KERATOACANTHOMA (KERATOACANTHOOM)

ICD10-code: L85.8

  

Een keratoacanthoom is een nodeuze, snelgroeiende benigne tumor, uitgaande van de pilosebaceus unit (haarfollikel + talgklier), 1-2 cm doorsnede, met een opgeworpen epitheliale wal en centraal een inzinking waarin een hoornmassa. Het komt vooral voor op het gelaat, en de overige aan zonlicht blootgestelde huid. De voorkeursbehandeling bestaat uit excisie met een marge van 3-5 mm of curettage.
  
Het is soms erg moeilijk om een keratoacanthoom klinisch en histologisch te onderscheiden van een goed gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom. De patholoog geeft vaak als beoordeling 'keratoacanthoom, goed gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom niet uit te sluiten', of andersom. Sommige pathologen beschouwen het keratoacanthoom als een variant van plaveiselcelcarcinoom en noemen het een scc, keratoacanthoma type. Pathologen willen ook niet graag een verkeerde diagnose stellen en houden zich op deze manier op de vlakte; de uit Amerika oprukkende claimcultuur in de geneeskunde speelt daarbij een rol. De gevolgen kunnen ingrijpend zijn: goedaardige keratoacanthomen op cosmetisch moeilijke plekken (neus, oogleden, gelaat) worden ruim verwijderd met als gevolg destructie van vitale structuren en lelijke littekens, terwijl dat eigenlijk niet nodig was geweest. Aan de andere kant kan een als keratoacanthoom beoordeelde laesie toch een plaveiselcelcarcinoom zijn met kans op doorgroei en metastasering. De kans daarop is niet groot, want bij deze klinische presentatie staat in de dd alleen een goed gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom.
 
De ervaren clinicus kan besluiten dat het een keratoacanthoom is en geen plaveiselcelcarcinoom. Op klinische kenmerken zoals snelle groei, hoornkrater, bolvormig, gesteeld en oppervlakkig, alsof het meer op de huid ligt dan er diep in verzonken. En dan vervolgens besluiten om te curetteren en niet te excideren. De voorbeelden hieronder illustreren het, dit zijn allemaal keratoacanthomen. Keratoacanthoom 1 en 2 worden door de clinicus beoordeeld als zeker keratoacanthoom; bij keratoacanthoom 3 is er twijfel: dit zou ook een plaveiselcelcarcinoom kunnen zijn en is geëxcideerd met een marge van 5 mm. Het was een keratoacanthoom.

    

    

Keratoacanthoom

Keratoacanthoom

Keratoacanthoom

Keratoacanthoom

keratoacanthoom 1

keratoacanthoom 2

keratoacanthoom 3

keratoacanthoom 3

   
 
Het voorkeursbeleid bij keratoacanthoom is om het indien mogelijk te excideren met een marge van 3-5 mm en niet te curetteren, zodat de patholoog de hele tumor inclusief bodem kan beoordelen en een uitspraak kan doen over keratoacanthoom versus scc en eventuele invasieve groei. Dit advies is niet gebaseerd op evidence en is ook beïnvloed door de angst een plaveiselcelcarcinoom te missen. Immers, of er nu curettage materiaal wordt ingestuurd of de hele geëxcideerde tumor met marge, de patholoog zal bijna altijd opschrijven dat een goed gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom niet uit te sluiten is. De onderstaande tabel geeft de subtiele verschillen weer tussen keratoacanthoom en plaveiselcelcarcinoom:

    

    

Klinische verschillen tussen een keratoacanthoom en een plaveiselcel carcinoom

Keratoacanthoom

Plaveiselcelcarcinoom

vorm:

rond, regelmatig molluscoïd

onregelmatig, knopvorming

grootte:

eerder groot

eerder klein

kleur:

geel-rood

meer rood

centrum:

keratotische prop

vaak ulcus

teleangiëctasieën:

meestal aanwezig

meestal niet

huid rondom:

onveranderd

vaak precancereus

consistentie:

zeer vast

vast

groei:

snel (weken)

langzaam (maanden)

beloop:

regressie

progressie

slijmvlies:

ongewoon

niet ongewoon

metastasen:

niet

mogelijk

leeftijd:

> 55 jaar

> 70 jaar

     

Histologische verschillen tussen een keratoacanthoom en een plaveiselcel carcinoom

Keratoacanthoom

Plaveiselcelcarcinoom

exo- en endophytisch

endophytisch groeiend

niet dieper dan zweetklieren

geen beperking aan dieptegroei

centrale hoorn krater

centrale ulceratie

omgeven door epitheel lip

geen epitheliale lipping

epitheel omgeving onveranderd

omgeving precancereus veranderd

eosinofiel-bleek cytoplasma

meer basofiel

complete keratinisatie, goed ontwikkeld stratum granulosum

incomplete keratinisatie

vaak intra-epitheliale neutrofiele abcessen

zelden

acantholytische cellen in neutrofiele abcessen

acantholytische cellen niet gebonden aan neutrofiele abcesvorming

cellulaire atypie en abnormale mitosen alleen in vroege stadia

frequent cellulaire atypie en abnormale mitosen

epitheliale vezelinclusie (elastine, collageen) tot in de hoornmassa

meer incidenteel

lymfo's, plasmacellen, neutro's, eo's, histiocyten, reuscellen

overwegend lymfocyten en plasmacellen

  
  
Keratoacanthomen komen vooral voor bij ouderen (>65 jaar), meer bij mannen dan bij vrouwen. Het is een frequente tumor (circa 1:1000 onder de blanke populatie). De oorzaak is niet precies bekend. Zonexpositie is de belangrijkste factor, mogelijk ook HPV. Bij immuunsuppressie kunnen meerdere keratoacanthomen ontstaan en ook zeer grote. Keratoacanthomen groeien snel, bereiken in enkele weken tot 2 maanden de grootte van 1-2 cm. Onbehandeld gaan ze daarna in 4-6 maanden in regressie. Er zijn case reports over keratoacanthomen die uiteindelijk toch een plaveiselcelcarcinoom bleken te zijn. Er zijn geen cijfers over hoe vaak dat voorkomt. Klinisch zijn het bolronde huidkleurige of rode nodi met een glanzend oppervlak en een centrale hoornkrater. De voorkeurslokalisaties zijn het gelaat en de strekzijden van de armen en handen (sun-exposed areas). De huid direct eromheen is normaal. Ze kunnen pijnklachten geven door druk op het onderliggende weefsel.

   
DD: plaveiselcelcarcinoom, Merkelceltumor, cornu cutaneum (op basis van AK, SCC, verruca, etc), amelanotisch melanoom, metastasen, prurigo nodularis.

   

   

Multipele keratoacanthomen

Multipele keratoacanthomen

Multipele keratoacanthomen

Multipele keratoacanthomen

multipele keratoacanthomen

bij immunosuppressiva

na elektrocoagulatie

andere been: excisie

   
 
Therapie:
mes Excisie met een marge van 3-5 mm.
mes Curettage met een scherpe lepel. De lepel wordt rondom precies op de marge met kracht naar binnen gedrukt waarna het keratoacanthoom loskomt van de onderlaag. Bodem schoonschrapen. Eventueel kan elektrocoagulatie worden gebruikt om bloeden te stelpen. Elektrocoagulatie kan ook worden gebruikt om een extra laag weg te nemen van de bodem (bolletje 2 mm in de forced snijstand). Zie voor een voorbeeld van curettage onder chirurgische ingrepen, curettage van een keratoacanthoom.
mes Electrocoagulatie.
mes Cryotherapie.
mes Ablatieve laser.
mes Radiotherapie (bij grote tumoren en/of anatomisch lastige plaatsen (gelaat, neus)).
mes Sommigen noemen ook Mohs chirurgie voor grote of recidiverende tumoren, maar voor het klassieke kerato-acanthoom is Mohs niet geïndiceerd omdat vanwege de scherpe begrenzing een deskundig uitgevoerde primaire excisie met een marge van 4 mm altijd al radicaal is.

mes Expectatief beleid (spontane regressie afwachten). NB: de tumor kan heel groot worden en schade aanrichten aan de huid.

  
Daarnaast zijn er medicamenteuze behandelingen mogelijk (isotretinoïne, intralesionaal methotrexaat, systemisch methotrexaat, lokaal 5-fluorouracil, bleomycine, imiquimod), maar dat is allemaal inferieur aan excisie of curettage. Ook is het dubieus of deze behandelingen echt werkten: keratoacanthomen verdwijnen immers ook spontaan weer.
R/ Methotrexaat (oplossing 25 mg/ml) intralesionaal, ampul à 2 ml, gebruik 0.5-1.5 ml per keer. Injecteer dit in de rand, verdeeld over 4 kwadranten, en in het centrum. Na circa een week treedt necrose op. Zonodig herhalen na 2 weken.

R/ Efudix (fluorouracil) crème, 5 dd gedurende 2-3 weken.

R/ 5-Fluorouracil oplossing intra-lesionaal: dagelijks of om de dag 0.1 ml van een 5% fluorouracil oplossing injecteren in de basis, gedurende 2-3 weken.

R/ Isotretinoïne 1 mg/kg/dag gedurende 1 week.
R/ Neotigason (acitretine) 1 mg/kg/dag gedurende 2 maanden (bij multiple en/of recidiverende keratoacanthomen).
R/ Methotrexaat 10-15 mg per week (bij multipele en/of recidiverende keratoacanthomen).   

    

    

Referenties 

1.

Ramselaar CG. Keratoacanthoom versus plaveiselcelcarcinoom. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 1991;1:148-151.

  

     

Auteur(s):

dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC Amsterdam.

    

    

patientenfolder

      

  

  

  

  

27-02-2015 (JRM) - www.huidziekten.nl

W3C-html-4.01-valid

 

 

 

 

 

Google Ads