KERATOSIS ACTINICA (SENILIS), ACTINISCHE KERATOSE, KERATOSIS SOLARIS home ICD10: L57.0

Keratosis actinica is een verhoornings- en uitrijpingsstoornis van de huid. De laesies zijn meestal lichtbruin gepigmenteerd en ruw aanvoelend, en gelokaliseerd op zon-geëxposeerde huid, m.n. name gelaat en handruggen. Soms vormt AK de basis van een cornu cutaneum. De verhoorningsstoornis ontstaat door DNA schade in de basale keratinocyten t.g.v. langdurige blootstelling aan ultraviolet licht. AK kan na jaren (10-20 jaar) overgaan in een plaveiselcelcarcinoom, dat zich meestal niet agressief gedraagt, m.u.v. lokaties op de lip (cheilitis actinica) en boven op het hoofd (kale mannen). AK komt vaak voor (bij 11-25% van personen boven de 40), het aantal patiënten in Nederland wordt geschat op 140.000 en is stijgende door de vergrijzing en de toenemende blootstelling aan zonlicht.

Keratosis actinica, actinische keratose Keratosis actinica, actinische keratose Keratosis actinica, actinische keratose
keratosis actinica keratosis actinica keratosis actinica

Keratosis actinica, actinische keratose Keratosis actinica, actinische keratose Keratosis actinica, actinische keratose
keratosis actinica keratosis actinica keratosis actinica

Keratosis actinica, actinische keratose Keratosis actinica, actinische keratose Keratosis actinica, actinische keratose
keratosis actinica keratosis actinica keratosis actinica


DD: plaveiselcelcarcinoom, m. Bowen, romphuid BCC, verruca seborroica, verruca vulgaris, benigne lichenoide keratose, porokeratosis actinica.

PA:
Er is onenigheid over of actinische keratose moet worden beschouwd als een voorstadium of een plaveiselcelcarcinoom in situ. Oppervlakkig in de cutis bestaat vaak, gescheiden door een smal laagje normaal subepidermaal bindweefsel, de typische seniele (actinische) degeneratie, ook wel dyselastose genoemd (wat grijs-blauwig gekleurd, verbrokkeld collageen), soms met haardsgewijs een chronisch ontstekingsinfiltraat dat v.n. bestaat uit lymfocyten die soms met plasmacellen vermengd zijn. De epidermis toont forse hyperkeratose en orthokeratose afgewisseld met kolommen parakeratose, soms enige papillomatose of atrofie; in andere gevallen onregelmatige acanthose. Deze veranderingen kunnen naast elkaar voorkomen in één coupe. Afhankelijk van het overheersende beeld spreekt men van de volgende vormen:

a. De hypertrofische vorm: aanzienlijke acanthose met onregelmatige, niet-infiltratieve uitgroei in de cutis. Het stratum Malpighii toont anaplastische veranderingen: onregelmatige opbouw (verlies aan polariteit), atypische (polymorfie, pleomorfie) kernvormen (grote irregulaire nuclei), en hyperchromasie. Mid-epidermaal worden dyskeratotische cellen gezien (premature keratinisatie): homogeen eosinofiel cytoplasma met of zonder kern. De nuclei van de basale laag lijken sterk opeengepakt. Deze laag van atypische cellen kan gescheiden zijn van het erboven gelegen normale, orthokeratotische epitheel door een spleet, waarin zich acantholytische cellen bevinden. Het epitheel rond het intra-epidermale deel van de zweetklier afvoergang en van de haarfollikel wordt normaliter geleverd door celdelingen in de dieper gelegen cellen van deze huidadnexen. Door hun diepere ligging ondergaan ze niet de actinische beschadiging en groeien zij uit (veroveren terrein) over de 'inferieure' actinisch wel beschadigde oppervlakkiger elementen. De splijting is de grens tussen deze verschillende populaties. Soms groeit de anaplastische basale laag horizontaal uit en volgt zij de epidermale adnexen.
b. De Bowenoide vorm toont de afwijkingen van M. Bowen, maar bij deze vorm is de basale laag anaplastisch in tegenstelling tot hetgeen men bij M. Bowen ziet.
c. De atrofische vorm toont een versmalde, vlakke epidermis (meestal nauwelijks hyperkeratose) met in de basale laag de atypie zoals bij de hypertrofische vorm voorkomt.
d. De lichenoïde vorm (lichenoid keratosis) wordt gekenmerkt door een bandvormig (lichenoid) subepidermaal infiltraat. Voorts ziet men atypie, irregulaire acanthose en hyperkeratose, liquefacte degeneratie van de basale cel laag, en meerdere Civatte bodies (keratinocyten met eosinofiel homogeen cytoplasma). Moeilijk te onderscheiden van benigne lichenoide keratose en lichen planus.

Keratosis actinica, actinische keratose
PA actinische keratose


Kans op ontwikkeling plaveiselcelcarcinoom
Het 10-jarig cumulatief risico op het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom bij patiënten met actinische keratosen wordt geschat op ongeveer 10% (range 6-16%). Het relatief risico (RR) op het ontstaan van plaveiselcelcarcinoom neemt daarnaast toe met het aantal laesies. Patiënten met minder dan 5 actinische keratosen hebben een RR van ongeveer 1%. Bij patiënten met meer dan twintig actinische keratosen loopt het risico op tot 20%. Omgekeerd ontstaat vermoedelijk 50-60% van de plaveiselcelcarcinomen uit actinische keratosen.
De risico inschattingen hebben een bepaalde onzekerheid. Het is niet goed bekend hoe groot de kans is dat een individuele actinische keratose overgaat in een SCC. Die kans is waarschijnlijk zeer klein. Desondanks is het beleid dat het zinvol is om actinische keratosen te behandelen en dat dit mogelijk de kans op het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom kan verlagen.

Beleid
Probeer alle of zoveel mogelijk laesies te behandelen. Wijs de patiënt op de risico's van zonverbranding en adviseer zonbescherming (hoofddeksel, sunscreens). level of evidence Bij zeer veel actinische keratosen of indien zich hieruit plaveiselcelcarcinomen hebben ontwikkeld adviseren om de zon-gexposeerde huid regelmatig (1 x per jaar) te laten controleren. Bij twijfel over de diagnose biopt afnemen.

Therapie (zie ook matrix tabel):

Fysische therapie
Enkele solitaire laesies, dikke hyperkeratotische laesies en patiënten waarbij een lage compliance verwacht wordt zijn het best te behandelen met cryotherapie. level of evidence Oppervlakkig bevriezen, 10-45 seconden afhankelijk van de diepte en grootte van de laesie. Bij voorkeur 2 vries-dooi cycli. Controle afspraak na 3 maanden voor behandeling eventuele nieuwe en/of onvoldoende diep behandelde laesies. Oppervlakkige laesies zijn ook zeer goed te behandelen met Aldara of Efudix.

Medicamenteuze therapieën
R/ Efudix (5-fluorouracil 5% crème, 40 g) 1-2 dd dun aanbrengen op gehele zon-geëxposeerde gebied, niet afdekken, 2-4 weken doorgaan, tot (3 dagen nadat) de laesies erosief worden (tevoren waarschuwen dat dit gebeurt!). level of evidence Daarna 2 weken nabehandelen met triamcinoloncrème. Niet in de felle zon tijdens behandeling (liever niet in de zomer toepassen). Kan ook in alternerend schema: 2 weken behandelen, 2 weken niet, en volgens preventief schema: 1-2 x per week. Het standaard doseeradvies voor Efudix is 2 x daags gedurende 4 weken. Nacontrole is aanbevolen. In Nederland is alleen een absurd te grote tube van 40 g leverbaar die circa 30 euro kost.
R/ Aldara (imiquimod crème 50 mg/g, sachet à 250 mg). level of evidence Voldoende crème (maximaal 1 sachet) 3 x per week (b.v. ma wo vrij) gedurende 4 weken 1 keer per dag aanbrengen, kort voor het slapen gaan. Eén sachet is voldoende voor de behandeling van 20 cm². De crème op de hele behandelplek inwrijven totdat de crème is ingetrokken, circa 8 uur laten zitten, daarna verwijderen met water en (milde) zeep. Vóór en na het aanbrengen van de crème de handen goed wassen. Het resultaat van de behandeling na een behandelvrije periode van 4 weken beoordelen. Bij nog aanwezige laesies de behandeling daarna gedurende 4 weken voortzetten. De maximale behandelduur is in totaal 8 weken. De laesies kunnen rood en crusteus worden, hevige ontstekingsreacties en zelfs griepachtige verschijnselen komen voor. Dit is inherent aan de werking. 12 zakjes Aldara van 250 mg kosten circa 55 euro.
R/ Picato (ingenolmebutaat gel) 150 μg/g, kuur van 3 tubes à 0.47 g voor de hoofdhuid (€ 81,50), en 500 μg/g, kuur van 2 tubes à 0.47 g voor de romp en ledematen (€ 90.00). level of evidence Bevat benzylalcohol. Prijs circa 90 euro. Gelaat: lage concentratie (150 μg/g) aanbrengen op en rond de laesie op 3 opeenvolgende dagen. Romp: hoge concentratie (500 μg/g) aanbrengen op en rond de laesie op 2 opeenvolgende dagen. 1 tube van 0.47 g is genoeg om een gebied van 5 x 5 cm te behandelen. De gel in een dunne laag met de vingertoppen gelijkmatig uitwrijven over het te behandelen gebied en hierna 15 minuten laten drogen. De handen meteen na het aanbrengen wassen met water en zeep. Indien een hand wordt behandeld alleen de vingertop wassen, waarmee de gel is aangebracht. De gel niet aanbrengen direct na het douchen of minder dan 2 uur voor het slapen gaan. Na het aanbrengen het behandelde gebied gedurende 6 uur niet wassen of aanraken en niet bedekken met een afsluitend verband.

Picato (ingenolmebutaat gel) is een nieuw product voor actinische keratose. Het is getest in dubbelblind placebo gecontroleerd onderzoek (Lebwohl et al.) en had een effectiviteit (compleet verdwijnen van de laesie) van 42.2% op het gelaat en 34.1% op het lichaam tegenover 3.7% en 4.7% in de placebogroepen. De effectiviteit is dus niet zo heel hoog maar het is erg simpel toe te passen door de patiënt zelf en de bijwerkingen treden pas op nadat het al is aangebracht, hetgeen de therapietrouw bevordert. Het wordt niet geresorbeerd. Niet toepassen tijdens zwangerschap, mag wel tijdens borstvoeding. Contact met ogen vermijden. Niet aanbrengen op beschadigde huid, neusgaten, lippen, binnenzijde oren. Bijwerkingen: lokale reacties: erytheem, oedeem, vesikels, crustae, exfoliaties en erosies, ulceraties, pijn, jeuk, infecties. Lokale reacties ontstaan na een dag, zijn maximaal na een week en trekken in 2-4 weken weer weg.

Bij enkele solitaire AK's heeft cryotherapie de voorkeur. Soms is cryotherapie minder geschikt, bijvoorbeeld vanwege de witte atrofische littekens die kunnen achterblijven in het gezicht. In dat geval, en bij multipele laesies (veld behandeling) kan men kiezen voor Efudix, Picato, Aldara of fotodynamische therapie in combinatie met (methyl)aminolevulinaat. Een voorkeur is niet aan te geven. Factoren zoals gebruiksgemak en therapietrouw spelen een rol.

PDT (photodynamische therapie)
Photodynamische therapie is inzetbaar als behandeling in het geval van uitgebreide laesies over een groot huidareaal. De inzet van PDT wordt beperkt door pijn.
Ook de kosten zijn een beperkende factor geworden. In het Nederlandse vergoedingssysteem moet op dit moment (2013) het ziekenhuis of het ZBC de kosten van 5-ALA betalen. De gemiddelde DOT prijs (vergoeding volgens DBC systeem) is echter niet hoog genoeg om hieruit de dure 5-ALA crèmes te kunnen betalen. Dit beperkt het gebruik ervan sterk. Dit is jammer want het is een elegante selectieve techniek voor actinische keratose en ook voor m. Bowen en oppervlakkige BCC-varianten.
R/ Metvix (methylaminolevulinaat 160 mg/g), tube à 2 g (Galderma), prijs ca € 257.
R/ 5-ALA 20% gel (5-aminolevulaanzuur 200 mg/g), tube à 3 g (Fagron 104982), prijs ca € 200.
R/ Ameluz 78.8 mg/g gel (5-aminolevulaanzuur 78.8 mg/g), tube à 2 g (Bipharma), prijs ca € 207.

Sensitizer: Applicatietijd: Belichting: Sequentie:
MAL (methylaminolevulinaat) 3 uur 75 J/cm2 Eenmalig
5-ALA (5-aminolevulaanzuur) 4 uur 45 J/cm2 Herhalen na 2 uur


Chirurgisch
Curettage is een optie, vooral bij hypertrofische laesies. level of evidence Bij grote oppervlakten (schedeldak) is ook wel dermabrasie toegepast. level of evidence Excisie is meestal niet geïndiceerd. level of evidence

Laser
In ervaren handen is er plaats voor de behandeling van actinische keratosen met CO2 of Erbium-YAG laser. level of evidence Echter er zijn voldoende andere, bewezen effectieve en goedkopere mogelijkheden.

Chemische peelings
R/ oppervlakkige etsing met zuren (trichloorazijnzuur, alphahydroxyboterzuur, glycolzuur). level of evidence Kan gezien worden als goed alternatief op 5-FU behandeling bij multipele laesies en lage compliance.

Therapeutische mogelijkheden buiten de richtlijn actinische keratosen
R/ Differin (adapalene) 0.1% gel (1 mg/g in carbomeergel, 60 g), 1 dd gedurende 1 maand, daarna 2 dd. level of evidence
R/ Diclofenac 3% emulsie / gel (100 g), 2 dd gedurende 90 dagen. Kan ook als nabehandeling na cryotherapie worden gestart. level of evidence
R/ podophylline in alcohol (podophylline 10-25% in spiritus ketonatus dilutus), 1 x per week appliceren.
R/ combinatie van glycolzuur 70% peeling gedurende 6 minuten, gevolgd door Efudix 5%, 1 x per week, 6-12 keer.
R/ Efudix + 10-20 mg Roaccutane (turbo-techniek) gedurende circa 3 weken, gevolgd door triamcinoloncrème.
R/ Efudix 0.5-1% crème (verdund) 1 dd gedurende 4-6 weken.
R/ Neotigason 10-20 mg dd (bij uitgebreide actinische schade).


Tabel: Vergelijking tussen de verschillende vormen van behandeling wat betreft voor- en nadelen:
  Cryotherapiespacer 5-FUspacer Imiquimodspacer ingenol
mebutaat
spacer
PDTspacer Oppervlakte
techniek
(chemische
peeling/laser)
spacer
Opmerkingen
Karakteristieken van actinische keratosen
(Enkele) solitaire laesie(s) * * * * * * * * * * * * * * * *  
Multipele laesies * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *  
Hypertrofische actinische keratosen * * * * * * * NB: curretage is geschikt voor hypertrofische AK
Locatie
Peri-orbitaal * * * * * * * * -  
Confluerend op scalp * * * * * * * * * * * * * * * * * *  
Onder de knie * * * * * * * * -  
Handrug * * * * * * * * * * * * * * * * * Hypertrofische littekens
Patiëntkarakteristieken
lage compliantie * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *  
hoge compliantie * * * * * * * * * * * * * * * * * *  
Behandelkarakteristieken
cosmetisch resultaat # + +++ +++ +++ ++++ +++ Zie legenda
kosten #2 + ++ +++ +++ ++++ +/++++ Chemische peeling goedkoop, laser duur

* * * * In het algemeen de voorkeursbehandeling
* * * In het algemeen niet de voorkeursbehandeling, maar goed alternatief
* * matig alternatief
* niet aanbevolen
# meer plussen des te beter is het cosmetisch resultaat
#2 meer plussen des te hoger de algehele kosten bedragen voor de betreffende therapie


patientenfolder


Referenties
1. Richtlijn actinische keratosen. Nederlandse Vereniging Dermatologie & Venerologie 2010. PDF - samenvatting
2. Stockfleth E, Ferrandiz C, Grob JJ, Leigh I, Pehamberger H, Kerl H; European Skin Academy. Development of a treatment algorithm for actinic keratoses: a European Consensus. Eur J Dermatol 2008; 18(6):651-659.
3. Krawtchenko N, Roewert-Huber J, Ulrich M, Mann I, Sterry W, Stockfleth E. A randomised study of topical 5% imiquimod vs. topical 5-fluorouracil vs. cryosurgery in immunocompetent patients with actinic keratoses: a comparison of clinical and histological outcomes including 1-year follow-up. Br J Dermatol 2007;157:34-40.
4. Commissie Farmaceutische Hulp. Farmacotherapeutisch rapport methylaminolevulinaat (Metvix) bij de indicaties actinische keratose, basaalcelcarcinoom en morbus Bowen. CFH-Rapport 2008. PDF
5. Lebwohl M, Heymann WR, Berth-Jones J, Coulson I. Treatment of skin disease - Comprehensive therapeutic strategies. Saunders - Elsevier, New York, Third edition 2010.
6. Lebwohl M, Swanson N, Anderson LL, Melgaard A, Xu Z, Berman B. Ingenol Mebutate Gel for Actinic Keratosis. N Engl J Med 2012;366:1010-1019.


Auteur(s):
Mitra Tebbe. Dermatoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch.
dr. Mandy E. Schram. Dermatoloog, Dermatologisch Centrum Amstel & Vechtstreek, Maarssen.
prof. dr. Phylllis I. Spuls. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

07-08-2017 (MIT / MES / PHS / JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter