In Nederland waren tot circa 2001 Pentostam en Pentamidine en ook liposomaal amfotericine B en miltefosine verkrijgbaar voor de behandeling van Leishmaniasis. Op dit moment is Pentostam niet meer verkrijgbaar. Pentamidine is nog wel, met moeite, te bestellen. Pentamidine wordt veel gebruikt in de diergeneeskunde. Miltefosine is soms te importeren met een artsenverklaring. In de praktijk komt het er nu op neer dat nu alleen liposomaal amfotericine B direct beschikbaar is. Dit wordt toegepast voor de systemische behandeling van mucocutane en viscerale leishmaniasis.

Deze tekst gaat over de behandeling van Leishmaniasis met Pentostam. De tekst is niet meer actueel of relevant omdat het middel niet meer beschikbaar is in Nederland. Maar wordt toch bewaard om historische redenen.

Pentostam
Flacon à 100 ml oplossing 100 mg Sb^v/ml). Pentostam in donker bewaren tussen 2 - 25°C.
Giftig, buiten bereik van kinderen houden. Na openen beperkt houdbaar (1 maand).
Toevoegingen: chlorocresol BP, glucono-delta-lacton HSE.
Voor het bestellen van Pentostam is meestal een artsenverklaring nodig

In Nederland waren tot circa 2001 Pentostam en Pentamidine verkrijgbaar voor de behandeling van Leishmaniasis. Pentostam is echter uit de handel. Pentostam was niet geregistreerd in Nederland. Pentamidine is wel geregistreerd, maar niet voor de indicatie Leishmaniasis. Miltefosine, geregistreerd in India, is ook (met moeite) verkrijgbaar in Nederland. Ook liposomaal amfotericine B kan worden voorgeschreven.

Indicaties Pentostam
- viscerale Leishmaniasis (kala azar)
- Zuid-Amerikaanse mucocutane Leishmaniasis
- Leishmaniasis recidivans
- cutane Leishmaniasis*
- diffuse cutane Leishmaniasis uit de nieuwe wereld*

* Sommige Afrikaanse Leishmania spp. zoals L. aethiopica zijn resistent geworden voor 5-waardige antimoonverbindingen, inclusief Pentostam. L. ethiopica reageert wel, zij het traag, op een hogere dosis Pentostam.



Wijze van toediening
Intraveneus. De op lichaamsgewicht berekende dagdosis aanvullen met NaCl 0.9% tot 50 ml en dit volume langzaam (m.b.v. spuitenpomp) in 60 minuten laten inlopen. Kan eventueel ook diep i.m. worden gegeven, maar i.v. heeft de voorkeur. Laat de oplossing via een filter (b.v. Codan infusie filter 0.20 μm) inlopen om eventuele neerslagen en partikeltjes weg te vangen.

Dosering
De gebruikelijke dosis is 20 mg Sb^v/kg/dag gedurende minimaal 20 dagen. Bij een lichaamsgewicht van 75 kilo dus 1500 mg = 15 ml Pentostam oplossing.

NB: de fabrikant adviseert voor de meeste vormen (viscerale Leishmaniasis, cutane Leishmaniasis, diffuse New World cutane Leishmaniasis, Leishmanisis recidivans) 10-20 mg Sbv/kg/dag gedurende minimaal 20 dagen, en voor mucocutane Leishmaniasis 20 mg Sb^v/kg/dag gedurende minimaal 20 dagen. In de bijsluiter wordt ook geadviseerd om niet hoger te doseren dan 850 mg (8.5 ml Pentostam) per dag voor een gemiddelde volwassene. Alle recente internationale behandelprotocollen gaan er echter van uit dat een gezond persoon 20 mg Sb^v/kg/dag zou moeten kunnen verdragen. Onder de 20 kg moet de dosering per kg licht worden verhoogd om effect te bereiken. In Brazilië, waar veel ervaring is met Pentostam, wordt geadviseerd om niet hoger te doseren dan 1215 mg.

Gewicht (kg)	Pentostam ml	(=mg Sbv)
90	18	1800
80	16	1600
70	14	1400
60	12	1200
50	10	1000
40	8	800
30	6	600
20	4	400
10	2.5	250
5	2.0	200

Contraindicaties
Niet toepassen bij patiënten met ernstige nierfunctiestoornissen. Niet toepassen bij patiënten die eerder een allergische reactie of ernstige bijwerking hebben gehad van Pentostam.

Bijwerkingen
Hoofdpijn, gebrek aan eetlust, malaise, vermoeidheid, spierpijn, gewrichtspijn.
Misselijkheid, overgeven en/of diarree, en buikpijn bij circa 1-2% van de patiënten.
ECG-afwijkingen zoals verlaagde T-toppen (geen consequenties), omkeren van de T-toppen, concaaf worden van het ST-segment of verlenging van QTc interval (voorbode van aritmie en reden om te stoppen, zie verder).
Hoesten (direct aansluitend aan injectie, voorbijgaand).
Pijn op de insteekplaats en trombosering van het vat.
Pancreatitis, stijging serum amylase en lipase door beschadiging van de pancreas (voorbijgaand).
Pneumonie (zelden, dd intercurrente infectie, Leishmania lokalisatie in de longen).
Hematologische afwijkingen (trombopenie, leukopenie, anemie).
Gestoorde lever- en nierfunctie (voorbijgaand).

Zeldzaam: koorts, spierstijfheid, hyperhidrosis, duizeligheid, faciaal erytheem, erger worden van lesies, neusbloedingen, tandvleesbloedingen, pijn op de borst, icterus, huiduitslag.



Overdosis
De belangrijkste klachten zijn gastro-intestinale klachten (misselijkheid, overgeven, en ernstige diarree). Ook hemorragische nefritis en hepatitis kunnen voorkomen. Chelerende geneesmiddelen kunnen de klachten verminderen (dimercaprol, 200 mg i.m. elke 6 uur tot aan herstel).

Waarschuwingen en voorzorgen
De intraveneuze toediening moet langzaam gebeuren (minimaal in 5 minuten) om trombosering in het vat te voorkomen. Bij hoesten, overgeven, of retrosternale pijn de behandeling onmiddellijk staken.
Tijdens de behandeling kunnen ontstekingsverschijnselen (lokale roodheid en zwelling) optreden rond Leishmania lesies. Bij lesies in pharynx of trachea kan dit dyspnoe door obstructie veroorzaken. In dat geval prednison toevoegen aan de behandeling.
In zeldzame gevallen kunnen allergische reacties inclusief anafylactische shock optreden.

Voor en tijdens de behandeling moeten regelmatig ECG's gemaakt worden om ritmestoornissen vroegtijdig op te sporen. Bij hoge doseringen Pentostam zijn fatale aritmieën beschreven. Een van de ECG-afwijkingen is een verlenging van het QTc interval. Dit is een dosisafhankelijke bijwerking. Indien verlenging van het QTc interval optreedt > 0.50 sec moet de behandeling gestaakt worden. Ook het ontstaan van negatieve T-toppen of concaaf worden van het ST-segment zijn reden om te stoppen. Andere ECG-afwijkingen zoals verandering van de amplitude van de T-toppen komen regelmatig voor. Dit is reversibel en zonder betekenis.

Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een cardiovasculaire aandoening, ritme stoornissen, of andere risicofactoren voor verlenging van het QT interval zoals congenitale QTc verlenging of het gebruik van geneesmiddelen die het QT interval kunnen verlengen (b.v. sotalol, amiodaron).

Intercurrente infecties zoals pneumonie moeten adequaat worden behandeld.

Pentostam stapelt in de lever, voorzichtigheid is geboden bij patiënten met leverziekten. Tijdens de behandeling zullen de leverenzymen stijgen, later weer normaliseren. Bij viscerale Leishmaniasis kan ook de infectie zelf stijging van de leverenzymen veroorzaken.

Farmacokinetiek
Na i.v. of i.m. toediening wordt antimoon snel via de nieren uitgescheiden, het grootste gedeelte verlaat binnen 12 uur met de urine het lichaam. De serumconcentratie daalt binnen 8 uur naar 1-4% van de piekconcentratie. Bij dagelijkse toediening vindt een langzame stapeling plaats. Na 7 dagen wordt de maximale weefselspiegel bereikt.

Interacties
Er zijn geen interacties met andere geneesmiddelen beschreven.
Tijdens gebruik Pentostam geen alcohol gebruiken.

Zwangerschap en lactatie
Hoewel negatieve effecten op de foetus niet zijn beschreven, Pentostam niet gebruiken tijdens zwangerschap. Tenzij er een dwingende noodzaak is waarbij behandeling van de moeder opweegt tegen de mogelijke risico's voor het kind.


Controles

ECG: voor aanvang van de behandeling en vervolgens 1 keer per week. Frequentere controle bij oudere personen en bij patiënten met pre-existente hartafwijkingen of lever- of nierfunctiestoornissen. In geval van omkeren van de T-toppen, concaaf worden van het ST-segment of verlenging van QTc interval > 0.50 sec. (indicatief voor dreigende aritmieën) wordt de behandeling gestopt.

Pols en bloeddruk: Voor, tijdens (na 30 en 60 minuten) en na (na 30 en 60 minuten) de gift worden bloeddruk en pols gecontroleerd. Bij afwijkingen wordt de infusie onderbroken en wordt een ECG gemaakt.
Zie protocol toediening Pentostam voor verpleegkundigen.

Bloedonderzoek: Hematologie (Hb, leuko's, leukodiff, ery's, trombo's), nierfunctie (kreatinine), leverfunctie (ALAT, ASAT, AF, γ-GT) voor aanvang van de behandeling en vervolgens 1 keer per week, aangevuld met amylase en lipase (pancreas). Frequentere controle bij patiënten met pre-existente lever- of nierfunctiestoornissen. Indien de leverenzymen 5x de bovengrens van normaal bereiken, wordt de behandeling gestopt (1 of 2 dagen onderbroken). Na verbetering kan opnieuw met de behandeling gestart worden. Bij een onderbreking van 1 of 2 dagen hoeft de kuur niet verlengd te worden met meer dagen.

bijsluiter voor patiënt (engels)
package-leaflet (engels)
SPC tekst voor artsen (engels)
protocol toediening Pentostam voor verpleegkundigen





Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.