Herpes genitalis is een sexueel overdraagbare aandoening (SOA) veroorzaakt door herpes simplex type II of I. In Nederland wordt herpes genitalis meestal veroorzaakt door HSV2. De incubatietijd bij primo-infectie is 2-12 dagen. De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld (gegroepeerde vesikels, irritatie, branderigheid, pijn, soms koorts, lymfangitis) en zonodig bevestigd door direct microscopisch onderzoek (Tzanck test) of een PCR (blaasjesvocht, uitstrijk ulcusbodem). Voor een direct preparaat vesikel inhoud of schraapsel van de bodem van de vesikels/ulcera vergaren met mesje, pincetpunt of achterkant wattenstokje (niet met wattenbol zelf, absorbeert al het vocht) en twee rondjes uitstrijken op een objectglas. Met behulp van de sneltest kan in een aantal laboratoria zonodig binnen een uur worden vastgesteld of het gaat om herpes simplex I, II, of herpes zoster.



DD: syphilis, overige genitale ulcera: ulcus molle, chancroid (Haemophilus ducreyi), banaal ulcus (vaak streptokokken, ook mycobacteriën), granuloma inguinale (Donovania granulomatis), lymphogranuloma venereum (Chlamydia trachomatis, bepaalde serotypen), maligniteiten e.a. ulcera, fixed drug eruption (o.a. tetracycline, foscarnet), pyoderma gangrenosum, Behçet.

Therapie:
Symptomatisch, meestal is er geen therapie nodig. Analgetica, rust, indrogen bevorderen en secundaire infecties voorkomen. De pijn en jeuk bij herpes vulvo-vaginitis kan verlicht worden door warme zitbaden. Het vroegtijdig starten van antivirale therapie vermindert de klachten, genezingsduur en besmettelijkheid enigszins maar heeft geen effect op de recidiefkans. Aciclovir, valaciclovir en famciclovir zijn ongeveer even effectief, gezien het gebruiksgemak (doseerfrequentie) gaat de voorkeur uit naar valaciclovir (2 dd dosering).
Contactopsporing en medebehandeling is niet nodig. Wel voorlichting en goede bescherming tegen overdracht via sexueel of oraal contact. De eerste 3 weken en zolang er blaasjes zijn is het zeer besmettelijk. Asymptomatische virusproductie komt gedurende de eerste 3-6 maanden zowel bij mannen als vrouwen voor.

R/ Zinkoxidesmeersel FNA (1 dd schoonmaken met zoete olie of b.v. sla-olie).
R/ Lidocaine 5% in zinkoxidesmeersel FNA
R/ Lidocaïnevaselinecrème 3% FNA
R/ Betadine jodium zalfgaasjes of natte, goed uitgeknepen gaasjes 3 dd (fixeren met Bandafix).
R/ valaciclovir 2 dd 500 mg gedurende 5 dagen. Zonodig langer (6-10 dagen).
R/ famciclovir, tab à 125 mg, 3 dd 250 mg (bij recidief volstaat 2 dd 250 mg) gedurende 5 dagen. Zonodig langer (6-10 dagen).
R/ aciclovir oraal 5 dd 1 tab à 200 mg gedurende 5 dagen. Zinvol bij primaire, recent ontstane Herpes (binnen 4-5 dagen na ontstaan starten). Lokale toepassing (crème) heeft niet veel zin.
Bij ernstig gestoorde nierfunctie (kreatinineklaring < 10 ml/min): 2 dd 200 mg.
R/ aciclovir intraveneus 3 dd 5 mg/kg gedurende 5-7 dagen bij ernstige infecties. Langzaam (in 1 uur) laten inlopen.

HERPES GENITALIS, BIJ IMMUUNGECOMPROMITEERDE PATIËNT
R/ aciclovir intraveneus 3 dd 5-10 mg/kg gedurende 5-7 dagen. Zonodig langer: 10 dagen of tot klinische genezing. Langzaam (in 1 uur) laten inlopen.
R/ valaciclovir 2-3 dd 1000 mg gedurende 5 dagen. Zonodig langer: 10 dagen of tot klinische genezing.
R/ famciclovir, tab 500 mg, 3 dd 500-1000 mg oraal gedurende 7 dagen. Zonodig langer: 10 dagen of tot klinische genezing.
R/ aciclovir 5 dd 400-800 mg gedurende 7 dagen. Zonodig langer: 10 dagen of tot klinische genezing.
R/ foscarnet intraveneus 3 dd 40 mg/kg.

HERPES GENITALIS RECIDIVANS
Bij frequente (6-10 keer per jaar) of zeer hinderlijke recidieven profylactische onderhoudsdosering:
R/ valaciclovir 1 dd 500 mg.
R/ famciclovir (tab à 125 mg) 2 dd 250 mg.
R/ aciclovir 2 dd 400 mg.
Na een half tot 1 jaar pauze inlassen om te beoordelen of het nog nodig is.

HERPES GENITALIS IN DE ZWANGERSCHAP
Bij een primo-infectie in de laatste 4-6 weken wordt een keizersnede geadviseerd.
Bij een recidief herpes tijdens de zwangerschap kan een vaginale partus plaatsvinden. De kans op besmetting van de baby is zeer klein. Na 24-48 uur kweken afnemen van oropharynx en conjunctiva van de pasgeborene. Bij positieve kweek behandelen, ook bij ontbreken symptomen. Het heeft zin om bij vrouwen met recidiverende genitale herpes een week voor de uitgerekende geboortedatum, of vanaf week 36, profylactisch aciclovir te starten (5 dd 200 mg).

HERPES GENITALIS BIJ KINDEREN
Herpes kan door personen met een koortslip worden overgebracht op pasgeborenen. Daarnaast kan besmetting bij passage van het geboortekanaal plaatsvinden.
R/ aciclovir suspensie 40 mg/ml (125 ml). Kinderen vanaf 2 jaar: 5 dd 200 mg (5 ml); kinderen < 2 jaar 5 dd 100 mg (2.5 ml), gedurende 5 dagen. Naar lichaamsgewicht: 40-80 mg/kg/dag verdeeld over 3-5 doses (maximaal 1 g/dag).
R/ aciclovir i.v. Dosering (3 maanden-12 jaar): 3 dd 250 mg/m². Zie tabel lichaamsoppervlak. Rekenvoorbeeld: kind 0.90 m, 13 kilo = (volgens tabel) 0.6 m², = 3 dd 150 mg i.v.

DOSERING VAN VALACICLOVIR BIJ KINDEREN
Er wordt van valaciclovir nog geen officiële kinderdosering vermeld in het kompas. Men kan aannemen dat het net als bij volwassenen effectief en veilig is. Valaciclovir is verkrijgbaar in tabletten van 250 of 500 mg en kan worden verwerkt tot capsules. De volgende doseringen worden geadviseerd voor kinderen tussen 1 maand en 18 jaar door www.kinderformularium.nl:

HSV: Herpes simplex en herpes genitalis (primair en reactief), mucocutane infectie, koortslip
R/ valaciclovir 30 mg/kg/dag in 2 doses. Maximum dosis: 1000 mg/dag. Zie tabel.

HSV: Herpes simplex bij immuungecompromitteerde patiënt
R/ valaciclovir 60 mg/kg/dag in 3 doses. Maximum dosis: 3000 mg/dag.

VZV: Herpes zoster (1 dermatoom) en VZV bij immuungecompromitteerde patiënt
R/ valaciclovir 60 mg/kg/dag in 3 doses. Maximum dosis: 3000 mg/dag.

Recidiverende visusbedreigende herpes keratitis
R/ valaciclovir startdosering: 1800 mg/m²/dag . Onderhoudsdosering: 600 mg/m²/dag .


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.