LEUKOPENIE (LEUKOPENIA, LEUKOCYTOPENIA) home ICD10: D70

Leukopenie (leukopenia, leukocytopenia) is een tekort aan leukocyten (witte bloedcellen). Neutropenie is nog specifieker een tekort aan neutrofiele granulocyten. De begrippen worden door elkaar gebruikt, leukopenie is de meest gebruikte term, maar het aantal neutrofielen is bepalend. Bij ernstige neutropenie is er een verhoogd risico op infectie. De link tussen leukopenie en de huid is dat er huidinfecties kunnen optreden, soms met een afwijkende klinische presentatie, en soms veroorzaakt door micro-organismen die normaal niet pathogeen zijn. Ook kunnen er niet genezende ulcera ontstaan.

Normaal is het aantal leukocyten 4-10 x 109/L. Het grootste deel daarvan (2.5-7 x 109/L) bestaat uit neutrofiele granulocyten. Men spreekt van neutropenie indien het neutrocytenaantal kleiner is dan 2.5 x 109/L. Bacteriële infecties treden herhaaldelijk op bij een neutrofielenaantal minder dan 0.5 x 109/L; bij minder dan 0.2 x 109 neutrofielen/L is het infectierisico zeer ernstig (dan ook infecties met commensalen; bijv Staphylococcus epidermidis). Oorzaken van neutropenie zijn o.a. infecties, systeemziekten, hematologische aandoeningen, geneesmiddelen, en congenitale immuundeficiënties en neutropenie zoals het zeldzame Kostmann syndroom (severe congenital neutropenia), een congenitale aandoening die redelijk goed reageert op G-CSF, en myelokathexis. Myelokathexis is een autosomaal dominante congenitale deficiëntie van leukocyten waarbij een ernstige chronische leukopenie en neutropenie ontstaat. De naam is afgeleid van retentie (kathexis) van de leukocyten in het beenmerg. De behandeling bestaat uit beenmergtransplantatie of behandeling met navelstreng stamcellen. Vaker wordt de neutropenie echter veroorzaakt door medicijnen (meestal via toxische, soms via immunologische mechanismen). Secundaire oorzaken van neutropenie zijn AIDS, SLE en het Felty syndroom (reumatoïde artritis, splenomegalie en neutropenie). Voor lymfopenie zie onder oorzaken van lymfopenie.
 
Oorzaken van neutropenie:
Infecties (acute virale infecties, luchtweginfecties, CMV, mononuleosis infectiosa, toxoplasmose, hepatitis B en C, HIV / AIDS, typhus, malaria, TBC, Dengue (knokkelkoorts), Rickettsia, Psittacosis, Lyme borreliose, parasitaire infecties, sepsis nno.)
Systeemziekten (schildklierziekte)
Autoimmuunziekten (systemische lupus erythematosus, reumatoide artritis, Felty syndroom, ziekte van Behçet)
Hematologische aandoeningen en maligniteiten (Hodgkin's lymphoma, myelofibrose, myelodysplastisch syndroom, aplastische anemie, leukemie, lymfomen, Werner-Schultz disease (acute agranulocytose), agranulocytose nno)
Congenitale immuundeficiënties met neutropenie (Kostmann syndroom, cyclische neutropenie, myelokathexis, Shwachman-Diamond syndroom, Barth syndroom, Chediak-Higashi syndrome, WHIM syndroom, glycogen storage disease type Ib, hyper-IgM syndroom, Hermansky-Pudlak syndroom, Griscelli syndroom, ziekte van Charcot-Marie-Tooth, poikiloderma with neutropenia syndroom, Cohen syndroom, P14 deficiëntie)
Deficiënties (foliumzuurdeficiëntie, vitamine B12 deficiëntie, mineralen, koper, zink)
Chemotherapie en bestraling
Vergrote milt (hypersplenisme)
Medicatie (clozapine, bupropion, minocycline, valproïnezuur, lamotrigine, metronidazol, sirolimus, mycofenolaat mofetil, tacrolimus, ciclosporine, leflunomide (Arava), TNF-inhibitors (infliximab, adalimumab, etanercept), interferon, chemotherapeutica, thiopurines, arsenicum)

Therapie:
In sommige gevallen is de leukopenie behandelbaar met medicatie gericht op de oorzaak (internist of hematoloog) of met groeifactoren (GM-CSF) of filgrastim (Neupogen) of pegfilgrastim (Neulasta).
Goed alle medicatie bijsluiters controleren op de bijwerking leukopenie of agranulocytose.


Ulcera bij neutropenie
Bij neutropenie kunnen niet genezende ulcera ontstaan. Dat kan zijn een low-grade infectie die niet geklaard kan worden door de neutropenie. Daarbij ontstaan vaak verheven hypergranulerende defecten. Het kunnen ook primair infectieuze ulcera zijn, bij neutropenie. En het kunnen reactieve beelden zijn (pyoderma gangrenosum, vasculitis) bij een onderliggende systeemziekte waarbij ook leukopenie optreedt, of een cutane manifestatie daarvan (b.v. een cutaan lymfoom, leukemia cutis, of metastase).

Ulcus bij granulocytopenie Ulcus bij granulocytopenie Ulcus bij granulocytopenie
ulcus bij granulocytopenie ulcus bij granulocytopenie na tangentiële excisie
  
Ulcus cruris bij Felty syndroom Pyoderma gangrenosum bij SLE Ulcererend cutaan T-cel lymfoom
Felty syndroom PG bij SLE cutaan lymfoom
  
 
Oorzaken van ulcera bij een patiënt met neutropenie:
hypergranulerend ulcus bij granulocytopenie
pyoderma gangrenosum
systemische lupus erythematosus
reumatoide artritis
Felty syndroom
vasculitis nno
infectie bij neutropenie
ecthyma gangrenosum
erosieve of ulceratieve CDLE bij immuundeficiëntie
B-cel lymfoom, T-cel lymfoom, ander lymfoom
morbus Behçet

Diagnostiek:
Biopt wondrand met vraagstelling pyoderma gangrenosum, vasculitis, Wegener, infectie, lymfoom. Kweek op micro-organismen (banaal, Pseudomonas, mycose, viraal, mycobacteriën). Uitgebreid laboratoriumonderzoek naar alle mogelijke onderliggende interne aandoeningen. O.a. volledig bloedbeeld, directe en indirecte antiglobuline test, beenmergpunctie, foliumzuur, vitamin B12, ijzer, ferritine, leverenzymen, eiwitspectrum, M-proteïnen, hepatitis B en C serologie, CMV, mononucleosis, HIV, toxoplasmosis, ANA, anti-dsDNA, RF, TSH, X-thorax, echo onderbuik.

Therapie ulcera bij neutropenie:
In sommige gevallen is de leukopenie behandelbaar met medicatie gericht op de oorzaak (internist of hematoloog). Soms helpen injecties met CSF (meestal matig). Bij reactieve inflammatoire beelden (pyoderma gangrenosum, vasculitis) zal prednison nodig zijn. Niet alle immunosuppresiva kunnen worden gegeven vanwege de neutropenie. Lokale corticosteroïden, lokaal tacrolimus, lokale antiseptica (EUSOL-paraffine). Goede pijnstilling. Conservatieve wondbehandeling. Curettage of excisie van het wondbed soms wel (hypergranulerende defecten bij granulocytopenie) en soms juist niet (pyoderma gangrenosum).

R/ Corticosteroïden lokaal.
R/ Corticosteroïden systemisch.
R/ Protopic (tacrolimus 0.1%) zalf.
R/ EUSOL-paraffine.
R/ Flammazine.
R/ Flammazine 1 dd + Dermovate zalf 1 dd.
R/ Antibiotica breedspectrum (Augmentin 3 dd 625 mg of Clindamycine 4 dd 300 mg + ciprofloxacine 2 dd 500 mg).
mes Tangentiële excisie van de gehele laesie bij hypergranulerende defecten.


Referenties
1. Aprikyan AA, Liles WC, Park JR, Jonas M, Chi EY, Dale DC. Myelokathexis, a congenital disorder of severe neutropenia characterized by accelerated apoptosis and defective expression of bcl-x in neutrophil precursors. Blood 2000;95(1):320-327.
2. Hord JD, Whitlock JA, Gay JC, Lukens JN. Clinical features of myelokathexis and treatment with hematopoietic cytokines: a case report of two patients and review of the literature. Journal of Pediatric Hematology/Oncology 1997;19(5):443-448.
3. Mekkes JR, Loots MA, Van Der Wal AC, Bos JD. Causes, investigation and treatment of leg ulceration. Br J Dermatol 2003;148:388-401. (PDF)
4. Demiroğlu H, Dündar S. Behçet's disease and chronic neutropenia. Scand J Rheumatol 1997;26(2):130-132.
5. Lima CS, Paula EV, Takahashi T, Saad ST, Lorand-Metze I, Costa FF. Causes of incidental neutropenia in adulthood. Ann Hematol 2006;85(10):705-709.
 

Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

10-07-2015 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter