Het KOH-preparaat (KOH = kaliumhydroxide) wordt gebruikt voor de directe diagnostiek van schimmelinfecties van de huid. KOH lost celwanden en hoornmateriaal op, maar niet schimmeldraden. Behalve voor het zichtbaar maken van schimmels en gisten (dermatophyten, candida, en malassezia) kan het KOH-preparaat ook gebruikt maken voor het aantonen van de schurftmijt (scabies), Corynebacteriën (erythrasma en trichomycosis), en Demodex (demodicosis).

Meestal wordt 40% kaliumhydroxide (KOH 40%) oplossing gebruikt, als chemicalie verkrijgbaar bij verschillende leveranciers, o.a. bij Merck (nr. 4.80311.1000). Dit kan met demiwater worden verdund tot 20%, het voordeel daarvan is dat 20% ook nog goed de celwanden oplost maar niet zo snel kristallen vormt. Alle sterktes 20, 30 of 40% KOH zijn geschikt. Voor contrast kan er eventueel Parker vulpeninkt aan worden toegevoegd in de verhouding 4 KOH-oplossing : 1 inkt. Er zijn ook 10% KOH oplossingen met daaraan toegevoegd 40% DMSO beschikbaar voor schimmeldiagnostiek. KOH 10% wordt gebruikt bij fluor vaginalis, is voldoende sterk voor KOH-onderzoek op candida vaginitis en wordt gebruikt voor de amine test bij verdenking op Trichomonas en bacteriële vaginosis.



Het maken van een KOH-preparaat van de huid
De beste kans op het aantreffen van schimmeldraden is in de hoornlaag die nog vast zit aan de huid, dus juist niet in de loszittende en uitgedroogde schilfers, maar in het gebied van de overgang naar normale huid. Trek dus met een fijn pincet (splinterpincet) de schilfers los in de richting van waar ze nog vast zitten en bekijk vooral deze schilfers. Als er kleine vesikels zijn, trek dan het dak van zo'n blaasje er af en leg dit onder de microscoop. Als er zalfresten zijn, maak de huid dan eerst goed schoon met alcohol, anders komen er allemaal vetdruppeltjes in het KOH-preparaat die het beeld verstoren.


Als er geen of weinig schilfers zijn, schraap dan over de huid met een mesje (scalpel) of met een microscoopglas (schraap met het ene microscoopglas schraapsel op het andere). Verzamel de schilfers op het midden van een microscoopglas (objectglas, voorwerpglas). Dek het af met een dekglaasje en transporteer het voorzichtig naar het lab (goed vasthouden).



Druk het dekglas goed aan en breng een druppel KOH-oplossing aan vlak er naast. Door de capillaire werking wordt de KOH er onder gezogen. Bij niet goed aandrukken van het dekglas spoelt de oplossing de schilfers naar 1 kant, dat is niet de bedoeling. Men kan ook het glaasje voorzichtig oplichten en een druppel in het midden plaatsen.


Als er teveel KOH-oplossing op zit, dit opnemen met een papieren tissue of filtreer papier. KOH is corrosief voor metalen, de microscooptafel wordt er door beschadigd en gaat roesten. Als het op de huid komt kan het branden (chemische irritatie).

Vervolgens is er enige tijd nodig voor het verweken van de celwanden en hoornlagen. Voor huidschilfers 15-30 minuten, voor nagelmateriaal 1-2 uur. Het kan sneller door het preparaat te verwarmen boven een kookplaat, aansteker, lucifer of gasbrander. Maar dat heeft het risico op overhitting, uitdroging en kristalvorming waardoor het preparaat onbruikbaar wordt.



Het maken van een KOH-preparaat van de haren
Bij tinea capitis (schimmel van het behaarde hoofd) zijn er twee methoden: afschrapen van schilfers van een kale plek op het hoofd, en het uittrekken van haren. Bij het afschrapen van schilfers moet men, in tegenstelling tot dermatomycosen, juist in het centrum zijn van de plek. Bij schimmelinfectie van de haren kost het enige tijd om de haarzakjes binnen te dringen, in het centrum is de grootste kans op het zien van sporen of hyphen.

Kijk ook met de Woods lamp: een groene fluorescentie ziet men bij Trichophyton schoenleinii, Microsporon audouinii, en Microsporum canis.

Naast huidschilfers moet men ook met een pincet een plukje haren vastpakken in het centrum van een aangedane plek en die er uit trekken en met KOH onder de microscoop bekijken. Vervolgens is te zien of er sporen in de haren zitten (endothrix, passend bij T. tonsurans, T. violaceum, T. soudanese, T. gourvilli, T. yaoundei, T. rubrum (soms), en T. schoenleinii), of op de haren (ectothrix, passend bij M. canis, M. audouinii, M. ferruginosum, M. dystortum, M. gypseum en soms T. rubrum).




Het maken van een KOH-preparaat van de nagels
Bij de nagels is de grootste kans op het aantreffen van schimmels in het proximale gedeelte. Ook hier dus loszittende nagel zoveel mogelijk wegknippen en het materiaal afnemen op de grens van aangetast en niet aangetast. Nagelmateriaal kan worden ingestuurd voor schimmelkweek, of voor histologisch onderzoek, of er kan een KOH preparaat van worden gemaakt. Het duurt lang voordat een stuk nagel is opgelost in KOH, circa 1-2 uur. Dit moet men vooral niet op een verwarmingsplaat leggen, dan droogt het preparaat uit en ontstaat kristalvorming. Een alternatief is om aan de onderkant van de nagel, waar het materiaal zacht is, met de punt van een mesje wat nagelmateriaal af te schrapen. Dit is eerder verweekt. Uit de PA komt met een hoge sensitiviteit of er schimmel in zit, maar niet welke schimmel. Hiervoor is een schimmelkweek nodig.

Een onychomycose wordt meestal veroorzaakt door Trichophyton rubrum of andere Trichophyton soorten zoals T. interdigitale (T. mentagrophytes), Epidermophyton floccosum, T. violaceum, Microsporum gypseum, T. tonsurans, T. soudanense en T. verrucosum. Het kan ook worden veroorzaakt door Candida albicans en andere niet-dermatophyten zoals Scytalidium (Neoscytalidium), Scopulariopsis, en Aspergillus. Candida komt vooral voor aan de vingers bij mensen die veel met de handen in het water zitten.



Bekijken onder de microscoop
Het KOH-preparaat is een ongekleurd preparaat (soms wordt Parker vulpeninkt toegevoegd voor een beter beeld).
De schimmeldraden worden toch zichtbaar omdat ze dubbelbrekende eigenschappen hebben. Om hier maximaal gebruik van te maken moet de condensor van de microscoop omlaag worden gedraaid. Bij gewone microscopie moet de condensor juist zo hoog mogelijk worden gedraaid voor een scherp beeld, bij KOH-microscopie omlaag. Vergeet niet de condensor weer terug te draaien als de microscoop ook voor andere coupes wordt gebruikt. Het is beter om 1 microscoop te gebruiken voor de KOH-preparaten vanwege de condensor en de onvermijdelijke schade aan de kruistafel door KOH. Zorg voor goed licht en bekijk het preparaat bij 10x, eventueel details bij 40x. Zoek het beeld af naar hyphen of gisten.






Determineren van schimmels en gisten
Soms is het aan de vorm van de hyphen en de vorming van sporen te zien wat voor schimmel of gist het vermoedelijk is. Daarbij moet men voorzichtig interpreteren, want schimmels kunnen verschillende vormen aannemen. Voor definitieve determinatie is een schimmelkweek nodig. Maar van de meest voorkomende dermatophyten is wel bekend welke vormen de hyphen en sporen hebben. Bij infectie van de haren is een eerste stap in de determinatie kijken of de schimmels een endothrix of ectothrix groeiwijze hebben.

Ringworm (tinea corporis) wordt veroorzaakt door de dermatophyten Trichophyton, Microsporum, en Epidermophyton, en vooral door de soorten T. rubrum, T. tonsurans, Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum, Trichophyton violaceum, Trichophyton verrucosum, Trichophyton interdigitale, Microsporum gypseum, en Trichophyton concentricum.

Trichophyton rubrum
Trichophyton rubrum is een van de meest voorkomende dermatophyten. Het is de belangrijkste oorzaak van ringworm, onychomycose en tinea capitis. Trichophyton rubrum maakt microconidia. Een enkele keer kan T. rubrum (granular type) ook langwerpige sigaarvormige macroconida vormen. Sporen worden onderverdeeld in kleine sporen (microconidia, eencellig) en grote sporen (macroconidia, meercellig). Sporen kunnen losliggen of als knopvormige uitsteeksel aan hyphen groeien. Sporen kunnen na deling ook in de lengterichting aan elkaar vast blijven liggen (arthroconidia). Chlamidiasporen zijn grote eindstandige of intercalaire knopvormige sporen. Tros- of boeket-vormig vertakte hyphen vol met sporen heten conidiosporen.

Trichophyton tonsurans
T. tonsurans is een ongewone veroorzaker van tinea capitis in Nederland die intensieve en langdurige behandeling nodig kan hebben. Infecties door T. tonsurans worden met name gezien in het mediterrane gebied en in tropische streken. De laatste jaren komt de schimmel meer voor in Engeland, de VS en Spanje, en ook in Nederland. In Noord Amerika en het Verenigd Koninkrijk is de schimmel in meer dan 90% de verwekker van epidemietjes van tinea capitis in stedelijk gebied. Trichophyton tonsurans maakt zowel microconidia als macroconida.

Microsporum canis
Microsporum canis, vaak opgelopen van jonge hondjes, veroorzaakt tinea capitis en ook ringworm. Een schimmelinfectie van het behaarde hoofd kan men herkennen aan een groene fluorescentie bij Woods lamp onderzoek en aan een ectothrix groeiwijze. In het KOH-preparaat kan men de schimmel herkennen aan hele bijzondere Zeppelin vormige macroconidia met septae.

Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton mentagrophytes is een veroorzaker van voetschimmel (wordt ook wel T. interdigitale genoemd), van onychomycose, en van ringworm (tinea corporis). Er kan ook een infectie van de haren ontstaan (tinea capitis, kerion celsi, tinea barbae), met een ectothrix groeiwijze en geen groene fluorescentie bij Wood's licht. T. mentagrophytes is een van de meest geïsoleerde dermatofyten bij mens en dier. Infecties kunnen ook ontstaan na contact met dieren zoals vee, paarden, honden, katten, schapen. De schimmel komt wereldwijd voor. In het lab kan hij worden gekweekt op Sabouraud agar bij 30 °C, er ontstaan dan een poederige, platte witte tot crèmekleurige kolonie met een gele rood-bruine tot donkerbruine achterkant. Microscopisch is T. mentagrophytes te herkennen aan de spiraalvorm die de hyphen kunnen aannemen en aan traanvormige microconidia die als druiventrossen langs de hyphen zitten; soms zijn sigaarvormige macroconidia te zien.

Epidermophyton floccosum
Epidermophyton floccosum is een dermatophyt die over de hele wereld voorkomt, bij mens en dier, met een voorkeur voor de mens. Naast de mens komt hij voor bij wilde dieren, o.a. eekhoorns, en huisdieren. Er zijn twee typen Epidermophyton: E. floccosum en E. stockdaleae (non-pathogeen). De schimmel kan tinea pedis, tinea cruris, tinea corporis, en onychomycosis veroorzaken. Besmetting verloopt meestal van mens op mens via kleedkamers en doucheruimten. In kweekmedium (Sabouraud's dextrose agar) ontstaan er in circa 10 dagen groenbruine of beige kolonies met een gerimpeld centrum.
De schimmel vormt hyphen met septae, geen microconidia, wel macroconidia, en soms chlamydoconidia. De macroconidia hebben dunne wanden, bestaan uit 3-5 cellen en hebben een afgerond uiteinde. Ze groeien alleen of in clusters uit de hyphae. De schimmel is in vitro gevoelig voor terbinafine, itraconazol, voriconazol, en ketoconazole, en wat minder voor griseofulvine en fluconazol.

Trichophyton verrucosum
Trichophyton verrucosum is een wat minder vaak voorkomende schimmel die ringworm en onychomycose kan veroorzaken. Onder de microscoop is T. verrucosum te herkennen aan de vorming van vertakte hyphen opgebouwd aan elkaar gekoppelde ronde segmenten (arthroconidia), soms ook losliggend als separate bolletjes of in groepjes aan elkaar.

Candida albicans
Candida albicans is een gist die als normale commensaal voorkomt op de huid, in de mondholte / maagdarmstelsel en in de vagina. Onder bepaalde omstandigheden, vaak na een antibioticakuur, maar ook bij immunosuppressiva treedt overgroei op. In het KOH preparaat is candida meestal te herkennen aan hyphen, pseudohypha (1). Maar de gist komt ook in de vorm van gistbolletjes (4) voor en vormt ook sporen: eindstandige chlamydosporen (2), ook wel chlamydoconidia genoemd, en blastosporen (3).



Malassezia furfur (Pityrosporon ovale)
Malassezia furfur (oude naam: Pityrosporon ovale) is een gist die wordt aangetroffen op de normale huid, maar vooral (in grotere hoeveelheden) bij seborroisch eczeem, hoofdroos (seborroisch eczeem van het behaarde hoofd, pityriasis capitis), in de haarzakjes bij Pityrosporum folliculitis, en in de aangedane gehypopigmenteerde gebieden bij pityriasis versicolor. Pityrosporum wordt verantwoordelijk gehouden voor deze huidafwijkingen. De gist is voor zijn groei afhankelijk van lipiden, en kan dus goed leven op de vettige huid. Pityrosporum orbiculare (ronde vorm), Pityrosporon ovale (ovale vorm) en Malassezia furfur (myceliumvorm, ontstaat onder gunstige omstandigheden) blijken allemaal varianten van dezelfde gist te zijn. De voorkeur gaat tegenwoordig uit naar de naam Malassezia furfur in plaats van Pityrosporon ovale of orbiculare. Malassez beschreef voor het eerst in 1874 de ronde en ovale, knopvormende (budding) gisten op huidschilfers van seborroisch eczeem patiënten. Sabouraud stelde in 1904 de naam Pityrosporum voor. Inmiddels zijn er met moderne technieken 7 verschillende varianten van Malassezia ingedeeld: M. furfur, Malassezia pachydermatosus, Malassezia sympodialis, Malassezia globosa, Malassezia obtusa, Malassezia restricta, en Malassezia slooffiae.

Scopulariopsis brevicaulis
Scopulariopsis brevicaulis is een gist die een enkele keer wordt aangetroffen als oorzaak van onychomycose, paronychia, of dermatomycosis (vooral tinea pedis). Bij ouderen, immuungecomprommiteerden, maar ook bij gezonden. De bron is waarschijnlijk de aarde (werken in de tuin, beroepsmatig). Dat geldt ook voor andere gisten die sporadisch worden aangetroffen zoals Fusarium spp, Aspergillus spp, Acremonium spp, Scytalidium dimidiatum, en Scytalidium hyalinum. Een of enkele nagels kunnen zijn aangedaan, de nagels zijn vaak bruin verkleurd, beginnend aan 1 kant van de nagel (DD: candida infectie van de nagel).




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.