Het Kindler syndroom (congenital bullous poikiloderma) is een zeldzame variant van epidermolysis bullosa congenita, gekenmerkt door een kwetsbare huid en blaarvorming aan de acra (handen en voeten), aanwezig vanaf de geboorte, in combinatie met diffuse atrofie van de huid, poikiloderma (pigmentverschuivingen en teleangiëctasieën), fotosensitiviteit, diffuse palmoplantaire hyperkeratose, en verklevingen tussen tenen of vingers (pseudosyndactylie).

Naast de huidafwijkingen kunnen ook de mucosa zijn aangedaan van de mondholte (mucositis, bloedingen, gingivitis, tandvleesafwijkingen en ontstekingen, verlies van tanden, leukokeratose lippen), ogen (conjunctivitis, verklevingen, cornea erosies, ectropion), oesofagus (stricturen, stenose), darmen (colitis), anus (stenose), vagina (verklevingen, vernauwingen) en urethra (stricturen, stenosen, phimosis). Op de lange termijn kunnen ook mucosale en cutane plaveiselcelcarcinomen ontstaan. Soms is er een ferriprive anemie door bloedingen uit de tractus digestivus.

Het Kindler syndroom is autosomaal dominant overervend en wordt veroorzaakt door een mutatie in het FERMT1 gen (fermitin family member 1). Dit gen is betrokken bij cel adhesie en reguleert de proliferatie van keratinocyten, de polarisatie van basale keratinocyten, en de vorm van de cel. Het is nodig voor de normale adhesie van keratinocyten aan fibronectine en laminine, en heeft ook een functie bij de migratie van keratinocyten in wonden. Sinds 2007 wordt het Kindler syndroom ingedeeld onder de erfelijke varianten van epidermolysis bullosa.

Klinisch beeld:
Fragiele huid, met blaarvorming, ontvellingen, erosies, vooral dorsaal aan de handen en voeten, aanwezig vanaf de geboorte. De blaren ontstaan door trauma maar kunnen ook ontstaan door blootstelling aan zonlicht. Secundaire infecties kunnen optreden. Tussen de vingers en tussen de tenen kunnen verklevingen ontstaan als daar erosies hebben gezeten (pseudosyndactylie). Er ontstaat een atrofische huid (gerimpeld, sigaretten-papier aspect) op handruggen en voetruggen, en later ook op andere locaties zoals de buik, dijen, knieën, ellebogen. Vanaf 10-12 jaar neemt de blaarvorming af. Aan de vingers kunnen verlengde cuticula aanwezig zijn, waardoor geen lunula zichtbaar is. Soms is er ook nageldystrofie (kwetsbare nagels, onycholysis). Door blootstelling aan zonlicht kan snel erytheem ontstaan en ook blaren. De fotosensitiviteit is aanwezig op de kinderleeftijd en gaat meestal vanzelf weer over op volwassen leeftijd. Vanaf peuterleeftijd ontstaan pigmentverschuivingen en teleangiëctasieën (poikiloderma) en dit breidt langzaam uit over het hele lichaam, ook op niet aan zon blootgestelde plaatsen. Soms is er ook axillary freckling. Meer dan de helft van de patiënten heeft palmoplantaire hyperkeratose (diffuus, of punctata type, soms met fissuren of met pseudo-Ainhum). Soms verdwijnen de vingerafdrukken (adermatoglyphia). Het Kindler syndroom kan ook aanwezig zijn met weinig symptomen en pas op latere leeftijd worden ontdekt.

Voor afbeeldingen zie: Youssefian et al. Gene Reviews (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK349072/figure/kindler.F1/).


DD:
Andere varianten van epidermolysis bullosa (dystrophisch, junctional, en epidermolysis bullosa simplex), Rothmund-Thomson syndroom, Weary-Kindler syndroom, dyskeratosis congenita, Mendes da Costa syndroom, poikiloderma with neutropenia (Clericuzio-type), xeroderma pigmentosum (XP), Bloom syndroom, hereditary fibrosing poikiloderma with tendon contractures, myopathy, and pulmonary fibrosis (POIKTMP).

Diagnostiek:
De diagnose kan worden gesteld op het klinisch beeld en de familieanamnese, eventueel een biopt, maar vooral op het aantonen van de mutatie in het FERMT1 gen. Prenatale screening is mogelijk. Verwijs naar de klinisch geneticus voor DNA onderzoek en onderzoek van de familie.

PA:
Hyperkeratose, atrofie van de epidermis, oedeem in de dermis, pigmentincontinentie, vacuolisatie van de basale laag, verlies van retelijsten. Verder splijting, meestal op het niveau van de basale membraan, maar ook blaarvorming op andere niveaus kan voorkomen (intradermaal, junctional, supepidermaal). Met immunofluorescentie kunnen antistoffen worden aangetoond gericht tegen laminin-332 en type IV en type VII collageen.

Therapie:
Voor kinderen met Kindler syndroom is een multidisciplinair team aan te bevelen bestaande uit een dermatoloog, kinderarts, oogarts, tandarts, MDL arts, uroloog, gespecialiseerde verpleegkundige en dietist, bij voorkeur in een centrum waar ervaring is met blaarziekten bij kinderen. De blaren moeten worden verbonden met geschikte wondbedekkers, meestal vetgazen of siliconen verbanden. Intacte blaren hoeven niet geopend te worden, als ze pijn doen door druk wel. Blaardak laten zitten, wel verwijderen als er pus onder zit. De huid kan worden verzorgd met emollientia en moet worden beschermd tegen trauma en tegen de zon. Controle door de oogarts, zonodig oogdruppels. Regelmatige controle en behandeling door de tandarts en mondhygienist. Bij stricturen in de tractus digestivus kunnen operaties of dilataties nodig zijn. Bij mannen is vaak circumcisie nodig.




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.