Haemangiomen zijn de meest voorkomende, benigne pediatrische tumoren van endotheliale cellen, gekarakteriseerd door een initiële snelle proliferatiefase, gevolgd door langzame involutie dat vaak leidt tot volledige regressie. De pathogenese is nog niet volledig duidelijk maar suggereert een uniek vasculair fenotype met een ontregelde vasculaire hemostase.

Ze worden vaak geschaard onder de vasculaire malformaties maar moeten daar van onderscheiden worden obv hun cellulaire verschijnselen in relatie tot hun klinische presentatie en geschiedenis. Namelijk hemangiomen zijn vaak afwezig of nog klein bij geboorte en groeien snel de eerste maanden. Miscroscopisch wordt er een proliferatie gezien van plompe endotheelcellen. Daarentegen zijn vasc malformaties aanwezig bij geboorte, groeien in proportie met het kind mee en histologisch worden er vlakke endotheelcellen gezien.

Tabel 1.

Vasculaire tumoren en malformaties tijdens de jeugd

Epidemiologie: HOI wordt gezien bij 1,1 %- 2,6 % van de neonaten. De frequentie is geschat op 10-12 % in het eerste levensjaar. Komt minder vaak voor bij afrikanen en aziaten. Vaker bij vrouwen dan mannen (3:1) en het is meer voorkomend bij prematuren, toegenomen prevalentie bij meer prematuur en lichter geboorte gewicht. Er zijn aanwijzingen dat het autosomaal dominant kan zijn.

Pathologie: plompe snel delende endotheelcellen met en zonder lumen. Bij involutie wordt het vaatlumen wijder en door meer fibreus weefsel ontstaat er een lobulaire structuur. Volledig geinvolueerde HOI hebben weinig capillairachtige vaten.

Pathogenese: GLUT1, een glucose transporteiwit, die normaal voorkomt in de hersenen, retina, placenta en endoneurium  maar niet in normale huid, wordt gezien als specifieke marker van HOI. Deze ontdekking samen met de structurele anomalieen suggereren dat HOI ontstaat door een ontwikkelingsstoornis in het eerste trimester van de zwangerschap (ws 6-10 wkn). De snelle groei postnataal kan worden verklaard door het verlies van angiogenese inhibitoren van placenta of van moeder. Een andere verklaring is mogelijk een somatische mutatie van een gen dat de vasculaire ontwikkeling controleert/reguleert.

Daarnaast werden er DNA-microarrays gebruikt om veranderingen in de genexpressie te meten tijdens de proliferatiefase en involutiefase. Opvallend was de expressie van insuline-like GF 2 die opvallend aanwezig was tijdens proliferatie en afgenomen tijdens involutie.

Klinische verschijnselen: Het natuurlijke beloop van groei en regressie van HOI werd voor het eerst beschreven door Lister in 1938. De mate van groei is verdeeld in fasen: nascent, proliferend,  involuerend, geinvolueerd. Bij ongeveer 50 % van de neonaten is een kleine lesie aanwezig. Deze nascente lesies bestaan uit een bleke halo, een bleke vlek, een erythemateuze macula, of minder vaak als een blauwe plek of kras. Meeste HOI beginnen te groeien in de eerste weken. Maar de diepere HOI kunnen pas opvallen na maanden.De klinische verschijnselen zijn afhankelijk van de locatie: laesies in de opp dermis zijn verheven, gelobd en felrood (superficiële hemangiomen, strawberry hemangioma). Diepe hemangioma bevinden zich in de reticulaire dermis of subcutis en verschijnen als een zachte massa vaak blauwig van kleur, de overliggende epidermis is niet afwijkend (caverneuze hemangiomen). Vaak is er sprake van een combinatie van zowel oppervlakkige als diepe verschijnselen (gelijkend op een gepocheerd ei).

Proliferatieve HOI voelen warm aan bij palpatie maar geven geen klachten tenzij ze ulcereren.

De fase van de snelle groei is meestal tijdens de eerste 3 tot 6 maanden maar kunnen gevolgd worden door een periode met langzamere groei. Meeste hemangiomen hebben hun maximale grootte bereikt bij 9-12 maanden (dit kan echter ook doorgaan tot 18-24 maanden in enkele gevallen) en eerder als de laesies klein en gelokaliseerd zijn. Een klein percentage groeit bijna niet en zijn dus stabiel. De groei en wanneer een hemangioom gaat involueren is van te voren niet te voorspellen.

De superficiële hemangiomen involueren met een kleur verandering van felrood naar donkerrood naar grijs. Het proces begint centraal en verspreidt zich naar perifeer. Soms treden involutie oppervlakkig en proliferatie dieper tegelijkertijd op. Complete involutie gebeurt met ongeveer 10 % per jaar zodat 50 % van de lesie na 5 jaar in regressie is. Milde restverschijnselen zijn teleangiëctasiën, atrofische huid of gelige verkleuring, ernstiger is overvloedige huid met onderliggend fibreus vet of littekens met name nadat ulceratie heeft plaats gevonden. Geinvolueerde hemangiomen op de behaarde hoofdhuid kunnen haarfollikels beschadigd hebben waardoor alopecia. In het algemeen laten hemangiomen meer littekens achter als zij langer dan 6 jaar involuerend aanwezig zijn.

Locaties: De voorkeurslocaties zijn het hoofd en de nekregio (60%), daarna de romp (25%) en extremiteiten (15%).

Faciale HOI hebben twee 2 morfologische vormen: 1. nabij embryogene fusielijnen. 2. plaque-like segmentale HOI die zich bevinden op de huid die van mesenchymale afkomst is. Deze hebben meer associatie met complicaties, structurele anomalieën en extracutane HOI.

Zorgelijke presentatie s

HOI bij ogen en periorificiale lokaties zoals rondom de mond, anus etc leiden vaker tot complicaties. Ook de segmentale HOI geven meer complicaties.

Tabel III. Locatie en morfologie van HOI en geassocieerde risico’s

Perioculair HOI: Meest voorkomende orbitale tumor bij kinderen, cave oog- en visusafwijkingen. Altijd naar een oogarts verwijzen.

Luchtwegen: zeldzaam maar levensbedreigend vanwege mogelijke obstructie. De presentatie is meestal bij kinderen van 6-12 weken oud die komen met kroepachtige hoest en stridor. Kan solitair voorkomen of in combinatie met cutane hemangiomen. Bij HOI preauriculair, op de kin, op de onderlip, en in de hals is bij  63 % sprake van luchtweg klachten en bij 40 % is een tracheostomie nodig. Dus bij kinderen van 3-4 mnd oud met benauwdheid moeten onderzocht worden met een laryngoscoop.

PHACE syndroom (OMIM 606519): Grote faciale HOI worden geassocieerd met coarctatio aorta, omfalocele, CZS afwijkingen, oogafwijkingen.

Lumbosacrale hemangiomen: echo/MRI voor aanvullend onderzoek, ook bij hemangiomen die van de anus zich uitbreiden langs de bilnaad. Alle hemangiomen die ontstaan langs de midline zijn het gevolg van een sluitingsdefect.

Multifocale hemangiomen zonder of met extracutane uitbreiding: 80 % van de HOI zijn solitair, 20 % zijn multipel. Benigne hemangiomatosis: vele kleine gegeneraliseerde hemangiomen zonder extracutane verschijnselen, verdwijnt binnen twee jaar.

Gedissemineerde hemangiomatosis: met extracutane verschijnselen, zoals meestal in de lever, maar kan ook hersenen, darmen, slijmvlies, milt en nieren. Deze extracutane uitbreiding kan tot levensbedreigende complicaties leiden. Aanvullend onderzoek: lab, urinesediment, FOC, X-thorax, ECG, echo abdomen, MRI hersenen en oogarts consulteren.

Hepatische hemangiomen: met of zonder cutane hemangiomen, deze vasculaire tumoren worden ook “hemangioendotheliomen”  genoemd. Vaak asymptomatisch, indien klachten dan is er sprake van hepatomegalie en congestive hartfalen meestal in de eerste levensweken. Behandeling bestaat uit het verbeteren van de cardiale functie met medicatie en systemische corticosteroiden voor hemangiomen in de lever hoewel veel kinderen hier niet op reageren. Andere medicinale opties zijn vincristine, interferon a, cyclofosfamide. Chirurgisch kan er geemboliseerd worden, leverresectie of zelfs levertransplantatie.

Tabel IV Differentiële diagnose HOI:

Other vascular anomalies and tumors

Capillary malformation

Venous malformation

Lymphatic malformation

Arteriovenous malformation

NICH

RICH

Lobular capillary hemangioma (pyogenic granuloma)

Tufted angioma

Spindle cell hemangioendothelioma

Kaposiform hemangioendothelioma

Fibrosarcoma

Rhabdomyosarcoma

Myofibromatosis (including hemangiopericytoma)

Nasal glioma

Encephalocele

Lipoblastoma

Dermatofibrosarcoma protuberans (and giant-cell

fibroblastoma)

Neurofibroma

Beeldvormend onderzoek: ter onderscheiding van HOI met vasculaire malformaties of andere weke delen tumoren zijn doppler,CT en MRI de niet-invasieve methoden. Doppler is het minst invasief en het meest kostenbesparend. CT en MRI geven een beter beeld dan echo. Arteriogram wordt gebruikt bij embolisatie.

Behandeling en beleid: richtlijnen1997 AAD:1. voorkomen van levensbedreigende complicaties.2. voorkomen van blijvend misvorming.3.minimaliseren van psychische stress voor patiënt en familie.4.vermijden van agressieve en verlittekenende procedures.5.voorkomen en adequaat behandelen van ulceraties om littekenvorming, infectie en pijn zoveel mogelijk te vermijden.

Behandeling van ulceraties: meest voorkomende complicatie, 5-13 % van alle lesies. Komt vaker voor op lokaties zoals het perineum en perioraal vanwege trauma. Zo ook in de liezen en bij segmentale hemangiomen. Ulceraties zijn pijnlijk en kunnen geïnfecteerd raken en gaan bloeden. Zij genezen altijd met littekens. Doel van behandeling: lokale wondverzorging, infectie behandeling, pijn controleren, genezing van het ulcus bijv dmv PDL, cortico’s en interferon.

Actieve noninterventie: bij kleine hemangiomen. Foto’s maken, de natuurlijke involutie vervolgen.

Systemische corticosteroïden: bij grote agressieve hemangiomen, behandeling leidt tot staan brengen van de groei of zelfs involutie binnen 2 weken. Response rate was 84 % in de proliferatie fase. De dosis 2-3 mg/kg/dg prednison was het meest effectief. Leverhemangiomen lijken hier niet op te reageren. Bij obstruerende hemangiomen in de luchtwegen kunnen er hogere doseringen worden gegeven. Cave bijwerkingen hoewel die meestal reversibel zijn.

Intralesionale en topicale cortico’s: met name bij hemangiomen periorbitaal toegepast. Bijwerkingen injecties (zelden) retina arterie occlusie, ooglid necrose, subcutane vetnecrose, tijdelijke ooglid depigmentatie. Cave: bolus steroïden die in de arteriële circulatie terecht komt waardoor retina art occlusie en blindheid. Topicaal minder werkzaam.

Interferon alpha (sc 1-3 milj U/m2 1 dd): is een angiogenese remmer, heeft mogelijk een groter effect dan de corticosteroïdeninjecties. Bijwerkingen: koorts, malaise, neutropenie, anemie en verhoogde levertransaminasen. Ernstige bijwerking: spastische diplegie, hierdoor alleen deze therapie te gebruiken in levensbedreigende situaties.

Andere medicijnen: vincristine (0,05 mg/kg bij < 10 kg , 1,5 mg/kg > 10 kg 1 x pw IV). Cyclofosfamide.

PDL- Laser: drie behandelingsindicaties:1. in de proliferatieve fase (controversieel). 2. ulcererende hemangiomen.3.van teleangiectasien of erytheem na involutie. Met name succesvol bij de superficiële hemangioma omdat de penetratiediepte van PDL 1,2 mm is. Dus bij wijnvlekken is het risico op littekens van PDL behandeling groter dan het effect. Dan is de Nd-YAG beter?

Embolisatie en operatie: bij gelocaliseerde hemangiomen die met littekens genezen, bij bloedende en ulcererende hemangiomen, debulking bij hemangiomen op het bovenooglid die niet reageren op medicatie. Bij schoolgaande kinderen met geinvolueerde hemangiomen voor het cosmetisch resultaat. Circulaire excisie met tabakszakhechting leidt tot kleiner litteken. Embolisatie vaak bij hemangiomen in de lever.

Andere therapieën: cryochirurgie, bestraling.

Conclusies: vaak voorkomende goedaardige vasculaire tumoren bij jonge kinderen. Heterogene aandoening met een minderheid welke gecombineerd is met een syndroom of levensbedreigend is door beperking van lever, hart of longfunctie (luchtwegobstructie). Vele behandelingsmogelijkheden die zorgvuldig moeten worden afgewogen in het kader van risico’s en effectiviteit.

Referenties

25-04-2008 (AJJ) -  www.huidziekten.nl