G6PD deficiëntie is een X-gebonden erytrocytaire enzymafwijking waarbij hemolyse kan optreden na blootstelling aan een aantal geneesmiddelen waaronder sulfasalazine (wordt in de darm omgezet in sulfapyridine), Dapson (diafenylsulfon), Plaquenil (hydroxychloroquin), Nivaquine (chloroquine), primaquine, colchicine, nitrofurantoine, chlooramfenicol, isosorbidedenitraat, glibenclamide, e.a. (zie overzicht geneesmiddelen). Het komt voor bij circa 10% van patiënten met een Afrocarribean achtergrond en circa 1-2% met een Mediterrane, Indiase of Aziatische herkomst.

De hemolytische anemie kan ook geluxeerd worden door infecties (Salmonella, E. coli, Streptoccen, Rickettsia, virale hepatitis), of metabole stoornissen (diabetische ketoacidose). Bij een deel der patiënten kan ook het eten van tuinbonen hemolyse veroorzaken (favisme). G6PD is nodig om de hoeveelheid gereduceerd glutathion (GSH) in de erytrocyt op peil te houden. De meeste dragers hebben geen symptomen. Sommigen hebben een episode van anemie doorgemaakt, een enkeling heeft chronische anemie. Zowel mannen als vrouwen kunnen zijn aangedaan. Heterozygote vrouwen zijn ook aangedaan omdat door lyonisatie (at random inactivatie van één van de twee X-chromosomen) in globaal de helft van de cellen het gendefect tot expressie komt. Symptomen: binnen 2-4 dagen na inname luxerend geneesmiddel ontstaat een acute hemolytische anemie (geelzucht, bleekheid, soms buik of rugpijn), met donkere urine, en in de bloeduitstrijk microsferocytose, beschadigde ery's en ery's waar een hapje uit lijkt genomen ('bite' cells).



Diagnostiek:
G6PD deficiëntie kan worden bepaald bij Sanquin Diagnostiek (formulier immunodiagnostiek)

normaalwaarden:

glucose-6P-dehydrogenase		4.8-7.2 IE/gram Hb
glutathion-reductase		2.4-4.8 IE/gram Hb
glutathion-reductase (+ chromaat)		0-0.6 IE/gram Hb

Dapson: bij gebruik van dapson kan een hemolytische anemie en methemoglobinemie optreden en het risico daarop is groot bij patiënten met een G6PD deficiëntie. Bij lage doseringen tot 100 mg per dag treedt dit meestal niet op. Het kompas vermeldt: voorzichtigheid is geboden bij G6PD-deficiëntie, methemoglobine reductase deficiëntie en bij lever- of nierfunctiestoornissen. Het advies is om voor het starten te screenen op G6PD deficiëntie en te wachten op de uitslag. Indien wachten niet verstandig is vanwege de ernst van de aandoening, is het toegestaan om al te starten met het advies om het Hb te bewaken en de patiënt te waarschuwen voor plotseling optredende anemie (moeheid, bleekheid, geelzien). Goede richtlijnen over wat minimale labcontroles zouden moeten zijn bij dapson ontbreken omdat daar nooit serieus onderzoek naar is gedaan. Het advies van de FDA Dermatology Advisory Committee en het Farmacotherapeutisch Kompas is om in de eerste maand elke week lab (bloedbeeld) te prikken (dus na 1, 2, 3 en 4 weken), daarna 6 maanden lang 1 x per maand, en vervolgens 2 x per jaar. Bloedbeeld: Hb (1e week ook methemoglobine), leukocyten, leukocytendifferentiatie, trombocyten, en reticulocyten (stijgt bij hemolyse).

Voor plaquenil wordt ook vermeld dat voorzichtigheid is geboden bij G6PD-deficiëntie, maar er circuleren geen adviezen om dit standaard vooraf te bepalen.
De consensus is dat screenen niet hoeft voor het starten van plaquenil.

Het screenen op G6PD deficiëntie voor het starten van dapson wordt aanbevolen door:
- Richtlijn Dermatitis herpetiformis en coeliakie 2008
- Family Practice Notebook
- British Association of Dermatologists
- FDA Dermatology Advisory Committee
- Systemische medicatie in de dermatologie: alleen doen bij risicogroepen (mediterraine bevolking, Afrikanen, Aziaten, Joodse bevolking).


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.