Lichen planopilaris (follicular lichen planus, lichen follicularis, lichen planopilaris atrophicans) is een variant van lichen planus waarbij een perifolliculair infiltraat de haarfollikels aantast en uiteindelijk vernietigt. Lichen planopilaris zit meestal op het behaarde hoofd en is de belangrijkste oorzaak van cicatriciële alopecia. Waarschijnlijk wordt ook de pseudopelade van Brocq, een eindstadium van alopecia cicatricialis waarbij niet meer is vast te stellen wat de oorzaak is geweest, grotendeels veroorzaakt door lichen planopilaris.

Lichen planopilaris van het behaarde hoofd kent 3 varianten:
1. Klassieke lichen planopilaris
2. Frontal fibrosing alopecia
3. Lassueur Graham-Little Piccardi syndrome

Lichen planopilaris komt vooral voor bij vrouwen, in de leeftijd 40-60 jaar. Lichen planopilaris bij kinderen is zeldzaam. Het kan snel voortschrijden en is moeilijk te behandelen. Er zijn niet veel goede studies naar de behandeling ervan.

Klassieke lichen planopilaris
De klassieke lichen planopilaris zit meestal boven op het hoofd, op de kruin (vertex). Het begint centraal en breidt uit naar de randen. In het acute stadium (aan de randen) kan men multipele rood-bruine hyperkeratotische papeltjes en een paars erytheem rond de follikels zien (vooral met de dermatoscoop). Centraal ontstaat een cicatriciële alopecia, een gave hoofdhuid waarin geen haarfollikels meer aanwezig zijn. Soms staan er nog enkele haren. Ook plukjes (tufts) en pusteltjes kunnen sporadisch voorkomen (DD: folliculitis decalvans, tufted folliculitis). De haren aan de randen zijn er makkelijk uit te trekken als het proces nog actief is. Uitval van de wenkbrauwen, okselhaar en schaamhaar kan voorkomen. Verder kunnen er klachten zijn van jeuk of een brandend gevoel. Een deel van de patiënten (20-50%) heeft ook gewone lichen planus laesies op het lichaam, mucosa, of lichen planus nagels. De snelheid van de progressie varieert, het beloop is onvoorspelbaar.



DD:
seborroisch eczeem, alopecia areata, discoide lupus erythematosus, pseudopelade van Brocq, central centrifugal cicatricial alopecia, folliculitis decalvans, cicatriciële alopecia nno.

Diagnostiek:
De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld en vaak ook een biopt. Bij bloedonderzoek wordt bij circa 10% ANA's gevonden, en soms schildklierziekten (ziekte van Hashimoto). Routine bloedonderzoek is echter niet zinvol omdat er geen consequenties aan verbonden worden.

Trichoscopie:
Bij een actieve LPP perifolliculaire (tubulaire) schilfering, tubulaire omhulsels / keratose, (perifolliculair) livide verkleuring/erytheem en verlengde lineaire, vaak concentrisch gelegen bloedvaten rondom de follikel. Bij een inactieve LPP staan tekenen van fibrose op de voorgrond: irregulaire grote witte dots, witte gebieden, melkrode gebieden en tufting (5-7 haren).


Histologie:
Een biopt (3 mm) moet exact een haarfollikel bevatten en gestanst worden in de richting van hoe de haar uitgroeit (meestal schuin). In het ideale geval 2 biopten met de instructie aan de PA om er 1 transversaal op te snijden. Of een groot (6 mm) biopt. In de inflammatoire fase is er een lichenoïde grensvlak dermatitis met hypergranulose, hyperkeratose, acanthose en aantasting van de basale keratinocyten met vorming van Civatte bodies. Het infiltraat is lymfohistiocytair, bandvormig en perifolliculair gelegen, vooral rond het bovenste gedeelte van de follikel (infundibulum en isthmus), tot in de buitenste haarwortelschede. Zelden epidermale aantasting tussen follikels. In de late fase concentrische lamellaire fibrose rond follikels (onion-skin-aspect in horizontale coupes, waardoor het ontstekingsinfiltraat naar opzij wordt verdrongen) en fibrous tracts (fibreuze strengen daar waar eerst follikels hebben gezeten), en geen ontstekingsinfiltraat meer.

Therapie:
De behandeling is moeizaam. Eenmaal ontstaan verlies van haarfollikels is onomkeerbaar. Therapie kan hooguit een preventief, stabiliserend of vertragend effect hebben. Er zijn geen goede gerandomiseerde studies, en het effect is moeilijk objectief te meten. Prednison en ciclosporine lijken iets te doen (expert opinions) maar hoge doses zijn nodig en het werkt slechts tijdelijk. Van Plaquenil worden wisselende resultaten beschreven, het is in ieder geval qua bijwerkingen milder dan hoge doses prednisolon. Retinoiden worden bij lichen planus genoemd maar doen niet veel bij lichen planopilaris. Ook thalidomide is geprobeerd zonder succes. Er zijn case reports over enig effect van methotrexaat, tetracyclinen, tacrolimus (te vet) en pimecrolimus. Biologicals zijn nog niet in beeld.

R/ Dermovate scalplotion (clobetasol propionaat) 1-2 dd gedurende 1 maand, daarna 1 dd om de dag gedurende 3 maanden.
R/ tacrolimus 1 mg/ml lotion. Wordt niet vergoed (niet geregistreerd in Nederland). De apotheek van de patiënt kan dit bestellen bij Infinity Pharma Oldenzaal. Een recept is nodig.
R/ intralesionale corticosteroïden (triamcinolon acetonide 10 mg/ml; 1-3 ml) 1 x per maand.
R/ Plaquenil (hydroxychloroquin) 2 dd 200 mg gedurende 6 maanden.
R/ methotrexaat 15 mg per week gedurende 6 maanden.
R/ Cellcept (mycophenolate mofetil) 2 g per dag gedurende 2-8 maanden.
R/ ciclosporine 3-5 mg/kg gedurende 3-5 maanden.
R/ Actos (pioglitazon) 1 dd 15 mg. Effect beschreven in case series, geen RCT's.
R/ tetracyclinen (doxycycline, minocycline).
R/ thalidomide.
R/ systemische corticosteroïden 1 mg/kg 15 dagen, daarna afbouwen. Alleen in ernstige en snel progressieve gevallen.

Frontal fibrosing alopecia (frontale fibroserende alopecia, FFA, lichen planopilaris type FFA) is een cicatriciële alopecia met een progressief karakter, die voor het eerst is beschreven door Kossard in 1994. Patiënten zijn doorgaans oudere, postmenopauzale vrouwen die zich presenteren met een symmetrische recessie van de frontale en temporale haargrens. Geheel of gedeeltelijke uitval van de wenkbrauwen is klassiek en is soms het eerste symptoom. Er kunnen ook papeltjes in het gelaat aanwezig zijn. Dit is voor het eerst beschreven door Abbas in 2007, onder de naam facial papules in frontal fibrosing alopecia. Jeuk en pijn rond de aangedane haren kan voorkomen. Het gebied van de alopecia is meestal bleek en contrasteert met de gevlekte, vaak door zon beschadigde huid van het voorhoofd. Er ontstaat een kale band die met een snelheid van gemiddeld 0.9 mm per maand voortschrijdt totdat er alleen bovenop het hoofd een pluk haar overblijft (clown alopecia). In de haargrens zijn frequent perifolliculaire erythematosquameuze papeltjes aanwezig. Zelden tot nooit worden huid-, slijmvlies- of nagelafwijkingen gevonden in tegenstelling tot bij patiënten met lichen planopilaris. FFA wordt beschouwd als een variant van lichen planopilaris, vooral vanwege het histologisch beeld dat niet te onderscheiden is van lichen planopilaris. Bij een deel van de patiënten is het gecombineerd met alopecia androgenetica (female pattern hair loss). De etiologie is onbekend, er speelt zeker een hormonale factor omdat het vrijwel alleen bij postmenopauzale vrouwen voorkomt, maar er is ook een inflammatoire component met lymfohistiocytaire infiltraten rond de haarfollikels.



Trichoscopie:
Afwezigheid van folliculaire openingen, homogene ivoorkleurige achtergrond, minimale perifolliculaire schilfering en erytheem, lonely hairs nabij de haargrens, perifolliculaire bruin tot bruin-livide gebieden (bij donkere huidtypen), in de wenkbrauwen multipele regulair gedistribueerde rode, grijze, of grijs-bruine dots.



Histologie:
Histologisch is er perifolliculaire fibrose met lymfohistiocytaire infiltraten in een lichenoïd reactiepatroon met vacuolaire degeneratie van de basale laag van het follikelepitheel, vooral infundibulum en isthmus, en aanwezigheid van apoptotische keratinocyten in de follikelwand. Uiteindelijk worden de haarfollikels vervangen door verticale fibrotische strengen ('streaks'), zoals ook wordt gezien bij andere vormen van cicatriciële alopecie. Een biopt van een uitgedoofd gebied toont destructie van de haarfollikels met perifolliculaire fibrose, zonder ontstekingsinfiltraat.

DD:
Alopecia areata, alopecia androgenetica, tractie-alopecie, cicatriciële alopecia nno, familiair voorkomende hogere haargrens.

Therapie:
Het is erg moeilijk om een advies te geven over de juiste behandeling van frontal fibrosing alopecia. Er zijn geen prospectieve randomized controlled trials uitgevoerd, en de kans dat die studies er komen is klein, omdat het beeld toch vrij zeldzaam is (alhoewel de incidentie wel toeneemt). De therapeutische opties zijn dus gebaseerd op case series en op wat experts schrijven in reviews. Het is ook niet zeker of de opties die bij lichen planopilaris worden genoemd ook werken bij frontal fibrosing alopecia, en omgekeerd. Men is het er over eens dat de schade die eenmaal is aangericht aan haarzakjes bij frontal fibrosing alopecia irreversibel is. Het belangrijkste doel van de therapie is dan ook stabiliseren van de alopecia. Als het beeld stabiel is, of redelijk stabiel dan kan een haartransplantatie worden overwogen.

R/ lokale corticosteroïden, bijvoorbeeld Topicorte lotion 3 x per week.
R/ Protopic (tacrolimus) 0.1% zalf.
R/ tacrolimus 1 mg/ml lotion. Wordt niet vergoed (niet geregistreerd in Nederland). De apotheek van de patiënt kan dit bestellen bij Infinity Pharma Oldenzaal. Een recept is nodig.
R/ Topicorte lotion 3 x per week in combinatie met Protopic of Elidel op de overige dagen.
R/ systemische corticosteroïden 0.5-1 mg/kg 15 dagen, daarna afbouwen. Alleen in ernstige en snel progressieve gevallen.
R/ Plaquenil (hydroxychloroquin) 1 dd 200-400 mg gedurende minimaal 6 maanden.
R/ Plaquenil (hydroxychloroquin) 1 dd 200 in combinatie met Topicorte 3 x per week en Protopic op de overige dagen.
R/ finasteride 1 dd 2.5 mg of dutasteride 1 dd 0.5 mg gedurende 12 maanden (bij postmenopauzale vrouwen). In Nederland is men huiverig om deze middelen voor te schrijven bij vrouwen, maar in andere Europese landen en in de VS wordt het wel toegepast, in volgorde zelfs nog voor plaquenil (Dina et al. JAAD 2021; Pindado-Ortega C. et al JAAD 2021).
R/ intralesionale corticosteroïden (onpraktisch).
R/ isotretinoïne 1 dd 20 mg of acitretine 1 dd 20 mg.
R/ isotretinoïne 1 dd 20 mg + lokaal Protopic (tacrolimus) 0.1%.
R/ finasteride 1 dd 2.5 mg + lokaal Protopic (tacrolimus) 0.1%.
R/ methotrexaat 15-25 mg.

R/ anti-inflammatoire tetracyclinen (tetracycline 2 dd 500 mg, doxycycline 1 dd 100-200 mg, minocycline 1 dd 100 mg) worden genoemd als optie, maar het effect valt tegen.
R/ ciclosporine 3-4 mg/kg, kortdurend, bijvoorbeeld: een korte kuur van 2 maanden gevolgd door hydroxychloroquin 1 dd 200 mg voor onbepaalde tijd.
R/ mycophenolate mofetil.
R/ pioglitazon 1 dd 15 mg.

Hulp bij het maken van een keuze:
Het effect van lokale corticosteroïden en tacrolimus is gering. Ze kunnen wel worden gebruikt in combinatie met systemische medicatie, bijvoorbeeld Plaquenil 1 dd 200 mg + 3 x per week Topicorte en Protopic of Elidel op de overige dagen. Intralesionale corticosteroïden hebben een beter effect maar de uitvoering ervan is onpraktisch en er is risico op atrofie. Systemische immunosuppressiva worden zelden gebruikt vanwege de bijwerkingen, en omdat het langdurig voorgeschreven moet worden. Prednison is daarvoor niet geschikt, het kan wel kortdurend worden gebruikt. Ciclosporine, mycophenolate mofetil, en methotrexaat kunnen wel voor langere tijd worden gebruikt zonder grote problemen, maar het is zware therapie in verhouding tot wat het oplevert (hooguit stabilisatie). Plaquenil kan jarenlang worden gebruikt, vooral in een lage dosis (1 dd 200 mg).
In een recente review in de JAAD (Dina et al.) werden de beste resultaten beschreven van hydroxychloroquin (stabilisatie bij 72%) en bij finasteride / dutasteride (70%). Tevens werd een stappenplan geadviseerd: probeer eerst lokale corticosteroiden of Protopic; bij snelle progressie een korte kuur prednison; daarna plaquenil 400 mg (maar bij postmenopauzale vrouwen daarvoor eerst nog finasteride 1 dd 2.5 mg of dutasteride 1 dd 0.5 mg proberen). Daarna isotretinoïne 1 dd 20 mg of acitretine 1 dd 20 mg. Daarna methotrexaat 15-25 mg.

Haartransplantatie:
Vanwege de kans op progressie wordt geadviseerd om daarvoor de meest recente techniek te gebruiken waarbij uit het centrum van een haarfollikel een zeer smalle haargraft wordt afgenomen, zodanig dat een groot deel van de haarfollikels dit overleeft en opnieuw als donorsite kan worden gebruikt (methode van het Hair Science Institute). Dit soort transplantaties zijn zeer arbeidsintensief en daarom kostbaar (ca 4000-8000 euro per keer), maar de impact van deze vorm van kaalheid bij vrouwen is erg groot, en sommige vrouwen kunnen het zich veroorloven en hebben het er voor over.   

Het Lassueur Graham-Little Piccardi syndroom (lichen planopilaris type Graham-Little) wordt gekarakteriseerd door het trias van multifocale cicatriciële alopecie van de hoofdhuid, niet-verlittekende alopecie van de axillae of mons pubis en keratotische folliculaire papels (folliculaire lichen planus) op de romp of extremiteiten. Het is voor het eerst beschreven door Piccardi in 1913, later door Graham-Little en Lassueur in 1915. De symptomen kunnen gelijktijdig ontstaan, maar het komt ook voor dat er eerst cicatriciële alopecia van de hoofdhuid is en later de folliculaire papeltjes met hoornpluggen op de romp.



Therapie:
R/ Dermovate scalplotion (clobetasol propionaat) 1- 2 dd gedurende 1 maand, daarna 1 dd om de dag gedurende 3 maanden.
R/ intralesionale corticosteroïden (triamcinolon acetonide 10 mg/ml; 1- 3 ml) 1 x per maand.
R/ systemische corticosteroïden 1 mg/kg 15 dagen, daarna afbouwen. Alleen in ernstige en snel progressieve gevallen.
R/ ciclosporine 3-5 mg/kg gedurende 3-5 maanden.
R/ in uitgebluste stadia haartransplantatie (eerst proefbehandeling).

Lichen planopilaris kan ook voorkomen op de romp. Dat kan in combinatie met afwijkingen op het behaarde hoofd, zoals bij het Lassueur Graham-Little Piccardi syndrome, maar het kan ook geïsoleerd voorkomen. Meestal zijn er dan veldjes van folliculaire hyperkeratose, op de buik, rug of extremiteiten, met folliculaire pluggen.



DD:
Lichen spinulosus, keratosis pilaris, lichenoide frictie dermatitis, comedonal mycosis fungoides, perforating folliculitis, pityriasis rubra pilaris (PRP).





Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, Amsterdam UMC.