KAWASAKI, ZIEKTE VAN (mucocutaan lymfklier syndroom) home ICD10: M30.3

De ziekte van Kawasaki werd in 1967 voor het eerst beschreven door Kawasaki als 'mucocutaan lymfklier syndroom' (MCLS, mucocutaneous lymph node syndrome). De ziekte wordt gekenmerkt door koorts gedurende 5 of meer dagen, niet reagerend op antibiotica en door tenminste vier van de volgende symptomen: bilaterale conjunctivitis, veranderingen aan de extremiteiten, exantheem, enantheem (lippen en oropharynx) en cervicale lymfadenopathie.

De diagnose kan slechts gesteld worden nadat andere ziekten zoals scarlatina (roodvonk) en andere koortsende ziekten uitgesloten zijn. De aandoening komt voornamelijk voor bij kinderen onder de 5 jaar, maar is ook beschreven bij oudere kinderen (tot 10 jaar) en incidenteel bij volwassenen. Het etiologisch agens is nog niet gevonden. Als mogelijke verwekkers zijn in de literatuur gesuggereerd: Rickettsiae, Propionibacterium acnes, huisstofmijt (als vector van een bacterie of virus), Ehrlicha species en verscheidene virussen waaronder een retrovirus en parvovirus B19. Het is ook mogelijk dat het Kawasaki syndroom veroorzaakt wordt door toxinen van Staphylococcus aureus of streptokokken.

Criteria: ten minste 5 van de onderstaande symptomen moeten aanwezig zijn:
1. koorts, abrupt begin, > 5 dagen boven de 40 °C (95%)
2. geïndureerd oedeem en erytheem aan de handen en voeten (90%), gevolgd door desquamatie van de vingertoppen en tenen (90%) na 2 weken, Beau's lijnen in de nagels na 2-3 maanden
3. hyperemie en versterkte vaatinjectie conjunctivae (90%)
4. roodheid lippen en orofarynx (90%), en aardbeientong (80%)
5. polymorf exantheem met deels schietschijf-achtige lesies (90%)
6. niet-purulente cervicale lymfadenopathie (> 70%)


Kawasaki syndroom Kawasaki syndroom
aardbeientong desquamatie

Kawasaki syndroom Kawasaki syndroom
rode conjunctiva peri-anale eruptie


Laboratorium en andere afwijkingen:
Leukocytose, anemie, trombocytose, gastro-intestinale symptomen, artritis of artralgie (27%), aseptische menigitis (5%), leverfunctie stoornissen, ECG-afwijkingen, myocarditis, decompensatio cordis (> 5%), pericard-effusie en aritmieën (20%), aneurysmata (coronair, aorta) en trombose (20%), steriele pyurie (53%), uveitis anterior (83%).

Klinisch beeld:
De huideruptie bestaat uit een wisselend en variabel scarlatiniform maculeus exantheem dat deels lijkt op dat van erythema multiforme (EM) met enkele schietschijflaesies. Ook pustels en vesikels worden een enkele keer aangetroffen. De slijmvliezen zijn aangetast: vuurrode lippen (later crustae en fissuren), rood mondslijmvlies, aardbeitong en versterkte conjunctivale vaattekening. Er is een geïndureerd oedeem van de extremiteiten, vooral van de handen en voeten. Erytheem rond de nagels is zeer opvallend en karkteristiek. Bij veel kinderen wordt in een vroeg stadium van de ziekte ook een maculeuze tot één gebied confluerende peri-anale eruptie gezien (DD: peri-anale streptococcen infectie). Na 1-2 weken treedt net als bij toxic shock syndroom in alle eerder rode gebieden desquamatie van de huid op. Lymfadenopathie is niet altijd aanwezig, hoewel de naam dit wel doet vermoeden. Het ziektebeeld treedt in ongeveer 30% van de gevallen zonder lymfadenopathie op.

Diagnostiek:
Men moet sterk aan de ziekte van Kawasaki denken bij een jong kind met luieruitslag, hoge koorts en gezwollen rode vingers. In een vroeg stadium, zonder duidelijke conjunctivitis, kan de diagnose bevestigd worden door spleetlamponderzoek van de ogen; men vindt dan in ongeveer 80% een uveitis anterior. De laboratoriumbevindingen bij ziekte van Kawasaki zijn niet specifiek. Meestal wordt vanaf de 2e tot 4e week een trombocytose gezien (500-1500) en een verhoogde bezinking (50-150). Tevens worden vaak een milde anemie, leukocytose met linksverschuiving en een voorbijgaande steriele pyurie gevonden. Bij immunologisch onderzoek worden vaak circulerende immuuncomplexen gevonden en antilichamen tegen cytoplasma van neutrofiele granulocyten (cANCA). Deze antistoffen zijn identiek aan die welke gevonden worden bij volwassenen met vasculitiden zoals de ziekte van Wegener of microscopische polyangiitis.

Differentiële diagnose:
Scarlatina (roodvonk, streptococcen infectie) is de meest voor de hand liggende DD. Veel van de symptomen inclusief de post-infectieuze vervellingen aan de acra en zelfs de begeleidende vasculitis kunnen ook veroorzaakt worden de beta-hemolytische streptococ. Naast keelkweken kan (helaas pas later) ook serologisch een streptococ worden aangetoond met een AST (anti-streptolysine titer) en anti-DNAse B bepaling.
Overige DD: virale exanthemen (mazelen, mononucleosis infectiosa, rubella e.a. maculopapuleuze exanthemen bij kinderen), begin fase van staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS), toxische epidermale necrolyse (TEN) of toxic shock syndrome (TSS), Rickettsiose, erythema multiforme (EM), leptospirosis, periarteritis nodosa, juveniele reumatoide artritis, acrodynia (kwikvergiftiging).

Therapie:
R/ Intraveneuze Immunoglobulinen (IvIg) in combinatie met hoge doses salicylaten.
Eenmalige intraveneuze toediening van immuunglobulinen in een dosering van 2 g/kg lichaamsgewicht, en een hoge dosis acetylsalicylzuur (Aspirine) (80 tot 100 mg/ kg lichaamsgewicht, in 4 doses). Het acetylsalicylzuur wordt gegeven als ontstekingsremmer en wordt gecontinueerd totdat de koorts gedurende 2 tot 4 etmalen is verdwenen. Daarna wordt het in een aanzienlijk lagere dosering toegediend (3 tot 5 mg/kg lichaamsgewicht) vanwege zijn antitrombotische werking. Als de kransslagaderen geen afwijkingen vertonen, kan de behandeling met acetylsalicylzuur 6 tot 8 weken na het begin van de ziekte van Kawasaki worden gestaakt. Het exacte werkingsmechanisme van de immuunglobulinen bij de ziekte van Kawasaki is nog steeds onbekend.
Behandeling met gammaglobulinen leidt tot een significante daling van de cardiale complicaties. Antibiotica en corticosteroiden zijn bij deze aandoening niet effectief en zelfs gecontraindiceerd. Biologicals (infliximab) zijn mogelijk ook effectief.

Complicaties:
De belangrijkste complicaties zijn cardiovasculair van aard. Door middel van klinisch en echocardiografisch onderzoek kunnen in 20-30% van alle gevallen ernstige afwijkingen gevonden worden: anaeurysmata van coronairvaten en andere grote vaten, myocarditis, ritmestoornissen, mitralis insufficientie, pericardeffusie, pericarditis en myocard infarct. De mortaliteit (soms pas na maanden optredend) wordt geschat op minder dan 5%. De prognose is sterk afhankelijk van de blijvende beschadiging van de coronairvaten. Bij ongeveer 50% van de kinderen met aneurysmata worden bij controle na 1-2 jaar nog ernstige echocardiografische afwijkingen gevonden. Omdat late myocard infarcten frequent voorkoen, is langdurige cardiale controle geindiceerd. Behandeling en begeleiding van patiënten met Kawasaki behoren plaats te vinden in een Academisch pediatrisch centrum met een intensive care en kindercardiologische faciliteiten.


patientenfolder


Referenties
1. Kawasaki T. Acute febrile mucocutaneous syndrome with lymphoid involvement with specific desquamation of fingers and toes in children [in het Japans]. Arerugi 1967;16:178-222.
2. Oranje AP, de Waard - van der Spek FB. Handboek kinderdermatologie, De Tijdstroom Utrecht, 1996.
3. Winterberg D.H. De ziekte van Kawasaki, nog steeds een mysterieuze ziekte. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007;114:436-439. PDF


Auteur(s):
dr. E.J.M. van Leent. Dermatoloog, AMC en VUmc, Amsterdam.

31-12-2008 (EVL) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter