LYMPHOMA CUTIS / PRIMAIR CUTANE LYMFOMEN home ICD10: C85.9

Een cutaan lymfoom (lymphoma cutis) is een manifestatie van lymfeklierkanker in de huid. Lymfomen worden onderverdeeld in Hodgkin lymfomen (HL), gekenmerkt door de aanwezigheid van Reed-Sternberg cellen (grote abnormale B-lymfocyten), en non-Hodgkin lymfomen (NHL) waarbij geen Reed-Sternberg cellen worden aangetroffen. Cutane lymfomen zijn meestal non-Hodgkin lymfomen. De incidentie van cutane lymfomen wordt geschat op 1 per 100.000 individuen per jaar. Ze worden onderverdeeld in cutane T-cel lymfomen (CTCL, circa 75-80%) en cutane B-cel lymfomen (CBCL, circa 20-25%). Daarnaast zijn er de op lymfoom lijkende pseudolymfomen, meestal pseudo-B-cel lymfoom (zie onder lymphadenosis cutis benigna).

Cutaan T-cel lymfoom Cutaan T-cel lymfoom Cutaan B-cel lymfoom
T-cel lymfoom T-cel lymfoom B-cel lymfoom

Hematologische maligniteiten kunnen zich behalve in bloed, beenmerg, en andere organen ook secundair manifesteren in de huid (leukemia cutis, multipel myeloom, metastasen). Maar met cutaan lymfoom wordt bedoeld een lymfoom dat zich primair in de huid manifesteert. Op het moment van diagnose zijn er (nog) geen aanwijzingen voor extracutane lokalisaties. En vaak blijven ze ook beperkt tot de huid. Dat komt omdat lymfocyten epidermotroop zijn: lymfocyten circuleren maar het grootste gedeelte bevindt zich steeds in de huid, als onderdeel van het Skin Immune System. Cutane lymfomen hebben een andere klinische presentatie en prognose (gunstiger) dan systemische lymfomen met secundaire huidlokalisaties. Daarom worden ze ook als aparte entiteiten beschouwd in het WHO-EORTC classificatiesysteem voor maligne lymfomen.

Indeling haematologische maligniteiten:
- leukemie
- lymfomen
- Hodgkin lymfoom
- non-Hodgkin lymfomen
- rijpe B-cel lymfomen
- rijpe T-cel en NK-cel lymfomen
- voorloper B-cel en T-cel lymfomen
- multipel myeloom
- myelodysplastisch syndroom
- overige myeloproliferatieve aandoeningen

De indeling van non-Hodgkin lymfomen is ingewikkeld, omdat er veel verschillende varianten bestaan. Meestal wordt de WHO classificatie (2008) aangehouden. Zie de onderstaande tabellen. De eerste tabel is de WHO classificatie van alle non-Hodgkin lymfomen, de tweede tabel is de WHO-EORTC tabel van de cutane lymfomen. In Nederland bestaat een grote expertise in cutane lymfomen, het is een aandachtsgebied van LUMC en VUmc, en de indeling, percentages, en prognoses zijn vooral gebaseerd op expertise en de data van de Nederlandse lymfomen werkgroep, en dus van toepassing op de Nederlandse populatie. Patiënten kunnen worden aangemeld bij de interuniversitaire Werkgroep Cutane Lymfomen van dermatologen en patholoog-anatomen, die de diagnostiek en behandeling begeleidt. Hiervoor dienen te worden opgestuurd HE-coupes of ongekleurde coupes van een representatief huidbiopt, klinische foto's, en de klinische gegevens (relevante voorgeschiedenis, status localis, histologisch onderzoek, stagering, diagnose, therapie), bij voorkeur in de vorm van een ingevuld aanmeldingsformulier. Huidbiopten dienen niet te klein te zijn (minimaal 4 mm), en er dient altijd vers materiaal te worden ingestuurd voor het immunohistologisch onderzoek.

WHO classificatie non-Hodgkin lymfomen:
Rijpe (perifere) B-cel neoplasma's
- chronic lymphocytic leukemia / small lymphocytic lymphoma
- B-cell prolymphocytic leukemia
- splenic marginal zone lymphoma
- hairy cell leukemia
- lymphoplasmacytic lymphoma / Waldenstrom macroglobulinemia
- heavy chain disease
- plasma cell myeloma
- solitary plasmacytoma of bone
- extraosseous plasmacytoma
- extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) type
- nodal marginal zone lymphoma
- follicular lymphoma
- primary cutaneous follicular lymphoma
- mantle cell lymphoma
- diffuse large B-cell lymphoma, NOS
  (T-cell / histiocyte-rich type; primary CNS type; primary leg skin type & EBV+ elderly type)
- diffuse large B-cell lymphoma with chronic inflammation
- lymphomatoid granulomatosis
- primary mediastinal large B-cell lymphoma
- intravascular large B-cell lymphoma
- ALK+ large B-cell lymphoma
- plasmablastic lymphoma
- large B-cell lymphoma associated with HHV8+ Castleman disease
- primary effusion lymphoma
- Burkitt lymphoma
- B cell lymphoma, unclassifiable, Burkitt-like
- B cell lymphoma, unclassifiable, Hodgkin lymphoma-like

Rijpe (perifere) T-cel & NK-cel neoplasma's
- T-cell prolymphocytic leukemia
- T-cell large granular lymphocytic leukemia
- chronic lymphoproliferative disorder of NK-cells.
- aggressive NK-cell leukemia
- systemic EBV+ T-cell lymphoproliferative disorder of childhood
- hydroa vacciniforme-like lymphoma
- adult T-cell lymphoma/leukemia
- extranodal T-cell/NK-cell lymphoma, nasal type
- enteropathy-associated T-cell lymphoma
- hepato-splenic T-cell lymphoma
- subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma
- mycosis fungoides
- Sézary syndrome
- primary cutaneous CD30+ T-cell lymphoproliferative disorder
- primary cutaneous gamma-delta T-cell lymphoma
- peripheral T-cell lymphoma, NOS
- angioimmunoblastic T-cell lymphoma
- anaplastic large cell lymphoma, ALK+ type
- anaplastic large cell lymphoma, ALK- type

Precursor (voorloper) lymfoïde neoplasma's
- B lymphoblastic leukemia / lymphoma NOS
- B lymphoblastic leukemia / lymphoma with recurrent genetic abnormalities
- B lymphoblastic leukemia / lymphoma with t(9;22); bcr-abl1
- B lymphoblastic leukemia / lymphoma with t(v;11q23); MLL rearranged
- B lymphoblastic leukemia / lymphoma with t(12:21); TEL-AML1 & ETV6-RUNX1
- B lymphoblastic leukemia / lymphoma with hyperploidy
- B lymphoblastic leukemia / lymphoma with hypodiploidy
- B lymphoblastic leukemia / lymphoma with t(5;14); IL3-IGH
- B lymphoblastic leukemia / lymphoma with t(1;19); E2A-PBX1 & TCF3-PBX1
- T lymphoblastic leukemia / lymphoma spacer


WHO-EORTC-classificatie cutane lymfomen:
Freq.
(%)
5-jr
survival
cutane T-cel lymfomen
mycosis fungoides (varianten) 45 89
Sézarysyndroom 2 24
primair cutane CD30-positieve lymfoproliferatieve aandoeningen
- lymfomatoïde papulose
- cutaan anaplastich grootcellig lymfoom

15
10

100
93
subcutaan ‘panniculitis-like’ T-cel lymfoom <1 82
extranodaal NK/T-cellymfoom <1 0
cutaan perifeer T-cel lymfoom, niet nader omschreven
- agressief CD8-positief epidermotroop CTCL
- cutaan gamma/delta T-cel lymfoom
- CD4-positief klein-/middelgrootcellig pleomorf CTCL
5
1
<1
2
18
0
0
80
spacer cutane B-cel lymfomen
primair cutaan marginale zone B-cel lymfoom 6 98
primair cutaan follikelcentrumlymfoom 13 95
primair cutaan grootcellig B-cellymfoom, beentype 4 50
Uit: Willemse R. Diagnostiek en behandeling van cutane lymfomen. Ned Tijdschr Hematol 2008;5:3-11.


Cutane T-cel lymfomen (CTCL)
1) klassieke CTCL, waaronder mycosis fungoides (MF), varianten van MF en het Sezary syndroom (SS)
2) primair cutane CD30-positieve lymfoproliferatieve aandoeningen
3) zeldzame en meestal agressieve overige CTCL

Mycosis fungoides
Mycosis fungoides is de oude naam voor het meest voorkomende cutaan T-cel lymfoom, dat 3 klinische stadia kan doorlopen: eczemateus (erythemato-squameuze, soms wat atrofische plekken, frequent in zwembroekgebied), meer geïnfiltreerde rode tot roodbruine, soms guirlande of hoefijzervormige plaques en tenslotte tumoren, die kunnen ulcereren. Histologisch ziet men atypische CD4-positieve T-cellen met hyperchromatische en sterk geïndenteerde (cerebriforme) kernen in de epidermis (epidermotropie). Er kan transformatie naar een grootcellig T-cel lymfoom en/of uitbreiding naar extracutane lokalisaties (perifere lymfklieren, viscerale organen) optreden. De kans daarop varieert van circa 2% bij stadium Ia (beperkte patches en plaques) tot circa 40% bij stadium 3 (tumoren). Belangrijkste doodsoorzaak is infecties bij chemotherapie. Een cutaan T-cel lymfoom kan beginnen als vage eczeemachtige plekken waarop klinisch en histologisch geen diagnose is te stellen. Het kan jaren duren (10 jaar of langer) voordat het kwartje valt en blijkt dat een dermatitis vanaf het begin een T-cel lymfoom was. Er bestaat ook een zeldzame folliculaire variant van MF.

Cutaan T-cel lymfoom Cutaan T-cel lymfoom Cutaan T-cel lymfoom
CTCL eczemateus CTCL eczemateus CTCL eczemateus

Cutaan T-cel lymfoom Cutaan T-cel lymfoom Cutaan B-cel lymfoom
CTCL plaques CTCL plaques CTCL plaques

Cutaan T-cel lymfoom Cutaan T-cel lymfoom Cutaan T-cel lymfoom
CTCL tumoren CTCL tumoren CTCL tumoren


Stadiering van cutane T cel lymfomen:
Stadium TNM Survival
Ia T1 N0 M0 97%
Ib T2 N0 M0 83%
IIa T1/T2 N0/N1 M0 42%
IIb T3 N1 M0 20%
III T4 N0/N1 M0
IVa T1-4 N2/N3 M0
IVb T1-4 N0-3 M1


Stagering volgens TNM systeem:
T (huid):
0 klinisch en/of histologisch suggestieve lesies.
1 eczematoïde lesies: plaques, papels of erythemateuze lesies op minder dan 10% van het lichaamsoppervlak.
2 idem op meer dan 10% van het lichaamsoppervlak.
3 één of meer huidtumoren.
4 erythrodermie.

N (lymfklieren):
0 klinisch normale lymfklieren, histologisch geen aanwijzingen voor MF in de lymfklieren.
1 klinische vergrote lymfklieren waarin echter geen aanwijzing voor MF (dermatopatische lymphadenopathie.
2 klinisch normale lymfklieren waarin histologisch wel aanwijzing voor MF.
3 klinisch abnormale lymfklieren waarin histologisch aanwijzingen voor MF.

M (viscerale organen):
0 geen infiltratie (histologie).
1 histologisch bevestigde infiltratie viscerale organen.

B (perifere bloed):
0 geen of minder dan 5% circulerende atypische cellen.
1 meer dan 5% atypische cellen. Registreer het totale aantal van deze atypische cellen per 100 lymfo's.


Stagerings schema cutane T cel lymfomen:
A B C D
plaques
< 10%
plaques
> 10%
tumoren erythro
dermie
I. beperkt tot de huid T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0
II. huid + dermato-patische lymfklieren T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 N1 M0
III. huid + lymfklieren T1 N3 M0 T2 N3 M0 T3 N3 M0 T4 N3 M0
IV. huid + viscerale organen T1 N3 M1 T2 N3 M1 T3 N3 M1 T4 N3 M1


Diagnostiek:
- Fotografisch vastleggen van de afwijkingen.
- Biopt. Liefst twee 4 mm biopten uit een geïndureerd gebied (nates vaak geschikt). Voor HE, immunohistochemische kleuringen, fenotypering van het infiltraat, en klonaliteitsonderzoek (T-cel receptor DNA-rearrangement).
- Lichamelijk onderzoek (lymfadenopathie, hepatosplenomegalie, oedeem, etc.).
- Klieren: indien vergrote lymfklier aanwezig dan excisie (geen punctie) voor histologisch onderzoek. De klier vers naar PA sturen, niet in formaline zodat de patholoog de klier kan opsnijden en verdelen in wat nodig is (formaline, vriescoupes, DNA-rearrangement).
- Afbeeldend onderzoek: X-thorax (vraagstelling: noduli of infiltraten in longparenchym, pleura-exsudaat, mediastinale of hilaire klieren?), CT-scan abdomen (facultatief bij vroege MF), Galliumscan.
- Bloed onderzoek: Leukocyten, differentiatie (eosinofielen), trombocyten, BSE, Hb. T4/T8 ratio (immunofenotypering, CD3, CD4, CD8, CD20, kappa, lambda). Immunoglobulinen kwantitatief bij CBCL. Na, K, Ca, ALAT, ASAT, LDH, alk fosfatase, G-GT), kreat, totaal eiwit, eiwitspectrum. Sézary cellen in het perifere bloed (5 ml EDTA insturen naar speciële hematologie), na lysis v.d. erytrocyten worden met monoclonalen gelabelde lymfocyten inclusief Sézarycellen geteld in de FACS.
- Beenmerg (crista biopsie): alleen bij morfologische afwijkingen in het perifere bloed.

Therapie:
Bij CTCL beperkt tot de huid (Stadium 1) uitwendige therapieën zoals:
R/ Lokale corticosteroïden.
R/ Lichttherapie (UVB, PUVA).
R/ Stikstofmosterd (mechloorethamine, mitoxine, Mustine HCl, chloormethine) aanbrengen op de huid. De patiënt moet een bewustzijnsverklaring ondertekenen. Bereiding: 10 mg stikstofmosterd oplossen in 40 ml kraanwater. Hiermee de gehele huid m.b.v. een gaasje en handschoenen, of een kwast behandelen (niet bij de ogen). De oplossing moet steeds vers gemaakt worden. Frequentie: beginnen met dagelijkse applicatie, bij goed resultaat kan dit minder worden (b.v. 1 - 3x per week). Bij toxische reactie met lage concentratie doorgaan. Bij vermeende overgevoeligheid open plakproeven verrichten (verdunning 1:50, 1:500, 1:5000). De stikstofmosterd kan ook als zalf gegeven worden:
R/ 10 mg Mustine HCl, 1 ml abs alcohol, 90 gr eucerine anhydricum.
Het personeel dat stikstofmosterd bereid of aanbrengt moet zichzelf zeer goed beschermen.

Systemische therapie:
R/ Neotigason (acitretine)
R/ Targretin (bexaroteen) tab à 75 mg, 300 mg/m2 lichaamsoppervlak 1 dd.
R/ Methotrexaat 10-22.5 mg per week.
R/ Adcetris (brentuximab vedotin) 1.8 mg/kg eenmaal per 3 weken i.v. in 30 min, max 16 cycli. Geregistreerd voor CD30-positief cutaan T-cel lymfoom.
R/ Ontak (denileukin diftitox), Zolinza (vorinostat) (allebei niet in Nederland geregistreerd).
R/ Totale huidbestraling met elektronen (TSEB 4-9 MeV electron beams) of oppervlakkige radiotherapie (50-145 kvp).
Geïsoleerde tumoren reageren goed op lokale radiotherapie. PUVA-therapie kan worden gecombineerd met interferon-alfa (3 x 106 IU, 3 x per week) of orale retinoïden. Systemische chemotherapie is bij CTCL beperkt tot de huid niet zinvol.
Bij extracutane lokalisaties en/of uitgebreide tumoren wordt chemotherapie gegegeven (CHOP kuren (cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine, prednison) en andere kuren). Ook allogene stamceltransplantatie, gemcitabine en monoclonalen worden toegepast.


Sézary syndroom (SS)
Het Sézary syndroom is een variant van CTCL gekenmerkt door erytrodermie, gegeneraliseerde lymfadenopathie en de aanwezigheid van atypische T-cellen (Sézarycellen, abnormaal grote lymfocyten met cerebriforme, gelobde kernen) in de huid, de lymfklieren en het perifere bloed. Het kan worden beschouwd als een leukemische variant van MF. Patienten hebben een van top tot teen rode, jeukende en schilferende huid en kunnen ook palmoplantaire hyperkeratose hebben. De DD met andere oorzaken van erytrodermie is lastig. De diagnose wordt gesteld als er een monoklonale T-celpopulatie wordt gevonden in het perifere bloed en in de huid, in combinatie met een sterk verhoogde CD4/CD8-ratio (>10) of de aanwezigheid van grote aantallen Sézarycellen (>1.000/μl). Sézary syndroom heeft een ongunstige prognose (5-jaarsoverleving circa 20%).

Cutaan T-cel lymfoom Cutaan T-cel lymfoom Cutaan T-cel lymfoom
Sézary syndroom Sézary syndroom Sézary cel

Therapie:
Sezary syndroom is zeldzaam en er is weinig onderzoek gedaan naar de beste behandeling. Extracorporele fotoferese, eventueel in combinatie met interferon alfa wordt genoemd, maar deze behandeling is niet goed gedocumenteerd in vergelijkend onderzoek.
R/ chloorambucil (2-6 mg/dag) + prednison (10-30 mg/dag).
R/ alemtuzumab.


Primair cutane CD30-positieve lymfoproliferatieve T-celaandoeningen
Er zijn twee varianten van primair cutane CD30-positieve lymfoproliferatieve T-celaandoeningen: lymfomatoïde papulose (LyP) en primair cutaan anaplastisch grootcellig lymfoom (C-AGL). Histologisch is er geen onderscheid te maken tussen beide varianten, klinisch wel. Histologisch zijn er velden van grote CD30-positieve anaplastische of pleomorfe cellen met een aberrant T-celfenotype en een wisselend uitgebreid ontstekingsinfiltraat. Anders dan bij systemisch anaplastisch grootcellig lymfoom is er bij LyP en C-AGL geen t(2;5)- translocatie, en ALK (anaplastic lymphoma kinase) is negatief. De patholoog kan geen uitspraak doen of het LyP is of C-AGL en noemt het een CD30-positieve lymfoproliferatieve aandoening. Het is aan de klinicus om lymfomatoïde papulose te herkennen en te voorkomen dat deze patiënten onnodig worden behandeld met agressieve chemotherapie.

Lymfomatoïde papulose heeft een goedaardig beloop. Er ontstaan steeds weer nieuwe spontaan in 4-8 weken genezende papels of  papulonecrotische / papulonodulaire laesies. Het is waarschijnlijk een laag-gradig cutaan T-Cell lymfoom (CTCL) met een zeer goede prognose. Lymfomatoïde papulose toont zelden progressie naar een systemisch lymfoom en heeft een 10-jaarsoverleving van bijna 100%. Het kan op elke leeftijd ontstaan, ook bij kinderen, echter gemiddeld begint het tussen 35-45 jaar. Zie verder onder lymfomatoïde papulose.

Lymfomatoïde papulose Lymfomatoïde papulose Lymfomatoïde papulose
lymfomatoïde papulose lymfomatoïde papulose lymfomatoïde papulose


Primair cutaan anaplastisch grootcellig lymfoom begint meestal als een solitaire, vaak ulcererende tumor, die bij 20% van de patiënten de neiging heeft spontaan te verdwijnen. Circa 20% heeft multipele laesies, 15% heeft uitbreiding naar perifere lymfklieren. De 10-jaarsoverleving ligt rond 90%.

Primair cutaan anaplastisch grootcellig T-cel lymfoom Primair cutaan anaplastisch grootcellig T-cel lymfoom Primair cutaan anaplastisch grootcellig T-cel lymfoom
CD30+ C-AGL CD30+ C-AGL CD30+ C-AGL

Therapie:
Lymfomatoïde papulose gaat vanzelf weer over. Bij weinig laesies expectatief beleid. Bij zeer veel laesies kan behandeling met methotrexaat (5-25 mg per week) worden gegeven. Dit is bij circa 80% effectief.
C-AGL in de vorm van een solitaire laesie kan worden behandeld met radiotherapie of excisie. Bij multipele laesies ook methotrexaat. Chemotherapie is meestal niet nodig.


Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma
Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma (SPTL) is een zeldzame variant van primair cutaan T-cel lymfoom waarbij het infiltraat zich beperkt tot het subcutane vet. Klinisch beeld: diep gelegen vast aanvoelende nodi en plaques met een diameter van 2 tot 20 cm, vooral op de romp, extremiteiten en gelaat. Het beeld lijkt op een panniculitis. Het is langzaam progressief. Het kan geassocieerd zijn met een hemofagocytair syndroom. De diagnose is moeilijk te stellen. Er zijn twee varianten van subcutaneous panniculitis-likeT-cell lymphoma, met verschillende histologie, immunofenotype en prognose. De ene vorm heeft een alpha/beta, CD8 positief fenotype, beperkt zich tot de subcutis, en is langzaam progressief. Er is een andere vorm met een gamma/delta fenotype, CD8 negatief, vaak CD56+, en deze beperkt zich niet tot de subcutis en heeft een slechte prognose. In de ORTC classificatie is afgesproken dat met subcutaneous panniculitic cutaneous T-cell lymphoma alleen de alpha/beta, CD8 positieve vorm wordt bedoeld. De gamma/delta vorm wordt geclassificeerd als cutaan gamma/delta T-cellymfoom (perifeer T-cellymfoom nno). Zie verder onder subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma.

Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma
SPTL SPTL SPTL


Primair cutaan perifereer T-cellymfoom, niet nader omschreven
Deze term wordt gebruikt voor de overige primair cutane lymfomen, waaronder:
- agressief CD8-positief epidermotroop CTCL
- cutaan gamma/delta T-cel lymfoom
- CD4-positief klein-/middelgrootcellig pleomorf CTCL

Deze lymfomen presenteren zich als solitaire, gelokaliseerde of gegegeneraliseerde plaques of tumoren, die vaak ulceratie vertonen. Ze hebben een slechte prognose. Het heeft weinig zin om onderscheid te maken tussen primair cutaan en systemisch, en de behandeling bestaat uit systemische chemotherapie (vaak met matig resultaat). De enige uitzondering is een solitair CD4-positief klein- tot middelgrootcellig pleomorf CTCL, dit kan worden bestraald en heeft dan een 5-jaarsoverleving van circa 80%.


Agressief CD8-positief epidermotroop cutaan T-cel lymfoom
Het zeldzame agressief CD8-positief epidermotroop cutaan T-cel lymfoom (< 1% van alle cutane lymfomen) wordt in de WHO-EORTC classificatie ingedeeld in de groep primair cutaan perifereer T-cellymfoom, niet nader omschreven. CD8+ agressief CTCL kan zich in het begin presenteren als een solitaire ulceratie, of enkele ulceraties, soms met een opgeworpen rand en nog zonder tumorvorming. Dit lymfoom verspreidt zich snel naar de rest van de huid en naar lymfklieren en organen en is moeilijk te behandelen. Ook met snelle herkenning en start van systemische chemotherapie is de prognose slecht. Vanwege de zeldzaamheid is het nog niet goed uitgezocht wat de beste behandeling is. CD8+ agressief CTCL is voor het eerst beschreven door Berti et al in 1999, sindsdien zijn circa 60 gevallen beschreven in de literatuur. Het komt vooral op volwassen leeftijd voor, met een voorkeur voor mannen. Klinisch ziet men snel progressieve gedissemineerde papels, plaques, noduli en tumoren, vaak met ulceratie, necrose, of crustae. Het kan overal voorkomen, ook in de mondholte, maar er is een voorkeur voor de extremiteiten. De patiënten zijn vaak in een slechte conditie door de vele ulceraties. Zie verder onder agressief CD8-positief epidermotroop cutaan T-cel lymfoom.

agressief CD8-positief epidermotroop cutaan T-cel lymfoom agressief CD8-positief epidermotroop cutaan T-cel lymfoom agressief CD8-positief epidermotroop cutaan T-cel lymfoom
CD8+ CTCL CD8+ CTCL CD8+ CTCL

DD: andere vormen van primair cutaan perifereer T-cellymfoom, niet nader omschreven, CD8+ CTCL, CD30+ primair cutaan anaplastisch large-cell lymfoma, lymfomatoide papulosis, nasaal en extranasaal natural killer/T-cell lymfoma, subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma, cutaneous gamma/delta T-cell lymphoma, Pagetoïde reticulose (Ketron-Goodman type), PLEVA, pyoderma gangrenosum, ecthyma gangrenosum.

PA:
Epidermotroop T-cel infiltraat, CD8+/CD4- in de basale laag, in een lineair patroon. Tevens nodulaire of diffuse infiltraten van atypische lymfocyten in de dermis, diep reikend tot in subcutis, soms angio-invasief. Epidermale acanthose, atrofie, keratinocytnecrose, ulceratie, soms blaarvorming en destructie van adnexen. Ook andere CTCL waaronder Pagetoïde reticulose kunnen CD8+ zijn maar die zijn klinisch niet zo agressief. Andere markers die kunnen worden gevonden (niet altijd) zijn CD3, CD45RA, bF-1, T-cell intracellular antigen-1 en ki-67 (proliferatie marker). CD30 en CD45RO zijn meestal negatief. De monoclonaliteit kan worden aangetoond met TRC receptor gen rearrangement.

Diagnostiek:
Biopt (voldoende groot stuk met duidelijke vraagstelling), en snelle verwijzing naar de hematoloog voor verdere diagnostiek (bloedonderzoek, beenmergpunctie, afbeeldend inderzoek) en overname van de behandeling.

Therapie:
Chemotherapie met combinaties waarin doxorubicine is opgenomen zoals CHOP, hyper-CVAD of MACOP-B, gemcitabine, total skin electron beam therapie, Bexarotene, allogene of autologe stamceltransplantatie. Zie verder onder agressief CD8-positief epidermotroop cutaan T-cel lymfoom.


Cutane B-cel lymfomen
De cutane B-cel lymfomen worden onderverdeeld in 3 hoofdgroepen:
- primair cutaan marginale zone B-cel lymfoom (PCMZL)
- primair cutaan follikelcentrumlymfoom (PCFCL)
- primair cutaan grootcellig B-cel lymfoom van het beentype (PCLBCL-been)


Primair cutaan marginale zone B-cel lymfoom
Solitaire of gegeneraliseerde papels, plaques of nodi, meestal op de romp en extremiteiten. Histologie: nodulair of diffuus infiltraat van kleine B-cellen, waaronder marginale zone cellen, lymfoplasmacytoïde cellen en plasmacellen. Kan mogelijk geassocieerd zijn met Borrelia burgdorferi.

PCMZL PCMZL PCMZL
PCMZL PCMZL PCMZL

Therapie:
Radiotherapie of excisie bij solitaire laesies. Bij uitgebreide huidafwijkingen chloorambucil. Bij 50% treden cutane recidieven op, extracutane uitbreiding is zeldzaam. Goede prognose (5-jaars overleving > 95%).


Primair cutaan follikelcentrumlymfoom
Solitaire of gegroepeerde plaques en tumoren op romp of behaarde hoofd, bij 10% op de benen. Histologie: folliculaire of diffuse infiltraten van (middel)grote centrocyten en centroblasten, bcl-2 negatief, geen t(14;18) translocatie. De vorm met folliculaire infiltraten wordt ook wel cutaneous follicle center lymphoma of cutaneous follicular lymphoma genoemd, de vorm met diffuse infiltraten diffuus grootcellig B-cel lymfoom. De systemische variant van folliculair lymfoom is meestal wel bcl-2 positief en toont wel een t(14;18) translocatie.

PCFCL PCFCL PCFCL
PCFCL PCFCL PCFCL

Therapie:
Radiotherapie bij solitaire of beperkt aantal laesies. Bij multifocale lymfomen (15%) wordt meestal chemotherapie gegeven. Rituximab is mogelijk ook effectief. Bij circa 30% treden recidieven op, bij circa 10% extracutane uitbreiding. De prognose (tenzij op de benen) is goed, 5-jaarsoverleving 95%.


Primair cutaan grootcellig B-cellymfoom
Een primair cutaan grootcellig B-cel lymfoom is een B-cel lymfoom dat zich als eerste manifesteert in de huid en soms ook beperkt blijft tot de huid. Ongeveer 20-25% van de cutane lymfomen zijn B-cel lymfomen. Het grootcellig B-cel lymfoma komt vaker voor bij mannen. Zelden worden extracutane lokalisaties gezien. De morfologische typering van een grootcellig B-cel lymfoom heeft geen betekenis voor de prognose. De voorkeurslocalisaties zijn het behaarde hoofd, de rug, het coeur en de onderbenen. Zie verder onder primair cutaan grootcellig B-cel lymfoom.

Primair cutaan grootcellig B-cellymfoom Primair cutaan grootcellig B-cellymfoom
cutaan B-cel lymfoom cutaan B-cel lymfoom

Therapie:
Bij gelokaliseerde afwijkingen kan gekozen worden voor radiotherapie (30-40 Gy). Bij gegeneraliseerde huidafwijkingen en/of extracutane lokalisaties kiest men bij voorkeur voor CHOP kuren of andere chemotherapiekuren (aan de hematoloog).


Primair cutaan grootcellig B-cellymfoom van het beentype
Dit type cutaan lymfoom komt vooral voor bij oudere patiënten (>70 jaar). Klinisch ziet men één of meerdere paarsrode tumoren op één of beide (onder)benen. Bij circa 10% elders op het lichaam. Histologie: diffuus infiltraat van centroblasten en immunoblasten, bcl-2, Mum-1 en Fox-P1 positief.

PCLBCL-been PCLBCL-been PCLBCL-been
PCLBCL-been PCLBCL-been PCLBCL-been

Therapie:
Chemotherapie (R-CHOP). Bij kleine solitaire tumor eventueel radiotherapie. Vaak extracutane uitbreiding, slechte prognose (5-jaarsoverleving rond 50%).
 

Referenties
1. Willemse R. Diagnostiek en behandeling van cutane lymfomen. Ned Tijdschr Hematol 2008;5:3-11.
2. Nofal A, Abdel-Mawla MY, Assaf M, Salah E. Primary cutaneous aggressive epidermotropic CD8+ T-cell lymphoma: proposed
diagnostic criteria and therapeutic evaluation. J Am Acad Dermatol 2012;67(4):748-759.
3. Berti E, Tomasini D, Vermeer MH, Meijer CJ, Alessi E, Willemze R. Primary cutaneous CD8-positive epidermotropic cytotoxic T-cell lymphomas: a distinct clinicopathological entity with an aggressive clinical behavior. Am J Pathol 1999;155:483-492.
4. Bekkenk MW, Vermeer MH, Jansen PM, Van Marion AM, Canninga-van Dijk MR, Kluin PM, et al. Peripheral T-cell lymphomas unspecified presenting in the skin: analysis of prognostic factors in a group of 82 patients. Blood 2003;102:2213-2219.
5. CD8-positive mycosis fungoides and primary cutaneous aggressive epidermotropic CD8-positive cytotoxic T-cell lymphoma. J Cutan Pathol 2009;36:390-392.
6. Webber NK, Harwood C, Goldsmith P, Cerio R, Wells P, Kazmi M, et al. Aggressive epidermotropic cutaneous CD8+ (Berti’s) lymphoma. Clin Exp Dermatol 2010;35:e210-212.
7. Nofal A, Abdel-Mawla MY, Assaf M, Salah E. Primary cutaneous aggressive epidermotropic CD8+ T-cell lymphoma: proposed diagnostic criteria and therapeutic evaluation. J Am Acad Dermatol 2012;67(4):748-759.
8. Kimby E. Management of advanced-stage peripheral T-cell lymphomas. Curr Hematol Malig Rep 2007;2:242-248.
9. Bunn PA, Hoffman SJ, Norris D, Golitz LE, Aeling JL. Systemic therapy of cutaneous T-cell lymphomas (mycosis fungoides and the Sézary syndrome). Ann Intern Med 1994;121:592-602.
10. Marchi E, Alinari L, Tani M, Stefoni V, Pimpinelli N, Berti E, et al. Gemcitabine as frontline treatment for cutaneous T-cell lymphoma. Phase II study of 32 patients. Cancer 2005;104:2437-2441.
11. Bekkenk MW, Vermeer MH, Geerts ML, Noordijk EM, Heule F, Van Voorst Vader PC, et al. Treatment of multifocal primary cutaneous B-cell lymphoma: a clinical follow-up study of 29 patients. J Clin Oncol 1999;17:2471-2478.
12. Grange F, Bekkenk MW, Wechsler J, Meijer CJ, Cerroni L, Bernengo M, et al. Prognostic factors in primary cutaneous large B-cell lymphomas: a European multicenter study. J Clin Oncol 2001;19:3602-3610.


Auteur(s):
dr. Jan R. Mekkes. Dermatoloog, AMC, Amsterdam.

08-02-2016 (JRM) - www.huidziekten.nl W3C-html-4.01-valid



web counter