Lymfomatoïde papulose is een chronische huidziekte met een histologie suggestief voor een maligne lymfoom (CD30+). Voor het eerst beschreven in 1956. Het kan op elke leeftijd ontstaan, ook bij kinderen, echter gemiddeld begint het tussen 35-45 jaar. De man:vrouw is circa 1.5:1. De incidentie is 1.2 - 1.9 : 1.000.000. Klinisch zijn het steeds terugkerende, spontaan genezende papulonecrotische / papulonodulaire laesies. Sinds jaren is er discussie of het maligne, premaligne of benigne is. Na een consensus meeting van de WHO-EORTC in 2003-2004 gaat men er vanuit dat lymfomatoïde papulose het best kan worden gezien als laag-gradig cutaan T-cel lymfoom (CTCL). Circa 12-15 % van de CTCL zijn lymfomatoïde papulose.

Klinisch beeld:
Meest voorkomend: enkele tot meer dan 100 2-5 mm grote, rood-bruine papels en noduli, die aanvankelijk glad en hemorrhagisch zijn, later hyperkeratotisch met centrale zwarte necrose/crustae en ulceratie. Gelokaliseerd (met name op ledematen en romp) tot gegeneraliseerd voorkomend. Komen zelden voor in de mond en op de genitalia. Lijkt klinisch erg op PLEVA. Veelal asymptomatisch, soms pruritus, gevoelig, pijnlijk. Verdwijnen na ontstaan weer in 3-8 weken. Vaak komen laesies in verschillende stadia naast elkaar voor. Na genezing kunnen ze gehypo- of gehyperpigmenteerde maculae en soms atrofische littekens achterlaten. Ziekteduur: enkele maanden tot meer dan 40 jaar.



DD:
PLEVA, lymfocytaire vasculitis, folliculitis, furunculosis, insectenbeten, T-cel lymfoom, Langerhans cel histiocytose, lymfocytoma cutis, C-ALCL, medicatie, hidradenitis suppurativa (inguinale locaties), molluscum contagiosum, nodulaire scabies, varicella.

Plaats van lymfomatoïde papulosis binnen de groep lymfomen:
De groep van CD30+ cutane lymfoproliferatieve ziekten (lymphomatoide papulose, cutaneous anaplastic large cell lymphoma (C-ALCL)) is goed voor 20-25% van de cutane T-cell lymfomen. Alleen MF (mycosis fungoides) heeft een groter aandeel in de cutane T-cell lymfoom groep. Zie voor het overzicht van alle T en B cel lymfomen onder cutaan T-cel lymfoom.

Diagnostiek:
Histologisch onderzoek met immunophenotypering van het T-cel infiltraat. Bij gewichtsverlies, anorexia, koorts en zweten nagaan of er sprake is van systemisch lymfoom.

Histologisch beeld:
Het histopathologisch beeld kan sterk variëren. Histologisch is het onderscheid tussen benigne en maligne soms moeilijk te maken. Het klinisch beeld moet er bij worden betrokken om tot de juiste diagnose te komen. Er worden 3 histologische typen onderscheiden ( A,B, en C). Het onderscheiden van subtypes is niet erg relevant, omdat ze klinisch niet verschillen.
Type A: wigvormig infiltraat, met diverse kleine clusters van grote atypische CD30+ T cellen. Met daartussen een inflammatoir infiltraat (bestaand uit lymphocyten, neutrofielen, eosinofielen). In vroege laesies maar enkele atypische T-cellen. Ze lijken op de neoplastische cellen die in C-ALCL voorkomen.
Type B: (<10%). Superficiële perivasculaire of bandvormige infiltraten (bestaande uit kleine tot medium atypische CD3+, CD4+, CD30- cellen), met beginnende infiltratie in de basale en parabasale lagen van de epidermis. De atypische cellen lijken op de cellen die in MF worden gezien. Type A en B kunnen ook door elkaar voorkomen.
Type C: grote clusters met CD30+ T cellen. Weinig andere (ontstekings) cellen. Histologisch sterk lijkend op C-ALCL.

Prognose:
De prognose is goed; recent onderzoek geeft een mortaliteit door lymphomatoide papulose van 0%. Bij 10-20 % wordt het voorafgegaan, gevolgd of geassocieerd met een ander type maligne lymfoom (MF, C-ALCL, Hodgkin). Het mechanisme hiervan is grotendeels onbekend. Als een maligne lymfoom zich ontwikkeld, is dit vele jaren na de initiële diagnose lymphomatoide papulose. Recent Nederlands onderzoek naar lymphomatoide papulose in een groep van 10 kinderen, liet geen progressie naar een maligne lymfoom zien. Ook in series uit het buitenland wordt bij kinderen geen progressie naar een maligne lymfoom beschreven.

Pathogenese:
Het exacte mechanisme niet bekend. Droc et al. hebben mutaties in TGF-beta receptoren ontdekt, waardoor er verlies van groeiremming optreedt. CD30 antigen is een transmembraan glycoproteine van de TNF receptor familie. Het zit veel op geactiveerde B- en T-cellen; kan ook bij MF, systemische ALCL, cutane NK/T-cell lymphoma en Hodgkin aanwezig zijn. Ook zagen zij een rol voor CD30/CD30 ligand; daar is echter nog onvoldoende over bekend. Hypothese: genetische instabiliteit en ophoping van genetische defecten in het gen voor CD30 antigen van apoptotische eiwitten en immuun regulatoire moleculen, leidt tot de ontwikkeling van lymphomatoide papulose en de progressie naar geassocieerde neoplasmata. Ook is er in bepaalde onderzoeken een overexpressie van JunB gezien in vrijwel alle CD30+ lymfomen, deze is onderdeel van een transcriptiefactor complex, wat bij celdeling en apoptose een rol speelt. Spontane regressie is wellicht mogelijk doordat het pro-apoptotische Bax eiwit in hoge mate tot expressie komt bij lymphomatoide papulose.

Therapie:
Behandeling is moeizaam en vaak ook niet nodig vanwege het benigne beloop en het spontaan weer verdwijnen van laesies. Topicale of systemische corticosteroïden en antibiotica zijn niet effectief. Behandelingen gericht op T-lymfocyten zoals PUVA, UVB, chemotherapie (etoposide, methotrexaat), stikstof mosterd of BCNU en volledige bestraling van de huid zijn effectief, maar na staken van de behandeling komen de lesies vaak weer terug na weken tot maanden. Er is dus geen eenvoudige curatieve therapie beschikbaar, en de actieve behandeling heeft geen effect op het ziektebeloop. Als er littekens ontstaan of als het op cosmetisch storende locaties zit, dan is de meest effectieve behandeling: 5-20 mg/week methotrexaat. Aldara (imiquimod) crème 3 x per week en Targretin (bexaroteen) zijn mogelijk ook effectief. Bij ontwikkeling grote tumoren: 4-12 weken natuurlijk beloop afwachten. Als ze niet verdwijnen: mogelijk excisie of radiotherapie. Er is altijd een risico op ontwikkeling systemisch lymfoom: follow-up is noodzakelijk.




Auteur(s):
Joost van Wijk. Arts-assistent Dermatologie, AMC, Amsterdam.