FLUOR VAGINALIS (VERHOOGDE AFSCHEIDING) home ICD10: N76.01

Fluor vaginalis (verhoogde afscheiding, witte vloed, vaginitis) wordt meestal veroorzaakt door overgroei van Candida albicans of van Gardnerella (Haemophilus vaginalis, veroorzaakt bacteriële vaginosis). Deze overgroei is vaak het gevolg van een verstoring van het evenwicht in de vaginale flora door een antibioticakuur. Maar fluor vaginalis kan ook worden veroorzaakt door een infectie met sexueel overdraagbare micro-organismen (SOA). Vele micro-organismen kunnen een vaginitis veroorzaken, niet alleen Candida en Gardnerella, maar ook Trichomonas, Herpes simplex, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, en banale infecties (bij atrofisch epitheel/pessarium).

Symptomen:
Verhoogde hoeveelheid fluor, geur, pijn, jeuk, irritatie, branderigheid, dyspareunie.

DD:
Candida vulvovaginitis, Gardnerella, anaeroben, Trichomonas, Herpes simplex, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, banale infecties, corpus alienum, IUD, contactallergie voor sperma, condoom, pessarium of spermicide crème, carcinomen, endometritis, cervicitis, colpitis, vulvitis, Actinomycosis.

Anamnese:

Jeuk, irritatie, pijn, kleur en geur afscheiding, duur klachten, eerder soortgelijke klachten gehad, onbeschermd seksueel contact, wisselende partners, partner met wisselende contacten, nieuwe partner, partner met urethritis-klachten of bewezen soa, angst voor geslachtsziekte, kanker of negatieve ervaringen met seksualiteit.

Lichamelijk onderzoek:
Inspectie vulva: roodheid; speculumonderzoek: kleur vaginawand, kleur en consistentie fluor (homogeen of brokkelig), bloedende portio.

Diagnostiek:
- pH fluor (normaal 4 tot 4.5).
- aminetest: positief bij rotte-visgeur na toevoeging aan druppel KOH.
- fysiologisch-zoutpreparaat (100x en 400x): clue-cells, leukocyten, Trichomonas.
- KOH-preparaat (100x en 400x): (pseudo-)hyfen van Candida albicans.
- PCR Chlamydia en gonorroe bij risico op SOA.
- Trichomonas vaginalis kweek (eventueel, moet dezelfde dag op het laboratorium zijn).

Differentiele diagnose van fluor vaginalis / vaginitis
Candida Trichomonas Gardnerella Gonorroe Chlamydiae Herpes
Klacht: jeuk, dyspareunie, mictieklachten veel fluor, soms pijn, cystitis stinkende fluor fluor, jeuk, dysurie, strangurie, pollakisurie fluor, jeuk, dysurie jeuk, hevige pijn, neuralgie
Vagina: felrood, adhesieve fluor fluwelig rood, verheven rode stippen geen roodheid hyperaemisch blaasjes, later pijnlijke ulcera
Fluor: wit, dik, brijig, klonterig adhesief, kaasachtig geel-groen-wit, dun, veel, weëe zoete geur, luchtbellen grijs, crème-achtig, rotte vis lucht geel-groen bruinig, purulent op portio grijs muco-purulent, vanuit urethra purulent beslag op wand
Preparaat: 10% KOH: hyphen natief: beweeglijke protozoa zichtbaar natief: geen leuko's of bacillen, wel 'clue cells' Gram of MB: gonococcen (geen bewijs) (n.v.t.) (cytologie, Tzanck)
Kweek:
Nickerson geen speciale voedingsbodem noodzakelijk Stuart medium (niet in koelkast) en objectglas PCR PCR virus transport medium
pH: 4-5 5-7 5-6
Microscopie: Fluor vaginalis diagnostiek Fluor vaginalis diagnostiek Fluor vaginalis diagnostiek Fluor vaginalis diagnostiek Fluor vaginalis diagnostiek Fluor vaginalis diagnostiek
 
Therapie:

Candida-infectie: waarschijnlijk bij kort bestaande klachten van jeuk of irritatie en witte, niet-riekende afscheiding en bij lichamelijk onderzoek een rode vulva of vaginawand en witte, brokkelige fluor; zeker bij (pseudo-)hyfen in KOH-preparaat. Onschuldige aandoening, kan vanzelf overgaan. Alleen behandelen bij hinderlijke klachten. Zie verder onder candida vulvovaginitis.
R/ éénmalig 500 mg clotrimazol of 1200 mg miconazol vaginaal; bij uitwendige jeuk eventueel ook uitwendig antimycotische crème.
Bij onvoldoende effect:
R/ langere kuur: drie dagen 200 mg clotrimazol of 400 mg miconazol, zes dagen 100 mg clotrimazol, zeven tot veertien dagen 100 mg miconazol per dag.
Bij zwangerschap en lactatie: hetzelfde schema.
Orale behandeling (fluconazol of itraconazol): uitsluitend als vaginale behandeling niet wordt verdragen of bij een sterke voorkeur van de vrouw.
Eventueel profylaxe met 500 mg clotrimazol of 1200 mg miconazol vaginaal, op dag vijf van de cyclus, gedurende drie tot zes maanden.

Bacteriële vaginose (Gardnerella): bij ten minste drie van de volgende criteria: homogene fluor, pH >4.5, positieve aminetest, ‘clue’-cellen in het fysiologisch-zoutpreparaat.
Alleen behandelen bij hinderlijke klachten. Zie verder onder bacteriële vaginose.
R/ metronidazol 2 g, éénmalig, partner meebehandelen is niet nodig.
Bij onvoldoende effect:
R/ metronidazol 2 dd 500 mg, zeven dagen.
Bij zwangerschap: hetzelfde schema; bij lactatie: geef een éénmalige dosis na de laatste voeding van de dag.

Trichomonasinfectie: mogelijk bij jeuk, geelgroene fluor, rode vaginawand, pH >4,5, leukocytose; zeker bij flagellaten in het fysiologisch-zoutpreparaat of bij positieve kweek. Trichomonas vaginalis is een infectie die behandeld moet worden. Ook de partner(s) van de voorgaande 4 weken waarschuwen en direct meebehandelen onfhankelijk van klachten, zomogelijk na diagnostiek. Tijdens de behandeling geen onbeschermde sex tot 1 week na het afronden van de behandeling, om herbesmetting te voorkomen. Zie verder onder Trichomonas vaginalis.
R/ Flagyl (metronidazol) 2 g eenmalig (4 tabletten van 500 mg tegelijk innemen). Bij misselijkheid is een alternatief schema lager doseren en langer doorgaan:
R/ Flagyl 2 dd 250 mg gedurende 10 dagen (evt. eerste dag 2 dd 500 mg). Metronidazol innemen met melk, geen alcohol gebruiken.
Bij onvoldoende effect:
R/ Flagyl 4 dd 500 mg gedurende 3 weken oraal, plus 3 dd Flagyl ovula à 500 mg.

Chlamydia-infectie: positieve test bij PCR-diagnostiek. Zie verder onder chlamydia.
R/ Zithromax (azitromycine) 1 gram eenmalig (2 tab à 500 mg).
R/ doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 7 dagen (1e keus bij Chlamydia proctitis).

Gonorroe: positieve test bij PCR-diagnostiek. Zie verder onder gonorroe.
R/ Rocephin (ceftriaxon) 500 mg i.m. éénmalig; 1000 mg poeder voor i.m. injectie + solvens (lidocaine 10 mg/ml). Daarna pat 20-30 min laten wachten i.v.m. risico op allergische reactie (gering!).
R/ Zinnat (cefuroxim axetil) 2x1000 mg p.o. (niet bij pharyngeale GO), 2e gift 6 uur na 1e gift.

Onverklaarde fluorklachten: waarschijnlijk bij negatieve bevindingen bij lichamelijk en microscopisch onderzoek (en geen risico op soa); zeker bij negatieve uitslagen van PCR-diagnostiek en kweek.

Herpes genitalis: bij blaasjes, pijn, positieve Tzanck test of kweek / directe detectie. Zie verder onder herpes genitalis.
R/ Zelitrex (valaciclovir) 2 dd 500 mg gedurende 5 dagen.


Referenties
1. NHG Standaard fluor vaginalis
 

Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

10-05-2015 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter