KELOID home ICD10: L91.01

Keloid is overmatige littekenvorming. Het verschil tussen keloid en littekenhypertrofie is dat bij keloid de bindweefselproliferatie zich uitbreidt buiten de grenzen van het oorspronkelijke trauma en bij gewone litteken hypertrofie binnen de grenzen bljft, en vaak spontaan verdwijnt binnen 6-12 maanden. Keloid kan soms spontaan ontstaan, zonder voorafgaand trauma. Er zijn bepaalde voorkeurslokalisaties voor keloid: de borst, de nek, het achterhoofd. Soms ook in de oorlellen na het maken van gaatjes. Keloid komt erg vaak voor bij een donkere huid. Het kan echter ook bij blanken voorkomen, en het kan familiair voorkomen (genetisch bepaald). De oorzaak van keloid is niet bekend. De littekens bevatten veel myofibroblasten. Myofibroblasten zijn contractiel, veroorzaken wondcontractie en produceren veel collageen. Fibroblasten en myofibroblasten geïsoleerd uit keloid hebben afwijkende eigenschappen: prolifereren meer, gaan minder snel in apoptose, reageren actiever op stimulatie met groeifactoren zoals transforming growth factor-β1 (TGF-β1). Myofibroblasten gaan meer prolifereren als er trekkrachten op worden uitgeoefend; dit is een ingang voor behandeling, als een wond onder tensie staat, bijvoorbeeld een contractuur in de oksel of nek na brandwonden dan kan het zin hebben om dit op te heffen met flaps of grafts.


Verschillen tussen hypertrofisch litteken en keloid:
Kenmerk: Littekenhypertrofie: Keloid:
Incidentie Frequent Zeldzaam; meer bij donkere huid
Uitbreiding Beperkt tot oorspronkelijke wond Breidt uit buiten oorspronkeleijke wond
Ontstaan < 6 maanden na wond > 6 maanden na wond
Regressie Vaak Geen
Na trauma Ja Ja, maar soms na minimale of onopgemerkte beschadiging
Locatie Overal Overal, vooral sternum, nek, oorlel
Genetisch Onbekend Ja
Histologie actine positieve myofibroblasten
collageenbundels parallel aan epidermis
verminderde apoptose
collageenbundels parallel en nodulair
toename bloedvaten


Keloid Keloid Keloid
keloid keloid keloid

Keloid Keloid Keloid
keloid keloid recidief na excisie


Therapie:
Therapie is moeilijk, vooral keloid is moeilijk te behandelen. Het heeft de neiging om na chirurgische excisie te recidiveren, waarbij het ook erger kan terugkomen dan voor de excisie. De best gedocumenteerde behandeling is het regelmatig (om de 4 weken) inspuiten van het keloid met intralesionale corticosteroïden. Ook cryotherapie is een optie. Cryotherapie bij keloid wordt op twee manieren gebruikt: oppervlakkige en kortdurende cryotherapie voorafgaande aan injectie van corticosteroïden (dit zou het injecteren makkelijker en effectiever maken), en echte cryotherapie waarbij het keloid 2 keer volledig tot een ijsbal die 10 seconden stand houdt bevroren wordt, met de intentie de cellen te doden. Hierbij ontstaat een blaar of een wond. Compressie, langdurig volgehouden (6-24 maanden), is een geaccepteerde behandeling. Hieronder wordt verstaan het continu druk uitoefenen op het keloid d.m.v. een verband, of brace, of drukpak (brandwonden), of op maat gemaakt polstermateriaal, mallen, etcetera, Voor het oor kunnen klemmen worden gemaakt die een afgietsel zijn van het oor. Er bestaan ook magnetische clips voor oorlel keloid. Het langdurig bedekken met siliconensheets of het dagelijks insmeren met siliconengel is mogelijk effectief. De evidence ervoor is nog niet heel sterk, studies spreken elkaar tegen. Desondanks worden siliconenverbanden in de recente richtlijnen door de experts, meestal chirurgen uit brandwonden centra, wel aanbevolen. Ook imiquimod is geprobeerd, dat is niet effectief. Hypertrofisch litteken en keloid kunnen worden behandeld met ablatieve laser, maar dat heeft geen enkel voordeel boven excisie en het recidiveert even vaak. Ook niet-ablatieve lasers, meestal 585 nm vaatlasers zijn geprobeerd op keloiden: hiermee kan de roodheid en de jeuk worden verminderd.

Intralesionale corticosteroïden
R/ Kenacort A 10 of A 40 (eventueel 1:1 verdund met 2% lidocaïne) intralesionaal met naald of dermojet. Voor keloid is de range 10-40 mg/ml, dwz dat Kenacort 40 onverdund mag worden ingespoten. Herhalen om de 4 weken, eventueel kan het interval langer zijn (4-8 weken). Het verdunnen met lidocaïne wordt niet aanbevolen omdat het niet echt werkt (het inspuiten doet al pijn, daarna begint de lidocaïne pas te werken). Corticosteroïden kunnen ook direct na een chirurgische ingreep worden ingespoten om keloid of littekenhypertrofie te voorkomen. De dermojet wordt niet aanbevolen omdat de hoeveelheid die wordt ingespoten niet betrouwbaar is.
R/ Kenacort A 40 1:1 verdund met verapamil oplossing 2.5 mg/ml.

Cryotherapie
mes Cryotherapie voorafgaande aan injectie corticosteroïden (enkele seconden, om erytheem en oedeem op te wekken, kan ook pijnstillend zijn).
mes Cryotherapie als behandeling: bevries het keloid 2 keer volledig tot een ijsbal die 10 seconden stand houdt.

Chirurgische excisie
De globale prognose na excisie zonder aanvullende maatregelen is dat het in 25% verbetert, in 50% hetzelfde blijft (recidief) en in 25% erger wordt; in recente richtlijnen worden recidiefpercentages tussen 45 en 100% genoemd. Excisie binnen de begrenzing van het keloid (intramarginale excisie) is ooit geopperd als methode, maar dit blijkt juist slechter te werken dan radicale excisie. Een techniek met iets betere resultaten is het aan 1 kant lospreparen van de huid van het keloid, het keloid er uit snijden en dan de huid weer als skinflap terugleggen op de wond en hechten. In de meeste gevallen wordt chirurgie gecombineerd met een andere nabehandeling met intralesionale corticosteroïden, of compressietherapie, of siliconenverbanden, of radiotherapie. Chirurgie wordt ook toegepast bij keloïden met tensie. Dit kan worden gecorrigeerd met een Z-plastiek of W-plastiek of een transplantaat. 

Siliconen sheets
Het continu bedekken van het keloid (12-24 uur per dag, 12- 24 weken lang) met een siliconenverband is mogelijk effectief. In een Cochrane review wordt de evidence gekwalificeerd als zwak. In richtlijnen over keloid wordt het toch aanbevolen als een mogelijke optie. Siliconen verbanden zijn er in diverse varianten, bijvoorbeeld sheets, folies, pleisters, maar ook in de vorm van een crème of een gel. Sommige zijn erg duur.

Compressie
Lokale druk op het keloid, langdurig vol te houden (6-24 maanden).

Radiotherapie
Postoperatieve bestraling, de eerste keer 24 uur na de ingreep, in totaal niet meer dan 12 Gy verdeeld over 6-10 fracties, bijvoorbeeld om de dag. Conventionele radiotherapie, brachytherapie of electronbeam radiotherapie.

5-FU
R/ 5-Fluorouracil 50 mg/ml intralesionaal, 50-150 mg per keer, maximaal 16 keer. Controleer het bloedbeeld voorafgaand en na 4 behandelingen. Kan ook worden gecombieerd met Kenacort A40 in een verhouding 1:9 (1 ml TAC (40 mg/ml) + 9 ml 5-FU (50 mg/ml).

Diversen
R/ Klasse III-IV steroïden lokaal. De effecitiveit hiervan is gering omdat het onvoldoende diep doordringt. Het kan wel bij acne keloidalis nuchae.
R/ Interferon α-2b, 2 keer per week 0.5 millioen units IF-α2b per cm2, alleen of in combinatie met triamcinolon. Matig effect, en duur.
R/ Verapamil oplossing 2.5 mg/ml. Over verapamil bij keloid zijn diverse studies verschenen. In een recente RCT verapamil vs triamcinolon (Abedini et al.) werd echter geen effect gezien bij injectie van alleen verapamil.


Referenties
1. Gupta S, Sharma VK. Standard guidelines of care: Keloids and hypertrophic scars. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2011;77(1):94-100.
2. Nast A, Eming S, Fluhr J, Fritz K, Gauglitz G, Hohenleutner S, Panizzon RG, Sebastian G, Sporbeck B, Koller J; German Society of Dermatology. German S2k guidelines for the therapy of pathological scars (hypertrophic scars and keloids). J Dtsch Dermatol Ges 2012;10:747-762. PDF
3. Meaume S, Le Pillouer-Prost A, Richert B, Roseeuw D, Vadoud J. Management of scars: updated practical guidelines and use of silicones. Eur J Dermatol 2014;24(4):435-443. PDF
4. Monstrey S, Middelkoop E, Vranckx JJ, Bassetto F, Ziegler UE, Meaume S, Téot L. Updated scar management practical guidelines: non-invasive and invasive measures. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2014;67(8):1017-1025. PDF
5. Kant SB, van den Kerckhove E, Colla C, Tuinder S, van der Hulst RRWJ, Piatkowski de Grzymala AA. A new treatment of hypertrophic and keloid scars with combined triamcinolone and verapamil: a retrospective study. Eur J Plast Surg 2018;41:69-80.
6. Abedini R, Sasani P, Mahmoudi HR, Nasimi M, Teymourpour A, Shadlou Z. Comparison of intralesional verapamil versus intralesional corticosteroids in treatment of keloids and hypertrophic scars: A randomized controlled trial. Burns 2018;44:1482-1488.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

14-02-2019 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter