Atopisch eczeem (synoniemen: constitutioneel eczeem, prurigo (diathesique) Besnier, prurigo van Darier, neurodermatitis dissiminata/generalisata (variant atopisch eczeem met vooral papels en excoriaties) ontstaat meestal op jonge leeftijd. Kinderen met atopisch eczeem hebben een aanleg om allerlei allergieën te ontwikkelen, bij voorbeeld voor huisstof, of graspollen, of kattenharen, etcetera. Deze aanleg is erfelijk en wordt atopie genoemd, en iemand die de neiging heeft om allergisch te reageren op van alles wordt atopisch genoemd. Wie atopisch is, kan in de loop van het leven last krijgen van allerlei klachten die daar bijhoren, zoals atopisch eczeem, hooikoorts, of astma. Bij atopisch eczeem is de huidbarrière verstoord. Een deel van de patiënten mist het eiwit filaggrine dat belangrijk is voor de opbouw van de hoornlaag. Hierdoor ontstaat een droge huid, die ook meer doorlaatbaar is voor allergenen, waardoor een contactallergie kan ontstaan, en voor bacteriën, waardoor een geïmpetiginiseerd eczeem kan ontstaan.

Vroege vorm van atopisch eczeem: 2-3 maanden na geboorte tot 2e jaar, in gelaat (dauwworm), romp, extremiteiten; nattend, crusteus, jeukend. Juveniel: elleboogplooien, knieholten, polsen, enkels; erytheem, papels, vesikels, ook droog/rhagaden/lichenificatie.
Adulte vorm van atopisch eczeem: recidieven, exacerbaties en remissies, op strekzijde ellebogen en knieën, nek, gelaat, handen, regio genitalis; prurigo/papels/lichenificatie, soms nattend, hevige jeuk. Bij atopisch eczeem bij donkere huid kan het erytheem moeilijker zichtbaar zijn, en de klinische presentatie is soms anders, bijvoorbeeld folliculair eczeem, papuleus eczeem, eczeem op de strekzijden in plaats van de buigzijden, meer lichenificatie, vaker een prurigo nodularis beeld, en post-inflammatoire hyperpigmentatie.



Diagnostische criteria (Hanifin en Rajka) van atopisch eczeem:

Drie of meer v.d. volgende hoofdkenmerken:
- Pruritis
- Typische huidafwijkingen en lokalisatie (afhankelijk van leeftijd)
- Chronisch recidiverend beloop
- De patiënt heeft andere atopische ziekten of atopische familieleden*

Plus drie of meer van de volgende andere kenmerken:
- Xerosis
- Ichthyosis/hyperlineaire palmaire groeven/keratosis pilaris, keratosis follicularis
- Positieve "immediate-type" huidtests (intracutane tests)
- Verhoogd serum IgE
- Eczeem, begonnen op jonge leeftijd
- Verhoogde gevoeligheid voor (recidiverende) huidinfecties/verminderde cellulaire immuniteit
- Versterkte neiging tot niet specifiek hand- of voeteczeem
- Tepeleczeem
- Cheilitis
- Recidiverende conjunctivitis
- Dennie-Morgan (dubbele infra-orbitale) plooi
- Keratoconus
- Cataract (subcapsulair, anterior)
- Donkere wallen onder de ogen
- Bleekheid of roodheid van het gelaat
- Pityriasis alba
- Plooien in de hals
- Jeuk bij zweten, inspanning
- Intolerantie voor wol en vetoplossingen
- Versterkte perifolliculaire tekening
- Voedselallergie
- Beloop eczeem wordt beïnvloed door omgevings/emotionele factoren
- Witte dermografie
- Peri-auriculair scheurtje (of anamnestisch) in de oorlel (overgang oorlel/gelaat)
- Bij baby's droog squameuze efflorescenties aan de scheenbenen (deels cracquelé-aspect)
- Pelsmutsfenomeen (vellus-achtige haartjes langs de haargrens)
- Laterale wenkbrauw uitval

* Definitie atopie: een verhoogd IgE-gehalte. Er zijn echter patiënten met een normaal totaal IgE die toch atopisch zijn of atopisch eczeem hebben volgens bovenstaande criteria. De IgE spiegels kunnen bij kleine atopische kinderen nog laag zijn, en ook op latere leeftijd weer onder de normaalwaarden duiken. Daarnaast gaat het niet om de IgE moleculen die in het plasma belanden, maar om het mestcel-gebonden IgE, in de huid, longen of tractus digestivus. Daarom wordt in de praktijk een ruimere omschrijving gebruikt: men heeft een atopische constitutie indien wordt aangetroffen een verhoogd totaal IgE, of een verhoogd specifiek IgE, of dauwworm, eczeem, astma, allergische rhinitis, of allergische conjunctivitis bij de patiënt of in de familie.

Algemene adviezen aan de patiënt:
Zorg ervoor dat de huid niet uitdroogt. Niet te vaak, te heet of met teveel zeep wassen; zeep alleen daar gebruiken waar echt nodig. Gebruik een goede kwaliteit milde zeep of speciale hypo-allergene zeep, en/of badolie (laat een vettig laagje achter op de huid). Na bad of douche de huid direkt invetten kan ook, met een goede zalfbasis, afhankelijk van de conditie van de huid. Indien grote delen van de huid na douchen snel uitdrogen en gaan jeuken voldoet een makkelijker uitsmeerbare crème of lotion beter. Gebruik ook naast de corticosteroïdzalven die worden voorgeschreven steeds een basiszalf om de huid de hele dag in conditie te houden. Een uitdrogende huid zal gaan jeuken. Draag geen irriterende nylon of wollen kleding direkt op de huid, maar luchtige, absorberende kleding (katoen). Extreme warmte en vochtigheid (zweten) kan het eczeem verergeren. Zon en ontspanning hebben op zich meestal een gunstig effect. Stress en psychisch belastende omstandigheden hebben een verergerend effect op het eczeem, omgekeerd is een aktief eczeem een psychische belasting. Een gesprek met een maatschappelijk werkster of een psycholoog danwel psychiater met ervaring op dit gebied kan nuttig zijn.
Probeer zo min mogelijk te krabben bij jeuk, dat heeft een averechts effect. Probeer in plaats van krabben de huid ter plekke in te smeren. Jeuk treedt vooral op in momenten dat er geen afleiding is, als andere lichamelijke en geestelijke prikkels ontbreken, dus bijvoorbeeld 's avonds, vooral voor het inslapen. Bij sommige patiënten reageert de jeuk op een antihistaminicum, 's avonds kan dat best een sederende zijn. Patiënten met atopisch eczeem hebben een grotere kans op het krijgen van allerlei bacteriële, virale of schimmelinfecties. Ook een beschadigde huid draagt daar aan bij. Treedt een infectie met S. aureus op, dan kan het eczeem verergeren, antibiotica zijn dan noodzakelijk. Vermijd contact met irriterende chemische stoffen. Desensibilisatie kuren en dieetmaatregelen hebben op het eczeem geen effect, uigezonderd misschien bij jonge kinderen met een koemelkallergie. Hoewel het nog niet keihard te bewijzen valt dat inhalatie-allergenen zoals huisstofmijt verantwoordelijk zijn voor het eczeem is het toch verstandig om het huis zo schoon en stofvrij mogelijk te houden. Atopisch eczeem patiënten kunnen een allergie tegen in de lucht zwevende produkten zoals huisstofmijt of katteharen ontwikkelen, in hoogpolige vloerbedekking, dekens, stoffering, pluizige truien en gordijnen worden dit soort allergenen vastgehouden en geconcentreerd.
Gebruik de corticosteroïdzalven en crèmes niet langer dan nodig is. Indien de roodheid, de jeuk en de schilfering minder wordt, schakel dan over op een lichtere klasse hormoonzalf, of gebruik dezelfde hormoonzalf, maar slechts 1 keer per dag, of slechts 3 of 4 dagen van de week (intervalbehandeling). Gebruik dan in plaats van de hormoonzalven wel een andere zalf als onderhoud voor de huid.
Voedselallergie en intolerantie wordt vaak ten onrechte als schuldige voor het eczeem aangezien, bij gebrek aan andere verklaringen. Voor wat betreft atopisch eczeem is de rol van de voeding niet zo groot vergeleken met de talloze andere antigenen. Als tevens astma bestaat lijkt voeding iets belangrijker. Als er geen specifieke tractus-digestivus klachten zijn is een IgE-allergie onwaarschijnlijk.

Productadviezen
Badolie: Balneum badolie of douche olie, soya oleum emulgatum (zie onder balneotherapie).
Indifferente crèmes: cetomacrogolcrème FNA.
Indifferente vetcrèmes: vaseline 10-20% in lanette crème I FNA, cremor vaselini cetomacrogolis FNA, cremor vaselini lanette FNA.
Indifferente zalven: koelzalf (unguentum leniens) FNA, unguentum lanette FNA, ung. cetomacrogolis FNA, lanette vaseline aa, paraffine vaseline aa.

Bij patiënten met een allergie voor wolalcoholen kunnen niet alle zalven worden voorgeschreven. Koelzalf en paraffine vaseline kunnen wel. Zie de pagina zalfkiezer om een zalf of crème te vinden waar geen wolvet in zit. Patiënten die geen allergie voor wolalcoholen of geurstoffen hebben (NB: de meerderheid van de patiënten heeft geen contactallergieën) kunnen ook gewoon de producten van de cosmetische industrie gebruiken. Die zijn vaak veel prettiger en veel beter smeerbaar dan de apotheekbereidingen. Zie voor een overzicht van deze producten de pagina producten voor de droge huid.

Corticosteroïden: zie ook overzicht corticosteroïden



Protopic en Elidel
Protopic en Elidel zijn goede alternatieven voor een eczeem waarbij anders een klasse I-III corticosteroïd zou worden voorgeschreven. Het voordeel t.o.v. corticosteroïden is dat geen atrofie kan ontstaan en dat ook specifieke bijwerkingen zoals dermatitis perioralis niet optreden. Protopic kan branden, vooral in het begin. Bij kleine kinderen wordt vaak begonnen met de lage concentratie (tacrolimus 0.03%).
R/ Protopic (tacrolimus 0.03% zalf), 30 g. Voor kinderen vanaf 2 jaar, 2 x daags dun aanbrengen.
R/ Protopic (tacrolimus 0.1% zalf), 30 g, 2 x daags dun aanbrengen.
R/ Elidel (pimecrolimus 1% crème), 30 g, 2 x daags dun aanbrengen.

Antihistaminica
Sederend antihistaminicum voor de nacht (oplopend van zwak tot sterk sederend): Fenistil, Phenergan (promethazine) 25 mg (max. 150 mg dd), eventueel zelfs hydroxyzine 25 mg (max 4 tab à 25 mg per dag).
Niet-sederend antihistaminicum voor overdag: Claritine, Aerius, Kestine, Semprex, Telfast, Xyzal.
Helpt niet zo goed als een sederend antihistaminicum; uiteraard wel voor rhinitis, conjunctivitis, etc.

Lichttherapie
UVB lichttherapie werkt ook goed bij atopisch eczeem. Het wordt al langer dan 40 jaar toegepast en is een vast onderdeel van de behandeling van atopisch eczeem in een dagbehandeling setting. Lichttherapie is een goed alternatief voor personen die het moeilijk vinden om grote hoeveelheden corticosteroïden of systemische therapie te gebruiken, en bij zwangeren. Actueel probleem is dat sommige zorgverzekeraars zomaar de vergoeding hebben stopgezet met als argument dat er geen goede gerandomiseerde gecontroleerde studies zijn uitgevoerd naar het effect van lichttherapie bij atopisch eczeem. Dat was 40 jaar geleden ook niet gebruikelijk. Deze studie wordt op dit moment alsnog uitgevoerd, zie voor meer informatie de UPDATE trial.

Systemische medicatie
In ernstige gevallen, uitsluitend onder specialistische begeleiding en controle:
R/ ciclosporine, 3-5 mg/kg/dag in 2 doses. Bijvoorbeeld 2 dd 100 mg als startdosis. Begin niet met een te hoge startdosis, anders haken patiënten af vanwege bijwerkingen; mannen max 2 dd 175 mg, vrouwen max 2 dd 150 mg. Bij patiënten van Afrikaanse origine kan het nodig zijn om hoger te doseren omdat de biologische beschikbaarheid van ciclosporine 20-50% lager kan zijn (zie ook onder atopisch eczeem bij de donkere huid).

Voor tijdelijke overbrugging van ernstige periode, of voor permanente behandeling van zeer ernstig atopisch eczeem:
R/ prednison 30-40 mg per dag. Voor een korte periode, bijvoorbeeld 2 weken. Of in de vorm van een stootkuur / afbouwschema (zie voorbeelden).
R/ Cellcept (mycofenolaat mofetil) 500-2000 mg per dag. Bij atopisch eczeem is het mogelijk om laag te beginnen en langzaam op te hogen.
R/ methotrexaat 7.5-22.5 mg per dag.
R/ Imuran (azathioprine) 1-3 mg/kg/dag. Meestal wordt laag begonnen (50-150 mg per dag). Een alternatief, mogelijk met minder bijwerkingen, is thioguanine.

Biologicals en JAK-inhibitors:
R/ Dupixent (dupilumab, anti-IL-4 en IL-13) 300 mg in voorgevulde spuit. Startdosis 600 mg (2 injecties van 300 mg) subcutaan, daarna 300 mg eenmaal per 2 weken.
R/ Adtralza (tralokinumab, anti-IL-13) voorgevulde spuit 150 mg in 1 ml. Startdosis 600 mg (4 injecties van 150 mg) subcutaan, daarna 300 mg (2 injecties van 150 mg) eenmaal per 2 weken.
R/ Rinvoq (upadacitinib) tabletten à 15 of 30 mg, 1 dd 15 of 30 mg. Kinderen van 12 t/m 17 jaar (≥ 30 kg) en ouderen ≥ 65 jaar 1 dd 15 mg.
R/ Olumiant (baricitinib) tabletten à 2 of 4 mg, 1 dd 4 mg.
R/ Cibinqo (abrocitinib) tabletten à 50, 100 of 200 mg, 1 dd 100-200 mg.
R/ Ebglyss (lebrikizumab) injectievloeistof 125 mg/ml, pen 2 ml (250 mg), wegwerpspuit 2 ml (250 mg). Begindosering s.c. 500 mg in week 0 en 2. Vanaf week 4 tot week 16: 250 mg 1x per 2 weken, daarna 250 mg 1x per 4 weken. Voor patiënten van 12 jaar en ouder met matige tot ernstige atopische dermatitis.

Het is gebruikelijk om eerst gedurende minimaal 4 maanden één van de 4 conventionele immunosuppressiva (ciclosporine, methotrexaat, mycofenolaat mofetil, azathioprine) geprobeerd te hebben alvorens één van de nieuwe dure geneesmiddelen voor te schrijven. Bij het maken van een keuze tussen dupilimab of de JAK remmers is ook de voorkeur van de patiënt van belang. Dupilumab of tralokinumab betekent elke 2 weken prikken, maar het voordeel is dat er helemaal geen labcontroles nodig zijn. De JAK remmers zijn tabletten, eenvoudig in gebruik, maar er kunnen bijwerkingen zijn en labcontroles worden geadviseerd.







Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.