LEVELS OF EVIDENCE / BEWIJSNIVEAUS IN NEDERLANDSE CBO / EBRO RICHTLIJNEN

Niveau 1	gebaseerd op een systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
Niveau 2	gebaseerd op ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
Niveau 3	gebaseerd op een onderzoek van niveau A2 of B, of op onderzoek van niveau C
Niveau 4	mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

CLASSIFICATIE VAN MEDISCHE PUBLICATIES (NEDERLANDS)

A1	systematische reviews (meta-analyse)
A2	gerandomiseerd vergelijkend onderzoek
B	gerandomiseerd vergelijkend onderzoek van matige kwaliteit of onvoldoende omvang
C	niet vergelijkend onderzoek
D	mening van deskundigen

CLASSIFICATIE VAN MEDISCHE PUBLICATIES (ENGELS)

A1	Meta-analysis containing at least some trials of level A2 and of which the results of individual trials are consistent
A2	Randomized comparative clinical trials of good quality (randomized double-blind controlled trials) of sufficient size and consistency
B	Randomized clinical trials of moderate (weak) quality or insufficient size or other comparative trials (non-randomized, cohort studies, patient-control studies)
C	Non-comparative trials
D	Expert opinion

CLASSIFICATIE MEDISCHE LITERATUUR - EVIDENCE LEVELS VOLGENS LEBWOHL

A	Double blind study: at least one prospective randomized, double-blind, controlled trial without major design flaws (in the author's view). [Minimaal 1 prospectieve, gerandomiseerde dubbel-blinde gecontroleerde studie van goede kwaliteit (studie-ontwerp en patiëntenaantal)]
B	Clinical trial ≥ 20 subjects: prospective clinical trials with 20 or more subjects; trials lacking adequate controls or another key facet of design, which would normally be considered desirable (in the author's opinion). [Prospectief klinisch onderzoek bij 20 of meer patiënten; studies van mindere kwaliteit (b.v. ondeugdelijk studie-ontwerp, geen adequate controlegroep)]
C	Clinical trial ≤ 20 subjects: small trials with less than 20 subjects with significant design limitations, very large numbers of case reports (at least 20 cases in the literature), retrospective analyses of data. [Klinische studies uitgevoerd bij minder dan 20 patiënten, met minpunten in het ontwerp, of grote aantallen gepubliceerde case reports (minstens 20), of retrospectieve studies]
D	Series ≥ 5 subjects: series of patients reported to respond (at least 5 cases in the literature). [Publicatie over een kleine serie patiënten, in totaal 5 of meer patiënten betreffend, of klein aantal individuele case reports (minstens 5 publicaties)]
E	Anecdotal case reports: Individual case reports amounting to published experience of less than 5 cases. [Anecdotische, individuele case reports, minder dan 5 gepubliceerde gevallen in totaal]

NB: De indeling van Lebwohl negeert dus de expert opinion (level D in de andere indelingen). Hierdoor ontstaan er in het boek van Lebwohl vreemd aandoende volgorden die soms niet overeenkomen met wat de consensus is over hoe huidaandoeningen behandeld horen te worden. Dit is ook meteen de grootste kritiek op dit boek. Evidence based medicine alleen is niet zaligmakend, men hoort de resultaten van studies te integreren in de kennis die er al is, en daartoe hoort ook de kennis van experts. Een voorbeeld: iemand worstelt met de vraag: 'als ik een betonblok van 1000 kilo op mijn voet laat vallen, is mijn voet dan gebroken?' De evidence based medicine adept antwoordt op deze vraag: 'Ik kan hier geen antwoord op geven, er is geen dubbelblind gecontroleerd gerandomizeerd onderzoek uitgevoerd bij voldoende patiënten'. De expert antwoordt op deze vraag: 'Ik zou het niet doen'.

Zorgverzekeraars misbruiken ook naar hartelust evidence based medicine door bijvoorbeeld de vergoeding te schrappen van een product waarvan de artsen weten dat het werkt, bijvoorbeeld vochtinbrengende zalven bij droge huid en eczeem, onder het mom 'er is onvoldoende evidence over de effectiviteit'. Het is dan aan de artsen om te bewijzen dat het werkt; terwijl men net zo goed de bewijslast om zou kunnen keren en aan de zorgverzekeraar vragen: 'toon mij de studies waaruit blijkt dat het niet werkt'. In de praktijk zullen nooit dit soort studies naar goedkope producten, waarvan de effectiviteit volgens de expert al vaststaat, worden verricht omdat dat veel te kostbaar zou zijn. Ook zien de experts er het nut niet van in: dit soort studies naar voor de hand liggende zaken worden ook wel aangeduid met parachute trials (parachutes worden niet vergoed omdat er geen dubbelblind vergelijkend onderzoek is uitgevoerd, met voldoende proefpersonen, waarbij de ene helft van de parachutisten met een parachute naar beneden springt, en de andere helft zonder parachute).




Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.