LASERBEHANDELING IN DE DERMATOLOGIE home ICD10: n.v.t.

Overzichtelijke en beknopte informatie over de verschillende laserbehandelingen in de dermatologie is te vinden in de leidraad laser en flitslamp 2016 van de NVDV.

De indicaties voor lasergebruik zijn grotendeels terug te voeren op de chromoforen in de huid die het laserlicht absorberen. De belangrijkste zijn:

Endogeen
- Hemoglobine
- Pigment (ook donkere haren)
- Water.
Exogeen
- Tatoeage inkt of inkten die per ongeluk of om bepaalde redenen (markering radiotherapie) in de huid terecht zijn gekomen
- Geneesmiddelen die de huid gekleurd hebben
- Traumatisch (straatvuil, kruitresten).

Aandoeningen die een te veel aan kleur tonen zijn in principe behandelbaar met daarvoor specifieke lasers en met IPL. In de praktijk is laser/IPL behandeling echter niet bij al deze aandoeningen even effectief. De behandelaar moet op de hoogte zijn van de relevante en recente literatuur en alternatieve behandelingen en uiteindelijk in overleg met de patiënt de keuze van de behandelingsmodaliteit daarop baseren. De grenzen van de indicatiegebieden kunnen overlappen.


Verschillende soorten lasers:


1. Vasculaire lasers
Een vaatlaser is een apparaat waarvan de straling enigszins selectief wordt opgenomen door oxy- en deoxyhemoglobine. Deze foto thermische interactie zorgt voor een selectieve temperatuurstijging in de vaatlumina die doorgeleid wordt naar de vaatwand waarbij boven de 60 graden coagulatie en necrose optreedt. Verschillende golflengten en dus lasers kunnen worden gebruikt voor de behandeling van vaatafwijkingen. De meest bekende is de Pulsed Dye Laser (PDL) die aanvankelijk een golflengte van 577 nm had, maar later ook van 585, 595 en 600 nm. Tegenwoordig wordt vooral de 595 nm PDL toegepast met een variabele puls duur. De Neodymium: Yttrium Aluminium Garnet laser (Nd:YAG, 1064 nm) heeft vanwege de lange golflengte een hoge indringdiepte en wordt daarom voor verheven of dieper gelegen vaatafwijkingen gebruikt. Ook de KTP laser (532 nm) wordt voor vaatafwijkingen gebruikt maar heeft als nadeel dat het effect oppervlakkiger is en er meer kans op hyper- of hypopigmentaties bestaat. De alexandriet laser (755 nm) wordt doorgaans niet gebruikt bij vaatafwijkingen met uitzondering van hypertrofische capillaire malformaties. De argon laser (488 nm) is vanwege de grote kans op bijwerkingen inmiddels obsoleet. Moderne vaatlasers hebben de mogelijkheid om de puls duur aan te passen aan de soort vaatafwijking en technische voorzieningen om de huid te koelen tijdens de laserbehandeling in de vorm van spray koeling, contact koeling of lucht koeling. Bepaalde vaatlasers kunnen ook voor pigment worden ingezet.

2. Pigment lasers
Een pigment laser is een apparaat waarvan de straling min of meer selectief wordt opgenomen door melanine of exogene pigmenten (tatoeage, geneesmiddelen pigmentatie, ijzer). Bovendien heeft een pigmentlaser een zeer korte puls duur die aangepast is aan de grootte van de pigmentpartikels (melanosomen). De klassieke pigmentlaser is de Q-switched robijn laser (694 nm). Daarnaast worden ook de Q-switched alexandriet laser (755 nm) en de Q-switched Nd:YAG laser (1064 nm, eventueel ‘frequency-doubled’ 532 nm) voor dezelfde indicaties gebruikt. Q-switch staat voor ‘quality-switch’ waarbij door middel van een speciale schakeling in het laserapparaat een ultrakorte puls duur (van nanoseconden) verkregen wordt met een zeer hoge energiewaarde. Een dergelijke korte puls duur is nodig om te voldoen aan het concept van de selectieve fotothermolyse. Daarin wordt gesteld dat indien de expositieduur van een chromofoor aan elektromagnetische energie met een geschikte golflengte korter is dan de thermische relaxatietijd van het chromofoor, de warmteontwikkeling naar het weefsel rondom het chromofoor vrijwel afwezig is. Daarmee is de kans op ongewenste warmteschade door geleiding bij gebruik van deze lasers zeer gering. Door de korte puls duur treedt echter als het ware een explosie op van het chromofoor (fotomechanisch effect), die indien te intensief wel degelijk schade kan berokkenen. Sinds 2 jaar zijn naast de in het nanoseconden bereik opererende Q-switched lasers ook de zogenaamde picoseconden lasers op de markt. De puls duur van deze lasers is grofweg een tiende korter dan van de meeste Q-switched lasers waardoor de pigmentpartikels in nog kleinere korrels worden vergruisd.

3. Ablatieve lasers
Met een ablatieve (snijdende, verdampende) laser kan weefsel worden verwijderd (ablatio = verwijderen) door middel van elektromagnetische straling. Het principe van een ablatieve laser berust op het feit dat de laserstraling geabsorbeerd wordt in de waterfase van weefsel. Bovendien moet de puls duur van die laserflits zo kort zijn dat de temperatuur boven de ablatieve drempel (~300 graden) ligt. Men spreekt dan van een fotoablatieve interactie waarbij weefsel verdampt. Echter, naast het gebied van ablatie is er ook een gebied van coagulatie waardoor hemostase wordt bereikt. De verhouding tussen ablatie en coagulatie is afhankelijk van het type laser en de instelling (vooral de puls duur) van de laser. De fotothermolytische effecten op de huid zijn naast directe ablatie en coagulatie ook collageennecrose, thermische schade en collageencontractie. Deze techniek wordt laser- ‘resurfacing’ genoemd en is in eerste instantie ontwikkeld om cosmetische indicaties zoals rimpels en acnelittekens te behandelen. In de dermatologie worden twee ablatieve lasersystemen gebruikt: de koolstofdioxide (CO2) lasers met een golflengte van 10.600 nm en de ‘Erbium: Yttrium Aluminium Garnet’ (Er:YAG) lasers met een golflengte van 2.940 nm. Het verschil tussen deze twee ablatieve systemen ligt in de hogere absorptiecoëfficiënt van water bij 2940 nm (~ factor 10). Hierdoor veroorzaakt de Erb:YAG laser veel minder necrose, coagulatie en thermische schade dan de CO2 laser. Een nadeel van de geringe coagulatie is echter het ontstaan van bloedingen tijdens de ingreep zodra men de dermis bereikt. Het voordeel van de CO2-laser is een betere hemostase.

4. Fractionele lasers
Fractionele fotothermolyse is een relatief nieuw concept in de laserdermatologie en werd pas in 2004 door de groep van Rox Anderson gepubliceerd. In plaats van een brede laserstraal worden vele (honderden tot duizenden) smalle laserstralen van meestal 120-300 micrometer diameter toegediend. In de huid ontstaan hierdoor smalle, diepe gaatjes of kolommen met necrose met daartussen intact weefsel. Omdat smalle cilinders van beschadigde huid worden afgewisseld met intacte huid wordt het ontstaan van zichtbare wonden voorkomen, is de genezingstijd kort en de kans op bijwerkingen klein. De eerste fractionele laser, de Fraxel-laser, was een non-ablatieve (niet verdampende) laser met een golflengte van 1550 nm. Vrij snel volgden andere laserproducenten met een groot aantal fractionele laserapparaten. Inmiddels zijn er meer dan honderd verschillende fractionele laserapparaten op de markt geïntroduceerd die gebruik maken van meer dan tien verschillende golflengten. Hierdoor is een onoverzichtelijke situatie ontstaan wat betreft de therapeutische effecten.
Er zijn twee belangrijke categorieën: de verdampende (ablatieve) en de niet-verdampende (nonablatieve) fractionele lasers. Beide soorten fractionele lasers worden voornamelijk gebruikt voor cosmetische indicaties zoals rejuvenation, dyspigmentatie, huidverslapping en rimpels. In de behandeling van acne littekens in het gelaat worden verdampende fractionele lasers als eerste keuze behandeling beschouwd. Voor de effectiviteit in de behandeling van brandwonden, traumatische en chirurgische littekens is er inmiddels ook enige evidence. Op het gebied van pigmentstoornissen is er na een aanvankelijke euforie gebleken dat het effect zowel bij melasma als bij pos inflammatoire hyperpigmentatie beperkt en niet blijvend is. Bovendien zijn bijwerkingen als hyperpigmentatie frequent beschreven. Een interessante ontwikkeling betreft de ‘laser-assisted drug delivery’. Hierbij worden de gaatjes van de verdampende fractionele laser gebruikt om de biologische beschikbaarheid van geneesmiddelen te verhogen.

5. Ontharingslasers
Bij laser geïnduceerde ontharing wordt gebruikgemaakt van melanine als chromofoor. Melanine is aanwezig in de haarschacht, het infundibulum en de matrix van de haar. Selectieve destructie van de haarfollikels is het doel. Daarom zijn witte en grijze haren ongeschikt en blonde en rode haren nauwelijks geschikt voor laserontharing. De volgende apparaten kunnen worden gebruikt voor laserontharing: lange-puls alexandriet-laser (755 nm); diodelaser (800/810 nm); lange-puls Nd:YAGlaser (1064 nm); intense pulsed light (IPL)-bronnen. Door de komst van de lange-puls Nd:YAG-laser kunnen ook personen met huidtype V en VI veilig worden behandeld. Ook de koeling die in nieuwe apparaten standaard aanwezig is heeft de veiligheid van deze behandeling verhoogd. Een zeer recente ontwikkeling is de introductie van thuisapparaten op basis van laser of IPL voor ontharing. Gecontroleerde studies zijn hierbij nauwelijks beschikbaar. Een recente review over thuisapparaten toonde haarvermindering aan tussen de 6% en 72% na herhaaldelijke behandelingen. De langetermijn effecten van thuislasers voor ontharing zijn echter nauwelijks bekend. 6. Andere lasers Er zijn nog veel laser apparaten die niet in de bovenstaande groepen te classificeren zijn. Een bijzondere soort laser behandeling is de ‘Low Level Laser Therapie’ (LLLT) die is gebaseerd op laag energetische straling die geen thermische maar biomodulerende effecten heeft op celfuncties. Deze lasers blijven buiten beschouwing in deze leidraad. Verder zijn er de afgelopen jaren ook veel gecombineerde apparaten op de markt gekomen zoals lasers met verschillende golflengten in een apparaat, lasers met ultrageluid, lasers met radiofrequentie en flitslampen met radiofrequentie. Bij veel van deze apparaten is niet duidelijk of de combinatie echt effectiever of veiliger is dan een monotherapie.

7. Flitslampen
Een flitslamp (Intense Pulsed Light, IPL) is geen laser maar een apparaat waarbij door middel van een xenon lamp elektromagnetische straling wordt geëmitteerd. Het belangrijkste verschil met een laser is dat niet één golflengte maar een spectrum aan golflengten (~ 500-1200 nm) wordt geëmitteerd. Door het gebruik van filters kan het ongewenste deel van de straling worden weg gefilterd. Sommige filters (fluorescentiefilters) verwijderen een deel van het spectrum maar versterken een ander deel. Omdat een flitslamp met een spectrum aan golflengten werkt en de filters gewisseld kunnen worden, kan hetzelfde apparaat gebruikt worden voor verschillende toepassingen zoals vaatafwijkingen, pigmentvlekken en ontharing. Het effect op de huid is vaak vergelijkbaar met het effect van het gebruik van een laser. De informatie in deze leidraad over het gebruik van laserapparaten geldt daarom ook voor flitslampen. Een nadeel van een flitslamp is dat het effect op de huid moeilijker is te voorspellen dan bij een laser. Ook zijn flitslampen nauwelijks met elkaar te vergelijken vanwege de grote verschillen in filters, emissiespectra van de lampen, puls opbouw en uitstroomprofiel.


Indicaties:

1. Vasculaire lasers
  - Capillaire malformaties (pulsed dye laser is 1e keus)
  - Teleangiëctastieën (ook IPL
  - Essentieel
  - Rosacea
  - Na radiotherapie
  - Hemangiomen in remissie
  - Spider naevi
  - Angioma senilis en venous lak
  - Zeldzame vaattumoren en malformaties: angiokeratomen, angiofibromen, oppervlakkige veneuze malformaties
  - Hypertrofische erythemateuze littekens
  - Enkele inflammatoire dermatosen (in individuele gevallen geïndiceerd bij therapieresistentie)
  - Als alternatieve lichtbron bij fotodynamische therapie (PDT)

2. Pigmentlasers
  - Lentigines (ook IPL)
  - Naevus van Ota/Ito
  - Naevus van Hori
  - Cafe au lait macula (wisselend resultaat)
  - Tatoeage (cosmetisch, etnisch, traumatisch, iatrogeen)

3. Ablatieve lasers
  - Uiteenlopende benigne afwijkingen zoals epidermale naevi en benigne tumoren en op indicatie verrucae vulgares en premaligne afwijkingen
  - Cosmetisch voor verbetering van kleur en textuur van de huid (actinische rhytiden, huidverslapping)
  - Littekens (atrofisch, hypertrofisch, acne littekens)
  - Rhinophyma

4. Fractionele lasers
  - Actinische rhytiden
  - Acne littekens
  - Hypertrofische en atrofische littekens
  - Laser assisted drug delivery (bijvoorbeeld bij PDT)

5. Ontharingslasers
  - Laser ontharing (ook IPL)
  - Pseudofolliculitis barbae
  - Acne keloidalis nuchae
  - Er zijn aanwijzingen voor effectiviteit bij sinus pilonidalis en hidradenitis suppurativa


Referenties
1. Leidraad laser en flitslamp 2016, NVDV. PDF
2. Richtlijn Laserbehandeling en flitslamptherapie 2004. PDF


Auteur(s):
Werkgroep laser en flitslamp NVDV

08-08-2017 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter