ERYTHROMELALGIE / ERYTHERMALGIE home ICD10: I73.81

Erythromelalgie (erythermalgie, erythromelalgia) is een zeldzame aandoening, gekenmerkt door aanvalsgewijze hevige brandende pijn, roodheid, warmte, en (soms) oedeem van de huid, vooral aan de onderbenen, geluxeerd door warmte, zowel bij verhoging van de kerntemperatuur (warmte, inspanning) als de lokale huidtemperatuur (meestal > 16 graden). Koelen, rust en hoogleggen van de aangetaste lichaamsdelen vermindert de klachten. Het wordt ingedeeld in primaire erytromelalgie (idiopathisch, geen oorzaak, vaak vanaf jonge leeftijd, waarschijnlijk autosomaal dominant erfelijk), en secundaire erytromelalgie, secundair aan systeemziekten. De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld en door uitsluiting van andere oorzaken. Het kan zeer ernstig zijn en moeilijk te behandelen.

Pathogenese: mogelijk door een gestoorde sympathische innervatie ontstaat bij warmte-expositie uitgebreide arterioveneuze shunting in het diepere dermale bed, met afname van de doorbloeding in de nutritieve capillairen van de epidermis. Door ischemie kunnen blaren en ulcera ontstaan, daarnaast gaan de patiënten erg ver in het koelen, met vrieswonden en/of maceratie door chronische immersie in water als gevolg.

DD: primaire erythromelalgie, secundaire erythromelalgie, ziekte van Fabry, neuropathische pijnen, complex regionaal pijnsyndroom, reflexdystrofie, ziekte van Raynaud, hyperviscositeit van het bloed, hypercoagulabiliteit, occlusieve vasculopathieën, bijwerking van geneesmiddelen, conversie, googlochondria.

Klinische kenmerken:
Primaire erythromelalgie:
Wisselend erytheem, soms geen afwijkingen maar anamnestisch pijn bij verwarming. Aanvallen van brandende pijn die samengaat met zwelling, roodheid en verhoging van de lokale huidtemperatuur. Ontstaan en verergering van de klachten bij inspanning en warmte, verlichting door rust, koude en hoogleggen. Kindjes willen soms geen schoenen of broek aan, hebben rode voeten, pijn, huilen veel, koelen hun voeten met water, ijswater, ventilatoren, slapen zonder dekens, draaien het raam van de auto omlaag en steken hun voeten naar buiten, kunnen niet sporten. Begint vóór het 20e levensjaar. Bilaterale en symmetrische verdeling van de symptomen. Soms wonden, crustae, ulcera, schade door afkoeling of maceratie van de huid door koude kompressen. Geen acrocyanose. Aspecifieke histopathologie. Geen onderliggende ziekte aantoonbaar. Matig of geen effect van therapie. Suïcidaliteit. Onderkoelingsverschijnselen en hypothermie met dodelijke afloop kunnen voorkomen.

Secundaire erythromelalgie:
Secundaire erythromelalgie is een aandoening met dezelfde symptomen, maar secundair aan een onderliggende aandoening waarbij ook een gestoorde sympathische innervatie en/of arterioveneuze shunting ontstaat. Het treedt op op oudere leeftijd.

Oorzaken secundaire erytromelalgie:
Hematologische afwijkingen (polycythemia, trombocytemie, leukemie, chronische myeloïde leukemie; hereditaire sferocytose; pernicieuze anemie, trombotische trombocytopenische purpura)
Cardiovasculaire afwijkingen (arteriosclerose, hypertensie, veneuze insufficiëntie)
Embolieen (cholesterol crystal emboli syndrome, metabole stoornissen, diabetes mellitus, hypercholesterolemie, jicht, familial nephritis)
Connective tissue disorders (reumatoïde artritis, systemische lupus erythematosus, mixed connective tissue disorder, Sjögren's syndroom, vasculitis)
Infecties (AIDS, chronische bacteriële infecties, virale infecties, syfilis)
Musculoskeletal disorders (ischias, carpaal tunnel syndroom, peritendinitis, rug trauma of chirurgie, nek trauma, overige trauma)
Neurologische afwijkingen (neuropathie, multiple sclerosis, spinal cord disease, ischias)
Drug induced (jodiumcontrastmiddelen, vaccins (influenza, hepatitis), nifedipine, felodipine, nicardipine, bromocriptine, norephedrine, pergolide, ticlopidinel)
Overige (zwangerschap, maligniteiten (darmtumoren, colon, thymoma, astrocytoma), bevriezing, conversion disorder, kwikvergiftiging)


Diagnostiek:
Op oudere leeftijd moeten de onderliggende oorzaken van secundaire erytromelalgie worden uitgesloten d.m.v. anamnese (o.a. medicatiegebruik), lichamelijk onderzoek (bloeddruk, tekenen arteriële of veneuze insufficiëntie) en aanvullend onderzoek. Laboratoriumonderzoek: bloedbeeld (+ trombo’s), BSE, CRP, glucose, cholesterol/TG (nuchter), lever- en nierfuncties en LE serologie.

Therapie:
De behandeling van primaire en secundaire erythromelalgie is moeilijk. Er is geen curatieve behandeling. De therapie bestaat vooral uit pijnstilling, het vermijden van opwarming zonder door te schieten naar schadelijke onderkoeling, en het uitproberen van diverse geneesmiddelen die ingrijpen op de prikkeloverdracht in het sympathische zenuwstelsel. Globaal zijn dit dezelfde middelen die ook bij neuropathische pijnen worden gebruikt. Naast consultatie van een hematoloog en/of internist voor het uitsluiten van onderliggende ziekten, is ook behandeling door een pijnteam nodig (anesthesiologie (pijnbestrijding), neurochirurgie, psychologische ondersteuning).

Overige maatregelen:
Vermijden van warmte, airconditioned kamer, ventilator, watergekoelde matras, bij aanval koelen van de aangedane extremiteiten met koud water of koele kompressen. Bij teveel koelen kunnen problemen ontstaan: vrieswonden, ulceraties, blaarvorming, secundaire infecties, hypothermie. De benen hooghouden kan helpen.

Lokaal:
R/ EMLA-crème.
R/ Capsaïcine 0.025% of 0.075% crème.

Oraal:
NSAID’s / prostaglandinesynthetase remmers / trombocytenaggregatie remmers
R/ acetylsalicyl zuur (aspirine) 3-4 dd 300-500 mg.
R/ indometacine 2-3 dd 25-50 mg.
R/ piroxicam 1 dd 10-20 mg z.n. eerste keer 40 mg ineens daarna 2 dd 20 mg in 4-6 dagen.
prostaglandine-E analogen
R/ misoprostol 2-4 dd 400 microgram.
opiaten
R/ tramadol 3-4 dd 50-100 mg.
R/ morfine 4-6 dd 10-20 mg.
serotonine antagonisten / tricyclische antidepressiva
R/ methysergidemaleaat 3 dd 1-2 mg (na 6 maanden, stop voor 4 weken).
R/ pizotifen 1-3 dd 1.5-4.5 mg.
R/ Tryptizol (amitriptyline) 1-3 dd 10-25 mg.
R/ Efexor (venlafaxine) 2 dd 37.5 mg (2 dd 25-75 mg).
R/ Zoloft (sertraline) 1 dd 25-200 mg.
R/ Prozac (fluoxetine) 1-2 dd 20-60 mg.
R/ imipramine 3-4 dd 25 mg.
R/ fluvoxamine 2-3 dd 50-300 mg.
R/ Seroxat (paroxetine) 1 dd 20-50 mg.
anti-epileptica
R/ Neurontin (gabapentine) 3 dd 300-1200 mg.
R/ Rivotril (clonazepam) start 1 dd 0.2-0.5 mg, later: 1 dd 3-6 mg (kind) en 1 dd 4-6 mg (volw).
R/ Tegretol (carbamezapine) 1-2 dd 200-400 mg (volw) 2-3 dd 10-20 mg/kg (kind).
adrenerge middelen
R/ epinefrine (adrenaline) 0.5-1 mg i.m.
R/ ephedrine.
R/ isoproterenol.
beta blokkers
R/ Inderal (propranolol) 2-3 dd 40-80 mg.
alpha blokkers
ketanserin (Ketensin) 1-2 dd 10-20 mg.
R/ phenoxybenzamine.
calcium antagonisten
R/ Diltiazem 3 dd 60-120 mg.
R/ Adalat Oros (nifedipine) 1 dd 30-120 mg.
cardio vasodilatatoren
R/ nitroglycerine bij aanval 0.5 mg (1/2 tab) s.l.
perifere vasodilatatoren
R/ flunarizine (Sibelium) mnd 1+2: 1dd 10 mg, daarna om de dag 10 mg. Stop na 6 mnd.
vasomodulatoren
R/ pentoxyfyline 3 dd 400 mg.
antihistaminica
R/ diphenhydramine.
R/ cyproheptadine 3 dd 4 mg.
glucocorticoïden
R/ prednison start 1 dd 1 mg/kg , daarna afbouwend schema.
cytostatica (bij aangetoonde trombocytemie)
R/ Hydrea, hydroxyurea (hydroxycarbamide) 20-30 mg/kg /dg. Of om de drie dagen 80 mg/kg/dg.
R/ Myleran (busulfan) 2 mg tab, dosering individueel in te stellen.
combinatie behandeling
R/ amitryptiline 3 dd 25 mg + pentoxyfylline 3 dd 400 mg.
R/ misoprostol 2-4 dd 400 microgram + gabapentine (Neurontin) 3 dd 300-1200 mg.
R/ sertraline + diltiazem.
R/ diltiazem + imipramine.
R/ gabapentine + imipramine, amitryptiline of venlafaxine.
Intraveneuze behandelingen:
R/ nitroprussidenatrium (m.n. bij kinderen en adolescenten).
R/ lidocaïne.
R/ iloprost (prostaglandines, PGE1) dagelijks 6 uur durend infuus, 0.2-2 ng/kg/min. i.v.
R/ morfine pompinfusie.
Anaesthesiologische interventies
- continue epidurale infusie (van o.a. bupivacaïne en fentanyl)
- ruggemerg stimulator (TENS)
Neurochirurgische interventies
- bilaterale lumbale sympathectomie
- dorsale streng stimulator
- implantatie van elektroden in thalami


Referenties
1. M¢rk C, Kvernebo K, Asker CL, Göran Salerud. Reduced skin capillary density during attacks of erythromelalgia implies arteriovenous shunting as pathogenetic mechanism. J Invest Dermatol 2002;119:949-953.
2. M¢rk C, Kalgaard OM, Kvernebo K. Impaired neurogenic control of skin perfusion in erythromelalgia. J Invest Dermatol 2002;119:699-703.
3. Cohen JS. Erythromelalgia: new theories and new therapies. J Am Acad Dermatol 2000;43:841-847.
4. Mork C, Asker CL, Salerud EG, Kvernebo K. Microvascular arteriovenous shunting is a probable pathogenetic mechanism in erythromelalgia. J Invest Dermatol 2000;114:643-646.
5. Davis MD, Rooke TW, Sandroni P. Mechanisms other than shunting are likely contributing to the pathophysiology of erythromelalgia. J Invest Dermatol 2000;115:1166-1167.
6. Littleford RC, Khan F, Belch JJ. Impaired skin vasomotor reflexes in patients with erythromelalgia. Clin Sci 1999;96:507-512.
7. Rudikoff D, Jaffe IA. Erythromelalgia response to serotonin reuptake inhibitors. J Am Acad Dermatol 1997;37:281-283.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

24-04-2015 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter