GRANULOMA PYOGENICUM / GRANULOMA TELEANGIECTATICUM home ICD10: L98.0

Een granuloma pyogenicum (synoniemen: granuloma teleangiectaticum, pyogenic granuloma, lobular capillary hemangioma) is een rood tumortje, meestal bolvormig, soms gelobd, dat bestaat uit een proliferatie van vaatweefsel. Het behoort tot de benigne vasculaire afwijkingen en komt vaak voor. Het kan naast op de huid ook op de slijmvliezen voorkomen, bijvoorbeeld in de mondholte (gingiva, lippen, tong), en (zeldzaam) op andere locaties zoals in de tractus digestivus, in bloedvaten, nasopharynx, conjunctiva en cornea.

De oorzaak is onbekend. In het verleden dacht men dat het reactief was aan een infectie (vandaar pyogeen) of een trauma. Het is geen granuloom in histologische zin, de term granuloma is destijds gebruikt vanwege gelijkenis met hypergranulatie weefsel ('wild vlees'). Infectie met Bartonella is een tijdje verdacht geweest maar de associatie is niet bewezen. Trauma is een mogelijke oorzaak, maar kan maar bij een kleine groep aannemelijk worden gemaakt. Lokale hypoxie is een mogelijke trigger omdat dat angiogenese kan induceren. Pyogene granulomen kunnen ontstaan tijdens de zwangerschap, vooral op de mucosa (gingiva, 'pregnancy tumor', bij circa 5% van de zwangeren), en soms bij OAC-gebruik. Granuloma pyogenicum kan worden geïnduceerd door geneesmiddelen zoals ciclosporine, retinoïden in hoge dosis, oncotherapeutica (5-fluorouracil, capecitabine, docetaxel, paclitaxel), anti-retrovirale middelen en monoclonale medicaties (o.a. mTOR remmers, rituximab). EGFR remmers veroorzaken vaak periunguale pyogene granulomen, lijkend op ingegroeide teennagels, met veel pijnlijke hypergranulatie.

granuloma pyogenicum (synoniemen: granuloma teleangiectaticum, pyogenic granuloma, lobular capillary hemangioma) granuloma pyogenicum (synoniemen: granuloma teleangiectaticum, pyogenic granuloma, lobular capillary hemangioma) granuloma pyogenicum (synoniemen: granuloma teleangiectaticum, pyogenic granuloma, lobular capillary hemangioma)
granuloma pyogenicum granuloma pyogenicum granuloma pyogenicum

granuloma pyogenicum (synoniemen: granuloma teleangiectaticum, pyogenic granuloma, lobular capillary hemangioma) granuloma pyogenicum (synoniemen: granuloma teleangiectaticum, pyogenic granuloma, lobular capillary hemangioma) granuloma pyogenicum (synoniemen: granuloma teleangiectaticum, pyogenic granuloma, lobular capillary hemangioma)
collerette granuloma pyogenicum granuloma pyogenicum

granuloma pyogenicum (synoniemen: granuloma teleangiectaticum, pyogenic granuloma, lobular capillary hemangioma) granuloma pyogenicum (synoniemen: granuloma teleangiectaticum, pyogenic granuloma, lobular capillary hemangioma) Granuloma pyogenicum van de gingiva
granuloma pyogenicum granuloma pyogenicum granuloma pyogenicum gingiva

Granuloma pyogenicum van de gingiva Pyogenic granuloma bij EGFR remmers: ingegroeide teennagels Pyogenic granuloma bij EGFR remmers: ingegroeide teennagels
granuloma pyogenicum gingiva pyogenic granuloma bij EGFR-I pyogenic granuloma bij EGFR-I


Klinisch beeld:
Rode, glanzende bolvormig uitstulpende tumor, soms met bloeding of ulceratie of crustae. In grootte variërend van 0.5 cm tot vele centimeters. Er kan een kraagje epidermis rondom zitten (collerette). Meestal solitair, soms multipel. De voorkeurslokalisaties zijn het hoofd, de hals, de extremiteiten inclusief vingers en tenen, en het bovenlichaam. Ze komen vooral voor bij kinderen en jong volwassenen. Ze groeien snel, in enkele weken. Er kunnen ook multipele, vaak vele kleine pyogene granulomen (granuloma pyogenicum agminata) ontstaan. Dit kan spontaan ontstaan of na onvolledige behandeling van het primaire granuloom. Een theorie is dat gedeelten van de vasculaire tumor zich via de bloedbaan verspreiden, maar het kan ook zijn dat een verhoogde expressie van angiogenese inducerende groeifactoren (HIF1a, VEGF) in het gebied de vaatnieuwvorming veroorzaken.

Agminated pyogenic granuloma Agminated pyogenic granuloma Agminated pyogenic granuloma
agminated pyogenic granuloma agminated pyogenic granuloma agminated pyogenic granuloma


DD:
Spitz naevus, amelanotisch melanoom, Kaposi sarcoom, Merkel cel tumor, metastase, glomus tumor, seniel angioom, hemangioom, venous lake, basaalcelcarcinoom, plaveiselcelcarcinoom, bacillary angiomatosis, Kimura disease (angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia), acquired digital fibrokeratoma, unguis incarnatum, bijwerking van EGFR remmer, fibroxanthoom, maligne fibreus histiocytoom, Milkers nodule.

Differentiele diagnose van het granuloma pyogenicum: Spitz naevus Differentiele diagnose van het granuloma pyogenicum: amelanotisch melanoom
Spitz naevus amelanotisch melanoom

Differentiele diagnose van het granuloma pyogenicum: Kaposi sarcoom Differentiele diagnose van het granuloma pyogenicum: Merkelcel tumor
Kaposi sarcoom Merkelcel tumor


Diagnostiek:
De diagnose kan worden bevestigd door histologisch onderzoek. Bij klassieke presentatie kan de ervaren dermatoloog de diagnose stellen op het klinisch beeld. Bij twijfel (een deel van) de laesie insturen voor PA. Dermatoscopie is onbetrouwbaar.

Histologie:
Talrijke capillairen en fibroblasten, het beeld lijkt op granulatieweefsel zoals in een wond of ulcus, in combinatie met een ontstekingsinfiltraat. In oudere laesies fibrose. Het oppervlak kan erosief zijn of bekleed met (nieuw) epitheel. Aan de randen is soms de epitheel collerette te zien. De histologische term voor een granuloma pyogenicum is lobulair capillair hemangioom.

Histologie granuloma pyogenicum Histologie granuloma pyogenicum
ingescande coupe (zoom) ingescande coupe (zoom)


Therapie:
Een granuloma pyogenicum veroorzaakt klachten, bloedingen, ongerustheid en moet worden verwijderd om deze redenen, en om histologisch te worden onderzocht omdat er een aantal maligniteiten in de DD staan. Ze kunnen spontaan verdwijnen maar dit duurt lang en het laat een fibroma achtige laesie achter. Een eenvoudige behandeling is eerst een stuk weefsel intact verzamelen voor PA door middel van een shave-excisie, of passend biopt, of uitlepelen met een curette, en daarna de (bloedende) bodem nabehandelen met electrocoagulatie. Dit gaat het beste met een klein (2 mm) bolletje; hiermee kan met de coagulator in de forced snij-modus zeer nauwkeurig de dermale component worden verwijderd, daarna bloeding stelpen in de coagulatie modus. Als er resten achterblijven kan het granuloma pyogenicum weer teruggroeien. Krappe excisie tot in gezond weefsel en hechten is een goed alternatief en geeft de kleinste kans op recidieven. Ook laser en cryotherapie zijn opties. Etsende locale therapieën zijn ook mogelijk (zilvernitraat, sclerosantia, fenol), evenals klasse IV of intralesionale corticosteroïden. Er zijn publicaties over imiquimod en PDT, maar dit zijn niet voor de hand liggende keuzes. Bij granuloma pyogenicum in de zwangerschap terughoudend zijn, spontane genezing afwachten of pas na de bevalling verwijderen.

Ook lokale beta-blokkers in de vorm van timolol oogdruppels 0.5%, ooggel 0.1%, en propanolol 1% magistrale zalf onder occlusie zijn geprobeerd bij granuloma pyogenicum. Vooral bij kinderen (en bij agminated pyogenic granuloma) is het aantrekkelijk om een andere optie te hebben dan de pijnlijke chirurgische methoden. Met de propanololzalf 1% werd bij 59% van de kinderen genezing bereikt na gemiddeld 66 dagen. Dit was niet een placebo-gecontroleerde studie maar er valt wel uit te concluderen dat tweederde van de kinderen geen pijnlijke ingreep behoefde te ondergaan. De werking lijkt minder goed dan bij infantiele hemangiomen. Net als bij andere hemangiomen is bij granuloma pyogenicum het RAS pathway geactiveerd, waarbij vaatproliferatie ontstaat door het vrijkomen van hypoxia-inducible factor 1-alpha (HIF-1a) en vascular endothelial growth factor (VEGF). Betablokkers remmen HIF1a en VEGF, met als gevolg vasoconstrictie, remming van angiogenesis, en inductie van apoptosis (celdood) van endotheelcellen. De expressie van beta-receptoren in granuloma pyogenicum is echter minder (circa 50%) dan bij infantiele hemangiomen. Ook is er wat meer fibrosering (bindweefselvorming) in de granulomen waardoor ze moeilijker in regressie gaan.

mes Curettage met een scherpe lepel gevolgd door coagulatie van de bodem.
mes Shave-excisie met mes gevolgd door coagulatie van de bodem.
mes Excisie rond of passend biopt gevolgd door coagulatie van de bodem.
mes Excisie in een krappe ovaal tot in normaal weefsel, daarna hechten.
mes Cryotherapie.
mes Afbinden rond de basis (bij gesteelde vormen) met 3-0 vicryl (nadeel: geen materiaal voor PA).
mes Laser (diode lasers met een golflengte van 808-980 nm, solid-state neodymium - yttrium aluminium garnet (Nd:YAG) lasers, erbium-YAG lasers, CO2 lasers).

R/ timolol oogdruppels 0.5 mg/ml (0.5%) 2 dd 1-2 druppels gedurende 2-6 weken, zonodig langer.
R/ timolol oog gel 0.1% 2-3 dd gedurende 2-6 weken, zonodig langer.
R/ propanolol 1% magistrale zalf onder occlusie met Duoderm ExtraThin of vergelijkbaar hydrocolloid of folie 2 dd gedurende 2-6 weken, zonodig langer. Door de apotheker te bereiden door propanolol tabletten te pletten en te verwrijven in vaseline (10 mg per gram zalf).
R/ klasse IV corticosteroïden.
R/ intralesionale corticosteroïden.
R/ imiquimod crème 5%.
R/ zilvernitraat stift, aanstippen.

patientenfolder


Referenties
1. Patrice SJ, Wiss K, Mulliken JB. Pyogenic granuloma (lobular capillary hemangioma): a clinicopathologic study of 178 cases. Pediatr Dermatol 1991;8(4):267-276.
2. Sills ES, Zegarelli DJ, Hoschander MM, Strider WE. Clinical diagnosis and management of hormonally responsive oral pregnancy tumor (pyogenic granuloma). J Reprod Med 1996;41(7):467-470.
3. Harris MN, Desai R, Chuang TY, Hood AF, Mirowski GW. Lobular capillary hemangiomas: An epidemiologic report, with emphasis on cutaneous lesions. J Am Acad Dermatol. Jun 2000;42(6):1012-1016.
4. Bouscarat F, Bouchard C, Bouhour D. Paronychia and pyogenic granuloma of the great toes in patients treated with indinavir. N Engl J Med 1998;338(24):1776-1777.
5. Lacouture ME, Anadkat MJ, Bensadoun RJ, Bryce J, Chan A, Epstein JB. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of EGFR inhibitor-associated dermatologic toxicities. Support Care Cancer 2011;19(8):1079-1095.
6. Tritton SM, Smith S, Wong LC, Zagarella S, Fischer G. Pyogenic granuloma in ten children treated with topical imiquimod. Pediatr Dermatol 2009;26(3):269-272.
7. Carvalho RA, Neto V. Letter: Polidocanol sclerotherapy for the treatment of pyogenic granuloma. Dermatol Surg 2010;36 Suppl 2:1068-1070.
8. Quitkin HM, Rosenwasser MP, Strauch RJ. The efficacy of silver nitrate cauterization for pyogenic granuloma of the hand. J Hand Surg Am 2003;28(3):435-438.
9. Losa Iglesias ME, Becerro de Bengoa Vallejo R. Topical phenol as a conservative treatment for periungual pyogenic granuloma. Dermatol Surg 2010;36(5):675-678.
10. Lee DJ, Kim EH, Jang YH, Kim YC. Photodynamic therapy with 5-aminolevulinic acid intralesional injection for pyogenic granuloma. Arch Dermatol 2012;148(1):126-128.
11. Ghodsi SZ, Raziei M, Taheri A, Karami M, Mansoori P, Farnaghi F. Comparison of cryotherapy and curettage for the treatment of pyogenic granuloma: a randomized trial. Br J Dermatol 2006;154(4):671-675.
12. Lee J, Sinno H, Tahiri Y, Gilardino MS. Treatment options for cutaneous pyogenic granulomas: a review. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2011;64(9):1216-1220.
13. Bedard MS, Boulanger J. Treatment of lobular capillary hemangioma with the Nd:YAG laser: retrospective case series of 25 patients. J Cutan Med Surg 2009;13(3):181-182.
14. Wine Lee L, Goff KL, Lam JM, Low DW, Yan AC, Castelo-Soccio L. Treatment of pediatric pyogenic granulomas using β-adrenergic receptor antagonists. Pediatr Dermatol 2014;31(2):203-7. PDF
15. Neri I, Baraldi C, Balestri R, Piraccini BM, Patrizi A. Topical 1% propranolol ointment with occlusion in treatment of pyogenic granulomas: An open-label study in 22 children. Pediatr Dermatol 2018;35(1):117-120. PDF
16 McGinness A, Gillam A, Yeh I, Mathes EF. Topical timolol: An effective treatment option for agminated pyogenic granuloma. Pediatr Dermatol 2018;35(5):e300-e303. PDF
17. Wollina U, Langner D, França K, Gianfaldoni S, Lotti T, Tchernev G. Pyogenic Granuloma - A Common Benign Vascular Tumor with Variable Clinical Presentation: New Findings and Treatment Options. Open Access Maced J Med Sci 2017;5(4):423-426. PDF


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.

15-02-2022 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



Diagnosecodes:
ICD10 L98.0 Granuloma pyogenicum
ICD10 L98.0 Pyogenic granuloma of skin
SNOMED 39629007 Pyogenic granuloma of skin
DBC 3 spacer Benigne tumoren

ICD10 K06.8 Overige specifieke afwijkingen van gingiva en alveolaire kam: epulis
ICD10 K06.8 Other specified disorders of gingiva and edentulous alveolar ridge: epulis
SNOMED 235002009 Pyogenic granuloma of gingiva
DBC 3 spacer Benigne tumoren

ICD10 K06.8 Overige specifieke afwijkingen van gingiva en alveolaire kam: epulis gravidarum
ICD10 K06.8 Other specified disorders of gingiva and edentulous alveolar ridge: epulis gravidarum
SNOMED 713249002 Pyogenic granuloma of gingiva co-occurrent and due to pregnancy
DBC 3 spacer Benigne tumoren