijke verschillen aantonen. Er werd niet getornd aan de sinds 25 jaar bestaande mening dat orale contraceptiva een gunstig effect hebben op acne bij vrouwen.

Er van uitgaande dat er weinig verschil is in effectiviteit op acne tussen de Diane 35 (2 mg cypoteronacetaat + 35 mg ethinylestradiol) en de tweede generatie gewone anticonceptiepillen (150 microg levonorgestrel + 30 microg ethinylestradiol) en gezien de ongerustheid bij de patiënten is het huidige advies om de NHG richtlijn te volgen: geen Diane-35 meer voorschrijven bij nieuwe patiënten voor de indicatie acne totdat de autoriteiten een uitspraak gedaan hebben over de veiligheid. Orale anticonceptiva hebben nog steeds een plaats bij de behandeling van acne bij vrouwen die tevens een anticonceptiewens hebben. Het advies is dan om een pil met 150 microg levonorgestrel + 30 microg ethinylestradiol voor te schrijven (Microgynon 30, Stederil 30, Eleonore, generieke tabletten). Ook vrouwen die nu de Dianepil gebruiken en erg ongerust zijn geworden door de berichtgeving kunnen hierop worden overgezet.

Omdat de Diane 35 pil, vaak nog in combinatie met extra Androcur (cyproteronacetaat) nodig is voor ernstige acne en ook voor hirsutisme is de hoop dat deze media hype overwaait en dat de Europese registratie autoriteiten na grondig onderzoek besluiten het middel niet van de markt te halen. De alternatieve behandelingen bij ernstige acne (antibiotica, Roaccutane) zijn ook niet zonder risico, en bij hirsutisme is er geen goed alternatief. Het voorschrijven van Androcur als monotherapie of in combinatie met een sub50 pil (Microgynon 30) lost het tromboseprobleem ook niet op, want ook Androcur is geassocieerd met een verhoogd risico op trombose. Het is wel nodig om de patiënten die Diane gaan gebruiken goed voor te lichten over het trombose risico en te adviseren niet te roken.

De mediahype is begonnen in 2012 in Frankrijk. Daar zijn alle OAC's uit het vergoedingenpakket gehaald. De Diane-35 bleef vergoed, omdat die voor acne en hirsutisme is geregistreerd. Vervolgens werd de Diane-35 massaal voorgeschreven als gratis anticonceptiepil. De Franse overheid heeft vervolgens gezocht naar een reden om de Diane uit het pakket te gooien en kwam uit bij het trombose risico.


Referenties
1. Arowojolu AO, Gallo MF, Grimes DA, Garner SE. Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD004425.
2. Vasilakis-Scaramozza C, Jick H. Risk of venous thromboembolism with cyproterone or levonorgestrel contraceptives. Lancet 2001;358:1427-1429.
3. Lidegaard O. Absolute and attributable risk of venous thromboembolism in women on combined cyproterone acetate and ethinylestradiol. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:575-577.
4. Seaman HE, De Vries CS, Farmer RD. The risk of venous thromboembolism in women prescribed cyproterone acetate in combination with ethinyl estradiol: a nested cohort analysis and case-control study. Hum Reprod 2003;18:522-526.
5. Spitzer W. Cyproterone acetate with ethinylestradiol as a risk factor for venous thromboembolism: an epidemiological evaluation. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:1011-1018.
6. NHG standaard behandeling acne vulgaris.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

04-03-2013 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter