FASCIITIS NECROTICANS

codes 0729.4003 / M72.5

 

Acute fulminante infectie van het subcutane weefsel leidend tot progressieve necrose van fascie en vet. Aanvankelijk onscherp begrensd erytheem, pijn en zwelling van het aangedane gebied (voorkeurslokalisaties: extremiteiten, romp, perineum (Fournier's gangreen)) overgaand (in 2 ŗ 3 dagen) in roodpaarse tot aan donkerblauwe verkleuring van de huid met formatie van bullae (haemorrhagisch) en zwarte necrose. Andere mogelijke bevinding: crepitaties bij palpatie van de huid (bij 37%) door vrije lucht in de weke delen. Etiologische factoren: trauma (brandwonden, na chirurgie) intraveneus drugsgebruik, varicella, al bestaande weke delen infectie. Andere predisponerende factoren: immunosuppressie, diabetes, malnutritie, leeftijd > 60, verminderde nierfunctie, maligniteit, perifeer arterieel vaatlijden. Het is een relatief zeldzame aandoening met een mortaliteit van 20 - 40%.

 

 

necrotiserende fasciitis

necrotiserende fasciitis

necrotiserende fasciitis

necrotiserende fasciitis

necrotiserende fasciitis

necrotiserende fasciitis

 

 

Toxinen afkomstig van de verwekker(s) veroorzaken trombose van de bloedvaten en uiteindelijk necrose, antibiotische behandeling wordt hierdoor ook bemoeilijkt. Belangrijke alarmsymptomen, buiten het bovengenoemde klinische beeld, zijn: geen klinische verbetering op penicilline of erytromycine na 24-48 uur, aanvankelijk disproportionele pijn gevolgd door huidanaesthesie (door necrose van de huidzenuwen), progressief verslechterende systemische reacties (tachycardie, koorts en hypotensie). NSAID's kunnen deze symptomen deels maskeren. Oorzaak necrotiserende fasciitis: vaker door mengflora, anaŽrobe en aŽrobe bacteriŽn, meestal na chirurgische procedure, bij diabeten, en bestaand perifeer arterieel vaatlijden. Maar ook door mono-microbiŽle infectie, groep A streptokokken (10-15% van totaal verwekkers), verder: groep B streptokokken, enterococcen, coagulase- negatieve stafylokokken, Staphylococcus aureus, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Serratia, Clostridium, Candida, maar steeds vaker ook door methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA.)

 

DD: afhankelijk van lokalisatie. In de eerste fase vaak moeilijk te differentiŽren van cellulitis, erysipelas of gas-gangreen (Clostridia). Verder: status na trauma en hematoomvorming, flebitis, bursitis, arthritis, (pyo)myositis.

 

Diagnostiek: Snelle consultatie chirurg!! Chirurgische exploratie dient snel te gebeuren bij verdenking op deze diagnose. Aanvullend onderzoek geeft vertraging en verslechtert de prognose. De beste chirurgische indicatie is ernstige (disproportionele) pijn, tekenen van systemische toxiciteit, koorts en verhoogd CPK. (Met of zonder radiologische bevindingen.) Aanwezigheid van zogenaamde "dishwater fluid" na incisie is pathognomonisch voor de diagnose.

Van belang voor na chirurgische exploratie ten behoeve van antibiotische therapie: Bloedkweken: Bij streptokokken infectie 60% positief, maar bij type I necrotiserende fasciitis in sommige studies rond de 20% positief. Als er sprake is van bacteriemie is het vaak polymicrobieel. "Fine needle aspiration" van de huid of bullae voor kweek of grampreparaat is niet zo betrouwbaar als monsters afgenomen tijdens chirurgische exploratie, bacteriŽn die tevens deel uitmaken van de infectie kunnen dan worden gemist.

 

Therapie: vroege extensieve (soms amputatie) chirurgische exploratie (fasciotomie)en debridement van necrotisch weefsel, intraveneuze antibiotische therapie en haemodynamische ondersteuning als dit nodig is. Antibiotische behandeling: op geleide van Grampreparaat, kweek en gevoeligheid, gedurende minimaal 10 dagen.

Bij verdenking op type I, menginfectie van anaŽroben, Gram-negatieve aŽrobe bacteriŽn, en enterococcen:

R/ amoxicilline 4 dd 1 g i.v. + gentamicine 1 dd 4 mg/kg i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. Of (tweede keus):

R/ cefotaxim 4 dd 1 g i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v.

Bij verdenking op type II, infectie met Streptococcus pyogenes (Ŗ-hemolytische streptococcen groep A):

R/ benzylpenicilline (penicilline G) 4-6 dd 1 miljoen E i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. Of (tweede keus):

R/ cefotaxim 4 dd 1 g i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v.

Clindamycine wordt niet alleen toegevoegd als antibioticum maar ook vanwege de directe remming van de eiwitsynthese en daarmee de toxineproductie.

 

De rol van hyperbare zuurstof behandeling is controversieel. Mogelijk gunstig zijn heparinisatie en toediening van intraveneuze immunoglobulines. ook prednison wordt in sommige gevallen toegevoegd om de schade te beperken.

 

 

Referenties

1.

Jorrizo en Rapini: Necrotizing fasciitis. In Bolognia (ed.). Dermatology pp.1124-1125.

2.

Hasham S, Hart NB. Necrotising fasciitis. BMJ 2005;330:830-833. 

3.

Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Dermatology. 2nd edition. Springer, Berlin 2000, pp:162-163.

 

 

 

 

 

15-11-2005 (DVZ) -  www.huidziekten.nl